甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护（神经监测新方法）

甲状腺术中喉返神经、喉上神经损伤会导致术后声音改变，单侧喉返神经损伤导致暂时性或永久性声带麻痹，双侧受损可导致窒息甚至危及生命。预防喉神经损伤是甲状腺手术中的关键。100 年前，被称为“甲状腺之父”的Theodor Kocher建立喉返神经“区域保护法”，紧贴腺体结扎甲状腺下动脉以避免损伤喉返神经，虽然显著降低神经损伤发生率，但并未达到有效避免损伤的目的。早在19 世纪30 年代，Lahey提出在甲状腺手术中常规解剖识别喉返神经，如今直视下保护喉返神经主干及分支，保证喉返神经解剖完整性以降低术后声带麻痹发生率，成为甲状腺手术中喉返神经保护金标准。然而，由于喉神经复杂的解剖变异，即使甲状腺术中喉神经解剖步骤及手术技巧日臻完善，甲状腺术中喉神经损伤的报道仍然存在。Shedd（1966年）及Flisberg（1970 年）提出甲状腺手术中用神经监测仪，直接通过电生理刺激了解术中有无喉神经的损伤，观察神经的连续性和电生理传导功能。随着监测设备的不断改进，监测步骤的不断标准化，此项技术成为甲状腺术中判定喉神经功能，预防喉神经损伤的有效辅助手段。近年，
在欧美国家甲状腺术中神经监测普及率达到40 %~90 % ，在我国也逐渐被外科医生认可和推广应用。

1 甲状腺手术中喉神经保护的现状

多年来，甲状腺手术一直存在观念上的分歧。支持“区域保护”者仍然坚持术中保留甲状腺后被膜，使其不被触摸、最少牵拉、尚未分离，以期待完全避免喉返神经损伤；而支持“识别显露”者，通过不断了解喉返神经的走行、安全地暴露喉返神经以及直视下大胆细心的操作，逐渐熟练喉返神经识别保护技巧，在应对复杂甲状腺手术中更加得心应手。但是即使经验丰富的外科医生，在晚期甲状腺癌或再次甲状腺手术中，面对解剖变异复杂多样的喉返神经，肉眼识别保护仍显得力不从心。神经监测可辅助识别喉返神经，轻松分辨神经与血管、运动神经与感觉神经，快速限定喉返神经解剖范围，减少喉返神经游离长度，以最小的创伤，最大限度地确保神经功能完整性。喉返神经损伤发生率因保护方法不同存在差异：不显露喉返神经组为0.8%~33 .9% ，显露喉返神经组为0.3%~18 .9% ，神经监测联合显露组为0~11 % 。大量循证医学证据表明，甲状腺手术中识别显露喉返神经是必要的，辅助实施神经监测可提高喉返神经保护安全性、科学性。

随着喉返神经功能研究的不断深入，喉上神经功能及临床意义也逐渐明朗，损伤症状包括声音嘶哑、喘息样声音、经常清嗓、发声疲劳、声频范围降低等音质改变。喉神经变异复杂，未解剖显露时肉眼识别难度较大，建议全甲状腺切除术中常规识别喉返神经及喉上神经、被膜精细化操作、避免紧邻神经解剖，尽量全程显露。非全甲状腺切除术中做到根据涉及喉神经操作区域范围决定显露范围，不确定是否为神经危险区时，尽量选择识别显露以避免神经变异。喉神经显露需要经验、技巧，掌握过程存在学习曲线，应避免强行显露而造成的人为损伤

2 甲状腺手术中喉神经的保护要点
2.1 喉返神经保护要点
2.1.1 肉眼识别显露 鉴于喉返神经的位置、分支及形态有诸多变异。肉眼识别喉返神经，应借助解剖标志寻找，谨慎神经变异，分清解剖层次，保持术野清洁，个体化分析
喉返神经可能出现的走行变化，如肿瘤巨大压迫推移，甲状腺癌腺外受侵，胸骨后甲状腺肿，Graves 病和再次手术解剖层次改变，瘢痕粘连等导致喉返神经位置改变。笔者曾总结出“多位点、三步曲”的方法，即甲状腺下极下方气管食管沟、腺体下极背侧、甲状腺下动脉与喉返神经交叉处、甲状腺上极背侧喉返神经入喉处是常见的解剖标志。从甲状腺下动脉交叉进行识别，不利之处是喉返神经解剖游离距离较长，须注意避免损伤下位甲状旁腺血供；从喉返神经入喉处寻找，优点是位置相对固定，但容易导致喉返神经和（或）其分支损伤；在甲状腺中极水平的外侧开始寻找，向上沿Berry韧带游离，可缩短喉返神经分离长度，保护甲状腺旁腺的血供，较为常用。肉眼确认喉返神经呈白色、发亮的束状，直径为1~3 mm，表面可见细小的滋养血管；将腺体向上内气管侧牵拉，仔细触诊可有绷紧的琴弦样感觉；确定喉返神经后可用4 号丝线绕过喉返神经标记保护。解剖喉返神经时动作应轻柔、细致, 避免强行牵拉腺体致神经损伤，尽量不碰到神经，应特别注意喉返神经及其分支的解剖变异，保护并勿过度解剖喉返神经平面以下
组织及滋养喉返神经的细小血管。在处理血管时避免使用电切、电凝，如需电凝止血，最好使用双极电凝，避免热传导。避免使用吸引器引起神经水肿等钝性损伤。手术显微镜为外科操作提供了良好的放大作用，2.0~2.5 倍的放大作用便于观察和分辨细小的血管和神经分支，镜下解剖层次清楚，手术操作精细、准确，能最大限度地精确止血和保护喉返神经及其分支。对于甲状腺再次手术病人尤其适合。

