下肢动脉硬化性闭塞症的介入治疗体会

下肢动脉硬化性闭塞症的介入治疗体会

师天雄,缪健航,胡锡祥[1]

下肢动脉硬化闭塞症是血管外科常见病, 是导致下肢慢性缺血的主要原因, 其发病率随年龄增大而增加。患者多为年老患者，常合并心脑血管疾病、高血压、糖尿病等，常规药物治疗只能缓解症状，对于严重的狭窄、闭塞，药物疗效不佳，手术治疗出现并发症的几率较高，风险较大。经皮血管成形术（PTA）和支架置入术使得治疗下肢动脉狭窄闭塞性疾病变得微创、安全、有效。经过近年的发展，该技术得到了迅猛的发展，将成为临床治疗下肢动脉闭塞性疾病的主要手段。现将我科自2008 年1 月至2009 年8 月完成的22 例病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2008年1 月～2009年8 月收治22 例髂、股和腘动脉狭窄或闭塞性疾病患者，男性15 例，女性7 例，年龄47～81岁，平均65.3 岁。术前均行MRA 确诊，其中单侧髂动脉狭窄或闭塞4例，双侧2例，单纯股浅动脉狭窄或闭塞7例，单侧髂动脉合并股动脉狭窄或闭塞4 例，双髂+单股2 例，股腘动脉狭窄或闭塞3例。

临床表现按Fontaine 分级: Ⅰ期:无症状,0 例; Ⅱ

期:间歇性跛行,5 例; Ⅲ期:静息痛,9例; Ⅳ期:严重缺血(溃疡,坏死) ,8 例。全部病例术前踝肱指数(ankle brachial index , ABI) 0.35±0.1 3。合并高血压22 例,冠心病12例，心肌梗塞1例,糖尿病8 例,脑梗塞5 例，吸烟13。术前均经MRA 检查,进行确诊和病变部位的评估。病程1～24 个月，平均6个月。

1.2 治疗过程

1.2.1 入路的选择 术前根据MRA的影像资料评估血管情况，选择合适的入路。双侧髂动脉狭窄或闭塞一般选择病变轻，有搏动一侧或左侧挠动脉穿刺，单侧髂动脉病变或合并同侧股动脉病变，选择对侧股动脉逆行穿刺；双髂股病变选择股动脉病变轻侧穿刺或患侧股动脉显露行穿刺。

1.2.2 导丝与支架的选择：根据不同部位病变选择不同直径、长度和硬度的导丝、导管；采用自膨式支架，支架长度应大于闭塞动脉2cm 以上，使两端各超出病变1cm。

1.2.3 操作步骤 穿刺动脉置入鞘管后经鞘管或静脉给予0.5-1.0mg/kg肝素进行全身肝素化，入超滑导丝，同时跟进导管，轻柔操作，使导丝导管通过狭窄或闭塞部，交换超硬导丝，造影后，根据病变情况选择不同直径的球囊扩张狭窄或闭塞部，扩张持续时间约1-3 分钟，间歇1分钟后重复一次，髂动脉多数考虑放置支架，股动脉根据球囊扩张后遗留狭窄、有无夹层等有选择性地放置支架。

1.2.4 术后治疗 常规予抗血小板、抗凝、扩血管及对症治疗。术后查凝血功能及肾功。复查ABI。出院予长期抗血小板治疗，嘱患者进行下肢功能锻炼。每隔3个月复查下肢动脉彩超、ABI。如发现血管再狭窄则行MRA 检查后进一步治疗。随访时间为2～18 个月，平均10个月。

1.2.5 统计学方法 对介入治疗前后ABI 进行双尾法配对t 检验，P<0.01，认为差异具有统计学意义。

2 结果

成功完成本组18 例患者22 条患肢的PTA 和支架置入术。2例患者股动脉长段闭塞，行动脉内膜下成形术时穿破血管，形成小血肿，终止手术，观察患肢，无作其他处理，血肿无进行性增大。2例患者腔内治疗困难，终转手术治疗。其中1例双髂股动脉闭塞成功行一侧髂动脉支架成形术后，再行股股动脉搭桥，另1例行股腘搭桥术，术后效果理想。共置入髂动脉支架4 枚。股动脉8 例，其余患者因各种原因行球囊扩张未放置支架，扩张后造影血管通畅。本组18 例患者PTA 及支架置入术后造影血管通畅，远端充盈良好。术后患者下肢缺血症状明显改善或消失，皮温升高，动脉搏动明显增强。踝肱指数由治疗前的.35±0.1 3 增加至0.7±0.15，P < 0.01，具有统计学意义。随访2～18 个月，平均10 个月。3 例患者症状复发，2 例支架置入后再发狭窄和闭塞（原发病处1例，支架远处1例），再次球囊扩张后残余狭窄消失，症状改善。1例股动脉球囊扩张后，再次出现缺血症状，予药物治疗，有所改善。

