浅述甲状腺肿的防治

（ 原载于现代中西医结合杂志2009年8月）

[关键词]甲状腺肿；瘿瘤；综述
甲状腺肿是甲状腺最常见的一种病症，可在多种甲状腺疾病中表现。患者常以颈部肿大或颈部触及结节而就医，甲状腺肿大的程度差别较大，明显肿大者视诊易见，不明显者须经体检方可确诊，患病率的高低，受体检方法和评价标准的影响。
1、西医对甲状肿的认识
1.1概念及分类 甲状腺肿是指甲状腺体积和形态增大。我国规定甲状腺重量超过30g，视诊和扪诊均可及甲状腺时，即为甲状腺肿。近年来人们采用超声检查法测定甲状腺肿大小，规定甲状腺大小为正常2倍及2倍以上时即为甲状腺肿[1]。根据甲状腺功能状况可分为非毒性和毒性甲状腺肿两类，前者的甲状腺功能正常，亦称为单纯性甲状腺肿，主要包括地方性、散发性和代偿性三种。当形成结节后，称为结节性甲状腺肿[2]。对于甲状腺肿大程度临床上常见的分类方法为0：看不见，摸得着，伸颈看不见；I：看不见，摸得着，伸颈可看见，不超过胸锁乳突肌内缘；II：看得见，摸得着，正位近处可见，不超过胸锁乳突肌外缘；III：正位远处可见，超过胸锁乳突肌外缘[3]。
1.2病因病机 引起甲状腺肿的病因有，地方性甲状腺肿：碘缺乏、碘过多、环境和饮食中有致甲状腺肿物质、放射线照射。散发性甲状腺肿：自身免疫性甲状腺病（Graves病和桥本病）、甲状腺炎（亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎和无痛性甲状腺炎）、甲状腺激素合成障碍、甲状腺激素抵抗综合征、药物致甲状腺肿、遗传性疾病、浸润性病变（淀粉样变、结节病）、继发性甲亢（TSH分泌瘤）[3]。代偿性甲状腺肿：甲状腺次全切除术后，先天性一叶甲状腺缺失等[2]。
其发病机制尚未完全明了，与环境和遗传等多种因素有关，体内有各种刺激因子，最重要的是垂体的促甲状腺激素（TSH），其他刺激因子包括Graves病的甲状腺刺激抗体以及各种细胞因子和生长因子。当甲状腺受到体内各种因素刺激，引起滤泡上皮细胞增生，形成新的滤泡，随着滤泡数目增加，甲状腺大小和体积增大，出现甲状腺肿。肿大的甲状腺中间质和胶质占的比例很少；其中，滤泡大小、结构、功能状态不均一，出现自主性功能区域，产生结节，最终形成结节性甲状腺肿。不管是弥漫性甲状腺肿还是结节性甲状腺肿，都是从正常的甲状腺组织发展来的。
1.3、病理：本病早期甲状腺多呈弥漫性肿大。镜下观察，滤泡上皮细胞增生，但细胞大小不等，大的滤泡腔内充满胶质；同时可见到结缔组织增生。后期可见到甲状腺有单个或多个结节。镜下为充满胶质的胶性甲状腺肿，滤泡上皮细胞呈扁平状，结节内常发生退行性变如出血、坏死、纤维组织增生、结痂、钙化、囊性变等[4]。
1.4、诊断 首先应通过病史及体格检查确立其是否为甲状腺肿大，还是甲状腺周围的肿块，如淋巴结肿大、炎性肿块、甲状腺舌管囊肿等。如不能肯定为甲状腺肿大，行甲状腺核素扫描可有助于确定肿块性质。一旦明确为甲状腺肿大，均应做如下检查：①甲状腺激素及TSH测定；②超声检查；③甲状腺131I摄取率及甲状腺扫描；④甲状腺抗体检测，包括甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）、TSH受体抗体（TSAb、TSI）等。根据这些检查结果，结合临床特点，不难对甲状腺肿大的病因作出判断。如确实诊断难定，可行甲状腺穿刺活检病理检查[5]。
1.5治疗 首先应针对病因治疗，如纠正碘缺乏或碘过多，停止食用致甲状腺肿食物及药物，有甲状腺功能改变（甲减或甲亢）时，依情做相应处理。
1.5.1定期随诊 甲状腺轻度肿大且无局部压迫症状者，可定期随访，行甲状腺超声和甲状腺功能检查。
1.5.2甲状腺激素抑制治疗 多选用左甲状腺素钠（L-T4），治疗从小剂量开始，起始剂量25—50ug/d，逐渐加量，每2—4周增加25ug，最后口服100—125ug/d，每调整一次剂量需2个月后测定TSH，因为TSH稳定平衡需要较长时间，治疗的目的是使血TSH保持在0.05—0.1uU/ml之间。L-T4抑制性治疗要防止剂量过大对心脏和骨骼的副效应，这对老年病人尤为重要。如果TSH已经被抑制，治疗6—12个月如果甲状腺肿没有缩小，则停止L-T4治疗[3]。
1.5.3甲状腺手术 弥漫性甲状腺肿一般不需手术，对于结节性甲状腺肿通过病史、体征、超声检查、实验室检查、核素扫描以及细针抽吸活检进行综合分析，以判断结节的良恶性，恶性结节手术治疗，良性结节随访观察[6]。当出现压迫症状或者药物治疗无改善时，可考虑手术治疗。术后应给予L-T4治疗，防止复发，即使是如此，10年内有10%—20%患者会出现复发。
1.5.4甲状腺131I治疗 131I能引起甲状腺炎和甲状腺肿胀，致使梗阻症状急性加剧，故只能对经过周密观察病人作此治疗[7]。
