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脊髓造影与造影CT在退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄的诊断价值

发表者:宋海峰 人已读

脊髓造影与造影CT在退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄的诊断价值


0.引言

退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄(degenerative lumbar stenosis with scoliosis,DLSS)是一较新的诊断概念,指退行性脊柱侧凸患者普遍存在的腰椎神经根性损害和腰椎管狭窄征侯群,其主要表现为顽固的腰背痛和下肢神经根症状。随着人口老龄化趋势,越来越多的DLSS患者需要外科手术治疗,但脊柱侧凸与腰椎管狭窄同时存在,往往对分析判断椎管狭窄的部位、程度、狭窄因素造成困难。因此,合理应用检查手段对术前评估、制定手术方案和术后功能康复均有重要意义。

联合应用脊髓造影和CTM是目前诊断腰椎管狭窄的有效手段之一。文献报道其诊断正确率在90-97%。为了探讨这种检查方法对于DLSS的诊断价值,我们对自2005年1月-2007年6月在我院治疗并经手术证实的97例DLSS患者进行回顾性研究,分析脊髓造影与CTM显示的DLSS腰椎管狭窄特点并与MRI扫描、手术所见相比较。

1.材料与方法


对象:2004年1月-2007年6月在我院治疗、影像学资料完整,并经手术证实的的DLSS患者97例,其中男34例,女63例,年龄50-77岁,平均62.3岁。诊断标准为:均有间歇跛行、下肢神经根病表现,且年龄>40岁,既往没有骨骼发育成熟前出现的脊柱侧凸病史,无脊柱骨折、脊柱手术史;放射学显示冠状面Cobb角>10°(Cobb角在11°-20°者69例,Cobb角>20°者28例)、椎间隙不对称性狭窄。既往有脊柱侧凸病史、代谢性骨病史、脊柱感染、肿瘤病史的患者均被排除。所有患者均有完善的X线片资料(正侧位、双斜位、过伸、过屈位X光片),入院后均行脊髓造影和CTM检查,其中43例入院时行MRI检查。


方法:

1).脊髓造影:本组全部采用低渗非离子型碘水造影剂造影剂Omnipaque8-10ml(含碘量300mg/ml),在PHILIPS X光摄片床上行脊髓造影 ,DR成像。患者左侧卧位,穿刺成功并注入造影剂后摄片,床呈头高15-20度,在X线电视屏幕上观察造影剂动态分布情况,利用体位调节造影剂分布,了解椎管的通畅程度、硬膜囊或神经根受压的部位、病变范围和程度。采用俯卧正位、侧位、双斜位、及站立位时的过伸过屈位,动态观察并随时摄片。

2).CTM扫描:扫描使用Siemens SOMATOM Sensation64排螺旋CT。造影后均1-3小时内行CT扫描,如脊髓造影未提示胸椎管病变,则扫描节段为L1-S1的所有椎间隙。患者仰卧位,层厚均为3mm,层间距3mm。扫描平面与椎间隙保持平行。

3).主要观察指标:DLSS的脊髓造影和CTM表现,脊髓造影与CTM的手术符合率并与MRI比较。统计学分析采用χ2检验和t检验, P<0.05为差异有显著性意义。

2.结果

1).脊髓造影与CTM的表现:

DLSS的脊髓造影具有退行性腰椎管狭窄的典型表现,如:不同程度的造影剂充盈缺损,造影剂通过缓慢或梗阻。正位呈蜂腰状、梗阻横断面呈毛刷样改变;侧位硬膜囊前后方向压迹呈笔尖状或锥状,病变区硬膜囊矢状径变小。以及神经根袖不显影,或呈残根状,马尾神经移位或根袖抬高等,部分此种表现与椎间隙非对称性狭窄,并导致椎弓根产生相应的位移有关。如系椎间盘突出造成的椎管狭窄,表现为硬膜囊前方龛影,及神经鞘袖充盈缺损。在本组97例中85例有上述典型表现。