3 讨论

下肢动脉闭塞性疾病是老年人常见疾病,而且下肢动脉疾病只是全身动脉硬化性病变的其中一部分，所以患者常合并心脑血管疾病、糖尿病、高血压等慢性疾病，为治疗带来较高的风险。介入治疗以其创伤小、可重复性高、恢复快、并发症少等优点逐渐受到重视, 并逐渐成为治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要手段。

3.1 做好术前评估，注重个体化综合治疗

根据老年病人的特点，本组病例术前均对全身情况及病变进行术前评估，根据病人的实际情况，制定个体化的综合治疗方案。本组病例术中、术后均无发生严重并发症及死亡。另外，任何阶段性的治疗都不能阻止动脉硬化的进展，因此，术前、术后的药物治疗是必须的，术后长期随访有助于了解病情的发展及早期发现下肢缺血的再发，以便再次早期的治疗，已达到减少痛苦，提高生活质量、保肢的治疗目的。本组有3例病人在随诊的过程中发现动脉搏动消失，跛行距离减少而发现术后动脉闭塞，2例再次介入治疗后好转，1例药物治疗。

3.2 做好腔内治疗及手术治疗的两手准备

根据TASC分级，A、B级适于腔内治疗，C、D级腔内治疗效果较差，但是，TASC推荐，当腔内治疗与血管旁路手术有相近的疗效时，仍以腔内治疗为优先选择^[1][2][3]。本组病例中，本组有4例患者经腔内治疗无效，1例转为行血管旁路手术，另1例患者进行介入治疗联合血管旁路手术，取得较好效果。故此，在下肢动脉动脉硬化闭塞性疾病中，腔内治疗和外科手术仍是血管重建的主要手段。腔内治疗联合血管旁路手术为解决一些复杂的髂股腘动脉广泛病变的疾病提供了一条新的思路。

3.3 以解决主要病变为主，缩短手术时间，减轻病人及医生负担

在我们的病例中，有多例患者存在着髂股动脉及小腿动脉的广泛病变，在处理的过程中，根据术前MRA、术中造影评估引起缺血的主要狭窄及闭塞部位。我们的主要处理原则是解决引起缺血的严重狭窄及闭塞，通过球囊扩张和（或）支架植入，改善动脉远端的灌注压，以达到治疗效果。不刻意追求影像学和解剖学的完美^[3][4][5]。通过上述的治疗，本组病人的症状均得到好转和缓解。过多的处理除了造成更多不必要的损伤以外，亦加重患者心肺负担，诱发心肺功能衰竭，特别对于一些基础条件较差的病人，尽可能以最短的时间、最简单的处理改善下肢的缺血。本组有3例因血管病变广泛，手术时间较长，病人由于不适和肢体疼痛等出现烦躁，这不仅增加了手术的风险，亦增加了术者的压力。所以，术前对患者全身情况、手术耐受力及血管做好评估，制定个体化的治疗方案，这样可以减少手术的风险，提高患者的治愈率。

总之，血管腔内介入治疗具有创伤小、可重复治疗、并发症少等优点，逐渐被临床医生和患者接受，成为下肢动脉闭塞性疾病的主要治疗手段。术前进行全面的手术耐受力及血管病变的评估,制订个体化治疗方案，这将获得更好的治疗效果，提高患者的治愈率。

参考文献

[1] Schillinger M,Sabeti S,Loewe C,et al.Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery.N Engl J Med,2006,354:1879-1888.

[2] 苑超.下肢缺血的腔内治疗现状。中国医学科学院学报，2007，29：21-24.

[3] 肖亮，徐克等.42 例介入治疗髂动脉和股动脉闭塞性病变的临床疗效观察。中华放射学杂志，2008，8：840-843.

[4] 李伟，张晓明等.弹簧支架再下肢动脉硬化性狭窄和闭塞治疗中的应用。中华普通外科学杂志，2006，12：856-858.

[5] Saxon RR,Coffman JM,et al.Long-term patency and clinical outcome of the Viabahn stent-graft for femoropopliteal artery obstructions.Journal of vascular and interventional radiology,2007,18(11):1341-1349.