1.5.5甲状腺局部注射 酒精介入治疗具有良好的效果，主要用于甲状腺结节。激素及生长抑制因子多为小样本临床观察，缺乏大样本资料及相关的实验数据。
2、中医对甲状腺肿的认识
2.1概述：根据本病的主要临床表现，如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感，或伴有声音嘶哑等，归属于中医学“瘿瘤”证的范畴。中医中药治疗瘿瘤的历史源远流长。早在战国时期已有关于瘿的记载，如《吕氏春秋·尽数篇》“轻水所，多秃与瘿人”。说明当时已观察到瘿的发病与地理环境有关。《神农本草经》是秦汉以前数百年用药经验的朴素总结，其中也有海藻“主瘿瘤气”的记载。晋代葛洪的《肘后方》首先谈及海藻及昆布治疗瘿瘤。唐代孙思邈的《千金要方》中，分别论述过瘿瘤等病的针灸取穴治疗，书中记载了许多特效方药，如海藻、昆布、羊靥治疗瘿瘤。明代陈实功《外科正宗·瘿瘤论》里提出瘿瘤主要病理是气、痰、瘀雍结而成：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。明清时期在治法组方上创制了许多治瘿的方剂，如海藻玉壶汤、四海舒郁丸等至今仍在使用。[8.9]。
2.2分类：根据瘿瘤的病因及局部表现，古代医家有不同的分类。《千金要方·瘿瘤》提出石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿等五瘿的分类名称。《圣济总录·瘿瘤门》称：“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。”《三因方·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部症状不同，提出了另外一种分类法：“坚硬不可移者名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉结节，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者名气瘿。”现在为了便于辨证治疗，结合现代应用中药防治瘿瘤的研究成果，对瘿瘤应主要区分下列情况。①气瘿：气瘿是指颈部漫肿，肿块柔软无痛，可随喜怒而消长的瘿病，相当于单纯性甲状腺肿及部分地方性甲状腺肿或甲状腺功能亢进症。②肉瘿：肉瘿是指颈部肿块局限而柔韧者，相当于结节性甲状腺肿。③石瘿：石瘿是指颈部结节或肿块，坚硬如石，不可移动者。相当于甲状腺癌、桥本甲状腺炎、慢性纤维化甲状腺炎[8]。
2.3病因病机
2.3.1体质因素 先天禀赋不足，天癸虚弱，由于生长发育、妊娠、产后、哺乳等皆可致肾气亏损，阴精不足，水不涵木，致肝旺气滞。遇有情志不遂，则气郁痰结而病。
2.3.2饮食及水土失宜：饮食及水土失调，一则影响脾胃功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的正常运行，痰气瘀结颈前而发为瘿瘤。
2.3.3情志内伤：由于长期郁忿恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞，肝气失于条达，则津液易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，形成瘿瘤。痰气凝滞日久，使血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞，可致瘿肿乃至结节。正如《济生方·瘿瘤论治》说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤” [9]。
潘文奎[10]认为瘿瘤之成，中医责之为气滞之因，和气虚之潜在病理有关。盖气之调畅当靠其之动力，但气虚则无能流畅，则滞而气郁，痰血之瘀滞也然，气虚是形成痰瘀的内在因素，而瘿瘤之大小，质地，正反映其瘀滞的严重程度，也间接地反映其潜在气虚本质之轻重。卞卫和等[11]认为甲状腺疾病的发生与正气不足有着不可分割的关系。瘿瘤的主要病机为肝脾失调，痰瘀互结，治疗常以理气活血、化痰散结为主，而理气活血化痰之剂多辛温或苦寒，久服有伤阴败胃之弊，所以宜注重健脾益气，方选四君子汤。姜良铎[12]认为其发病是先天肾阴亏虚为其本，情志刺激、肝气郁结为其标，本虚标实相互演化。
由上可知本病是在正气亏虚，脏腑功能失调的基础上，由肝郁气滞，脾失健运、痰湿内生、气血瘀滞、痰湿阻滞颈前，日久引起血脉 瘀阻，以气、痰、瘀三者合而为患。其主要病理产物和致病因素是气滞、痰凝、血瘀，其病理特点是本虚标实，虚实夹杂。本虚为正气亏虚，脏腑功能失调，标实为肝郁气滞、痰瘀互结。
2.4常见证型：