CTM的表现包括横截面图像显示椎体的旋转、关节突肥大增生、关节突关节半脱位、侧隐窝狭窄、椎间盘“真空征”等;冠状面图像还可显示椎间盘塌陷导致的椎弓根相对位移,压迫神经根。上述表现可独立或同时存在。本组中关节突肥大增生67例,关节突关节半脱位19例,椎弓根移位压迫神经根17例,椎间盘突出10例,黄韧带明显肥厚48例。

2).脊髓造影与CTM的正确率比较

脊髓造影与手术所见的符合率约为87.6%(85/97),CTM与手术所见的符合率为92.8%(90/97)。对于不同弯度的DLSS,脊髓造影与CTM的手术符合率没有显著性差异(P>0.05)。本组脊髓造影中4例L5-S1椎间盘突出漏诊,均在CTM 时发现。


30.脊髓造影联用CTM与MRI的手术符合率比较

43例同时行脊髓造影、CTM与MRI的DLSS的影像学与手术所见符合率分别为:脊髓造影与CTM结合为95.3 %(41例),MRI为83.7 % (36例)。二者间比较有显著性差异(P <0.05)。

脊柱侧凸在MRI矢状面图像上表现为“移入移出”现象,在同一扫描平面上影响对椎管内结构的观察,且弯度越大,这种现象越明显。其7例不符合病例中,5例发生于弯度>20°的DLSS中。

4).脊髓造影的不良反应

97例中9例出现头痛、恶心症状或下肢症状一过性加重,给予对症治疗后均好转,症状消失时间平均为15.2h(8.2-17.5h)。未出现对造影剂过敏的严重并发症,无造影部位感染发生。

3.讨论

DLSS的椎管狭窄特点与神经根受损原因较退变性腰椎管狭窄更加复杂。大多数退变性椎管狭窄神经根受压常继发于关节突关节的增生内聚、椎间盘侧后方突出;而在DLSS,除退变因素外,椎间盘的非对称性塌陷、椎弓根移位扭曲、椎体旋转、侧方滑移等均可对硬膜囊、神经根或马尾神经形成压迫

1).脊髓造影的应用价值

脊髓造影是诊断椎管内占位性病变或椎管形态改变的有效的检查手段。其优点在于可纵观整个椎管并动态观察,利于体位的改变和床位的角度改变,能够突出狭窄的部位、程度,并可清晰的显示根袖情况。近年来非离子碘水造影剂的使用,由于清晰的对比度、理想的成像效果,低副作用发生率,使脊髓造影正确率明显升高。脊髓造影的局限性包括:对黄韧带的肥厚、硬膜囊的形态不能做三维观察,且是根据间接征象对狭窄的观察。同时,可能受到局部蛛网膜炎、神经根炎、瘢痕粘连的影响,此外,对椎小关节的骨性增生导致的骨性椎管狭窄,尤其是侧隐窝狭窄,不能直接反映。对于L5-S1椎间盘退变突出导致的神经根压迫检出率较低是其另一不足,与由于腰骶角的存在,L5-S1硬膜囊向后倾斜,硬膜囊面积较小而椎管面积相对较大有关。本组中4例L5-S1椎间盘突出在脊髓造影时表现阴性,后在CTM 时被全部纠正。

文献报道脊髓造影在腰椎管狭窄诊断的正确率与MRI、CT接近,但目前尚无用于DLSS的比较研究。本组DLSS病例中,脊髓造影的诊断正确率稍低于文献报道用于腰椎管狭窄诊断的正确率。这可能与DLSS对硬膜囊、神经根的压迫较退变性腰椎管狭窄更加复杂有关。此外,DLSS在凸侧和凹侧神经根压迫的机制也不同,容易被压迫的神经根以及压迫好发部位存在差异,王岩等报道:L3或L4神经根症状主要来自于椎间孔狭窄或椎间孔外的狭窄;而L5或S1神经根症状多源于侧隐窝狭窄。研究还发现,退行性脊柱侧凸出现的下肢神经症状除与神经根压迫有关,还与侧凸对神经根的牵拉刺激有关。上述情况均对脊髓造影的诊断正确率有影响。