2.1.2 神经监测保护法以往认为肉眼识别是喉返神经保护的“金标准”，但临床工作中常遇到神经解剖连续性存在，术后仍然出现声带麻痹和声音改变。应用术中神经监测发现解剖连续性完整的神经，仍可能出现电传导功能异常，可能是导致术后并发症的原因。神经监测原理是根据术中电流刺激使运动神经发生神经肌电反应，接收电极将神经支配肌肉释放的肌电信号形成肌电图波形及提示音，以辅助外科医生了解术中有无喉神经损伤，观察神经的连续性和电生理传导功能。术中神经监测的核心步骤是“喉返神经监测四步法”，即：（1）识别喉返神经前，于甲状腺下极水平探测同侧迷走神经肌电信号（V1 信号），既可排查监测系统是否运行良好, 又能辅助预警非返性喉返神经；（2）于气管食管沟内定位喉返神经走行区，显露喉返神经并进行探测（R1 信号）；（3）全程显露喉返神经后探测显露神经最近端（R2 信号）；（4）术野止血后，关闭切口前，或操作对侧腺叶前，再次探测迷走神经信号（V2 信号）。 喉返神经作为迷走神经下游神经，通过对比迷走神经肌电信号能够更加全面反应术中喉返神经功能变化。通过四步法获得的数据，对比V2 与V1，R2 与R1 信号，如信号无明显减弱，提示喉返神经功能完整；如R2 及V2 信号丢失, 排除监测故障、气管导管电极与声带接触及肌松状态影响,则提示喉返神经损伤。应用神经监测比未应用神经监测识别多发现11 .2% 的神经分支（P<0.01 ），比应用手术放大镜识别准确性提高约10 % ，显著降低暂时性喉返神经损伤发生率（2.0% vs.4.9% ，P=0.01 ）。同时术中神经监测下，我们发现了很多以往不被重视的操作，均可引起肌电信号的明显减弱，如结扎、钳夹、牵拉、压迫、电灼伤、缺血及吸引等，这些操作如果不够精细也可引起肉眼难以判定的神经功能改变，甚至导致暂时性喉返神经功能损伤。因此应用术中监测及时分析损伤机制，解除损伤原因（离断结缔组织束带、尽早解除错误的钳夹或缝扎），利于神经功能恢复。

2.2 喉上神经保护要点

多数外科医生并没有常规识别保护喉上神经，而是选择避让。经验性的认为通过被膜精细操作，紧邻甲状腺上极骨骼化游离及单支钳夹切断甲状腺上极血管可足以保护喉上神经免受损伤。甚至分离甲状腺神经血管时可选择略低于甲状腺上极水平，以增加安全性。然而，当甲状腺肿物巨大，或因各种原因导致甲状腺上缘抬高时，即使精细的解剖，未识别喉上神经难以避免损伤。同时不能盲目相信喉上神经外侧支位于咽下缩肌深层是相对安全的，仍有部分会由甲状腺上极附近肌肉穿行而出，具有很高的损伤风险。术中神经监测可以起到一定的辅助作用，提高喉上神经外侧支的识别率，减少解剖范围及损伤发生率。

2.2.1 肉眼识别喉返神经损伤引起了所有甲状腺外科医生的广泛关注，但喉上神经保护常不为外科医生重视。喉上神经分为内、外两支，内支是感觉纤维，入喉后主管喉内
黏膜的感觉；外支是运动纤维、细小，直径约0.8 mm，沿甲状腺上动脉附近下行，在胸骨甲状肌的止点深面斜行，穿行咽下缩肌的部分纤维，支配环甲肌的运动。喉上神经外
侧支常走行于以胸骨甲状肌为上边，咽下缩肌及环甲肌为侧边，甲状腺上极为下边构成的“胸骨甲状肌与喉部三角”内。向外牵拉胸骨舌骨肌，在靠近甲状软骨处离断胸骨甲
状肌，充分暴露甲状腺上极血管，使显露喉上神经外侧支更加容易。在甲状腺上动脉和甲状腺上静脉前支的内侧或背侧，可以见喉上神经喉外支向内侧的喉体走行，一般
距离甲状腺上极3～15 mm，也有紧贴甲状腺上极或低于上极水平的。在部分病人，该神经可能向内走行的位置较高而不得见。以蚊式钳向上分离神经，定位喉上神经外侧支
或确定其位于肌肉深层，再紧贴甲状腺上极骨骼化游离，即可切断甲状腺上极血管。注意避免过度牵拉及能量器械造成的热损伤。
2.2.2 神经监测是辅助手段
术中神经监测时，应用探针直接探测喉上神经外侧支或紧邻区域，会引起环甲肌震颤。探测前应用2 mA刺激电流直接探测环甲肌以区别探及神经时肌肉的反应。再探测咽下缩肌与环甲肌连接处，可提示喉上神经外侧支距离咽下缩肌的深度，是定位喉上神经外侧支最好的标志。当游离钳夹前，探测组织如未出现环甲肌收缩，可排除喉上神经外侧支存在，再进行离断，可进一步提高安全性。值得一提的是，喉上神经外侧支支配环甲肌后，继续走行进入喉内腔，支配声带的前1/ 3，术中神经监测偶尔可捕捉到微弱的肌电波形，但尚难以用于定位及神经功能评估。

术中神经监测可帮助85 ％的初学者顺利寻找喉神经，给外科医生提供了神经功能量化指标，辅助外科医师应对复杂解剖结构，巧妙躲避危险区域，聆听神经提示音下眼耳并用，“ 点切”肿瘤，成为肉眼识别保护金标准的有效辅助工具。外科医师凭借精湛的技术，在术中神经监测的辅助下，进一步降低喉返神经损伤的发生，提高手术安全性和彻底性，将成为甲状腺手术中喉神经保护新的趋势。