2.4.1肝郁气滞、痰气热结，宜解郁化痰，清热散结。方药：丹栀逍遥散合消瘰丸：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、牡丹皮、栀子、甘草、玄参、浙贝、牡蛎[13]。
2.4.2气虚痰瘀，应益气化痰，消瘿散结。方药：生黄芪30g、太子参、茯苓、淫羊藿各15g，浙贝母、当归、穿山甲、三棱、桃仁各10g。兼有阴虚火旺者加生地20g、北沙参12g；阳虚明显者加桂枝、附子各5g；结节质地硬者加山慈菇6g[14]。
2.4.3脾虚痰湿，宜健脾利湿，化痰软坚。方药：海藻玉壶汤加减：海藻、浙贝母各20g，昆布、陈皮、青皮各15g，川芎、当归、半夏、连翘、黄药子、蝉蜕各10g，茯苓、夏枯草、薏苡仁各30g[15]。
2.4.4 脾肾阳虚，应温中健脾，扶阳补肾。方药：补中益气汤合二仙汤加减：黄芪、党参、升麻、白术、淫羊藿、熟地、熟附子、鹿角胶、白芥子、炮山甲等[11]。
2.5针灸治疗 取穴：在肿大的甲状腺对称两侧，局部取2—4个穴位；主穴取翳风、大椎、风池、百劳、天井、泽前、曲池、心俞，每次选用4—5个穴位。手法：主穴针刺手法同一般手法，局部穴位斜针刺入肿胀处1/2，补法留针30分钟[15]。
3、讨论
目前中药尚不能达到控制甲亢和甲减，必须坚持中西医结合治疗。甲亢时应用甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶，适时加用L-T4，预防和消除甲状腺肿。甲减时用L-T4替代治疗，对于桥本病没有甲减而甲状腺肿大者，L-T4可能具有减小甲状腺肿的作用，对年青患者效果明显[16]。对于甲亢或甲减伴甲状腺肿的患者，在应用西药的同时，及早运用中药辨证施治，以消除甲状腺肿，预防甲状腺结节的形成。
中医中药治疗甲状腺肿已有一千多年的历史了，历代医家积累了大量丰富的经验。古之医家多采用含碘丰富的方药，如海藻丸、昆布丸、海藻玉壶丹等治疗瘿瘤，这与当时碘缺乏有关。我国自1996年开始实行全民食盐碘化法规以后，现在基本消除了碘缺乏病，而且有的地方还存在碘过量的问题。中国医科大学“碘致甲状腺疾病”课题组的调查结果显示，碘超足量和碘过量对于甲状腺的健康都是不安全的，特别是对甲状腺疾病易感人群的危害[17]。所以现在治疗甲状腺肿不可完全循古方。我国地域辽阔，各地的环境、条件、生活习惯不同，各人至病因素不同，很难以一方一法来治疗甲状腺肿，所以在辨证施治过程中，要谨守因时、因地、因人制宜的治疗原则，在以脏腑辨证的基础上，审证求因，精辨病机，仔细辨别邪正阴阳盛衰，气血精液失常，重视扶正之法，合理运用软坚散结、活血化瘀以及攻坚破积之品。
参考文献：
[1]白耀．甲状腺病学：基础与临床[M]．北京：科学技术文献出版社，2003，5：326．
[2]王吉耀．内科学[M]．北京：人民卫生出版社，2006，3：877．
[3]刘新民．实用内分泌学[M]．北京：人民军医出版社，2004，4：242—243．
[4]杨钢．内分泌生理与病理生理学[M]．天津：天津科学技术出版社，2000，5：285．
[5]刘超，狄福松，唐伟．内分泌和代谢性疾病诊断流程与治疗策略[M] ．北京：科学出版社，2007，8：89．
[6]邵迎新，陈志敏，许淑芳．浅述中西医结合防治甲状腺结节[J] ．世界中西医结合杂志，2008，3（9）：563—565 ．
[7]戈德曼著；王贤才主译．西氏内科学·第21版·内分泌和代谢疾病[M] ．西安：世界图书出版西安公司，2003，9：7—124．
[8]陈如泉．甲状腺疾病的中西医诊断与治疗[M]．北京：中国医药科技 出版社，2001：3—4，42—46．
[9]张伯臾．中医内科学[M] ．上海：上海科学技术出版社，1987，10：218—221．
[10]潘文奎．从气论治甲状腺机能亢进[J] ．河南中医，1994，14（6）：332—333．
[11]卞卫和，许芝银．扶正法在治疗甲状腺疾病中的应用[J] ．山西中医，1997，13（3）：54—55．
[12]张晓梅．姜良铎教授治疗甲亢经验[J] ．北京中医药大学学报，2000，23（6）：66—67．
[13]田德禄．中医内科学[M] ．北京：人民卫生出版社，2008，5：288．
[14]张敏，张毅．益气化痰消瘿法对桥本甲状腺炎患者血清甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体的影响[J] ．中医杂志，2007，48：414—415．
[15]黄贵心，庄日喜．内分泌疾病中西医结合诊治[M] ．北京：人民卫生出版社，2002：121—127．
[16]刘超．慢性淋巴细胞性甲状腺炎[J] ．国际内分泌代谢杂志，2009，29（1）：59．
[17]滕卫平．倡导科学补碘，实行区域化、个体化的补碘策略[J] ．中华内分泌代谢杂志，2006，22：510—511．