2).CTM的应用价值

CT扫描密度分辨率高,可清晰分辨骨结构和软组织,且可三维成像,虽然其显示硬膜边界、椎间盘退变和侧隐窝情况好于脊髓造影,但单纯CT具有一定的盲目性,可能遗漏病变节段。而CTM则集中了二者的优点。造影后,硬膜囊和神经根鞘显影清晰,与周围软组织与骨形成鲜明对比,可从横断面上硬膜囊的现状、面积、移位程度及神经根袖显影情况,做出诊断;可显示上关节突的增生肥大、黄韧带肥厚钙化,椎间盘的极外侧突出。此外,可以避免能受到局部蛛网膜炎、神经根炎、瘢痕粘连的影响出现的假阳性。

本组病例发现,CTM横断面图像可提示DLSS的关节突关节的半脱位,及其对硬膜囊和神经根的压迫;冠状面扫面可以显示由于椎间盘的塌陷而椎弓根的移位,压迫神经根;三维重建图像也可显示椎间孔的改变。

CTM受到扫描层数的限制,不能观察整个椎管和多节段病变的问情况,在没有脊髓造影的情况下容易遗漏病变。本组病例中CTM的诊断正确率高于脊髓造影,略低文献报道用于退行性椎管狭窄的诊断正确率,但比较接近,可能与脊髓造影对CTM的扫描节段选择有指导意义有关。DLSS复杂的神经组织致压因素对CTM的诊断正确率也有一定影响。

3).脊髓造影与CTM联合应用与MRI的比较

MRI的优点之一是无创检查。脊髓造影和CTM是有创检查,但近年来非离子碘水造影剂的使用,其副作用已经很小,本组中不良反应的发生率低于10%,主要为轻度的恶心、头痛或下肢症状一过性加重,但经过卧床、对症治疗症状均很快消失。

MRI可从矢状、冠状、横截面图像提示病理变化影像。矢状面图像可提供腰椎管的椎体形态,明确硬膜囊受压部位,横断图像可显示骨性椎管和硬膜囊的形态、面积、还可判断椎间盘退变的程度,但在对钙化的显示能力、侧隐窝狭窄、空间分辨力上还存在不足,其在腰椎管狭窄的诊断价值是否高于脊髓造影与CTM,还有争议。但学者们一般认为:如果CT、MRI诊断困难时,有必要行脊髓造影。

本组病例均采用脊髓造影和CTM联合应用的检查方法。对本组43例同时行MRI扫描的病例分析显示,在弯度较大的DLSS中,MRI扫描表现与手术所见的符合率低于CTM和脊髓造影。重要原因之一是脊柱侧凸的存在在矢状面图像上出现“移入移出”现象,且弯度越大,这一现象越明显,从而影响对椎管的整体观察,导致遗漏病变。而脊髓造影和CTM联合应用可减轻这种影响。由于本组样本量较少,尚不能得出脊髓造影与CTM联合应用在DLSS的诊断价值高于MRI的结论。MRI作为一种无创检查,在DLSS中的诊断价值仍应继续研究。

总之,由于腰椎管狭窄同时合并脊柱侧凸,对DLSS的狭窄部位、病变范围和程度的判断更加困难。因而,选择适当的的检查方法进行术前评估,才能在手术时充分减压的同时避免过度减压、探查。我们认为,脊髓造影可动态反映椎管的全貌,显示狭窄的程度和部位,并能清晰显示神经根袖情况,辅以CTM检查可在各平面清晰显示DLSS的神经组织受压情况。对于病情复杂、诊断困难的的患者,脊髓造影和CTM较MRI可能更有意义。

本文是宋海峰版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2012-06-03