骨盆骨折知识，宋洁富

概述

骨盆是由骶骨、尾骨、髋骨、耻骨和坐骨连接而成的漏斗状环形结构。前方有耻骨联合，后方双侧有骶髂关节，均有坚强的韧带相连。具有非常稳定的力学结构，适于机体的运动生理。骨盆骨折是一种严重损伤，通常合并盆腔内血肿及盆腔内脏器的损伤。

骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在，半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。

病因

骨盆系一完整的闭合骨环。由骶尾骨和两侧髋骨（耻骨、坐骨和髂骨）构成。骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。当骨折时，也容易损伤这些器官，盆腔内脏器，虽男女不同，但其排列次序基本一致，由前至后为沁尿、生殖和消化三个系统的器官。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。由于盆腔内血管丰富，骨盆本身亦为血循丰富的松质骨，因而骨盆骨折时，常常出血很严重。

症状

(一)患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

(二)疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部肿胀，在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环，骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛（骨盆挤压分离试验）。

(三)患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短股骨头中心脱位的例外。在骶髂关节有脱位时，患侧髂后上棘较健侧明显凸起，与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。

检查

患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

X线可明确骨折类型及移位情况。

B超可帮助判断是否合并盆腔脏器损伤。

治疗

（一）休克的防治：应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。

（二）膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。

（三）直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。

1. 对骨盆边缘性骨折：只需卧床休息。卧床休息3～4周即可。

2. 对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。5～6周后换用石膏短裤固定。

3. 对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在麻醉下行手法复位。复位后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫，用胶布条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续骨牵引。3周后去骨牵引，6～8周后去固定的胶布。固定期间行股四头肌收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。

4. 对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。

5. 髋关节中心性脱位，除患肢作骨牵引外，于大粗隆处宜再作一侧方牵引。予以复位。

6. 对累及髋臼的错位性骨折，手法不能整复时，应予以开放复位内固定，恢复髋臼的介剖关节面。

骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在，半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。

(一)患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

(二)疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部肿胀，在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环，骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛（骨盆挤压分离试验）。

(三)患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短股骨头中心脱位的例外。在骶髂关节有脱位时，患侧髂后上棘较健侧明显凸起，与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。

诊断

患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。X线检查可确诊。

并发症

1. 肤膜后血肿。骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大肤膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。

2. 尿道或膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。

3. 直肠损伤。除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

4. 神经损伤。多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复。

应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。

（一）休克的防治。患者因腹膜后大量出血，常合并休克。应严密观察进行输血、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升，若经积极抢救大量输血后，血压仍继续下降，未能纠正休克，可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉，或经导管行髂内动脉栓塞术。

（二）膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。

（三）直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。

（四）骨盆骨折的处理

1. 对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3～4周即可。

2. 对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。骨盆兜带用厚帆布制成，其宽度上抵髂骨翼，下达股骨大转子，悬吊重量以将臀部抬离床面为宜。5～6周后换用石膏短裤固定。

3. 对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在麻醉下行手法复位。复位方法是病人仰卧时，两下肢分别由助手把持作牵引，用宽布带衬厚棉垫绕过会阴部向头侧作对抗牵引，术者先将患侧髂骨向外轻轻推开，以松介嵌插，然后助手在牵引下将患侧下肢外展，术者用双手将髂骨嵴向远侧推压，矫正向上移位，此时可听到骨折复位的“喀嚓”声，病人改变健侧卧位，术者用手掌挤压髂骨翼，使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫，用宽15～20厘米胶布条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续骨牵引。3周后去骨牵引，6～8周后去固定的胶布。固定期间行股四头肌收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。

4. 对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。

5. 髋关节中心性脱位，除患肢作骨牵引外，于大粗隆处宜再作一侧方牵引。予以复位。

6. 对累及髋臼的错位性骨折，手法不能整复时，应予以开放复位内固定，恢复髋臼的介剖关节面。

骨盆骨折严重影响全身血流动力学的病人，治疗十分复杂棘手。多学科创伤小组必须控制出血、恢复血流动力学、快速诊断和治疗危机生命的相关创伤。研究人员的临床方法包括五点：创伤主治医师即刻到达急诊室、早期同时输血和凝血因子、及时诊断和处理危及生命的创伤、骨盆带固定和适时的进行骨盆血管造影和栓塞。其他另外二位矫形专家还强调，矫形外科主治医师迅速到达急诊室并和创伤外科医生一道共同作出治疗决定，在急诊室关闭骨盆伤口，应用非传统外固定方法。

研究人员利用创伤登记和血库记录查找在急诊室接受输血的骨盆骨折的病人。分析了在1998年5月治疗方法修改后与修改前的治疗结果。

研究发现，治疗方法修改后病人血压低于90 mmHg的病例数较多(52%比35%)。在治疗方法修改组，由于主张用躯体超声作为初诊工具，诊断性腹腔穿刺法逐渐被淘汰，骨盆绷带和C型夹替代了传统的外固定。死亡率由早期组的31%下降到后期组的15%，由于出血而死亡的病人从9%下降到1%，多器官功能衰竭从12%下降到1%，24小时内死亡率从16%下降到5%。

研究人员得出结论，多学科临床小组合作、协调一级创伤中心的资源加上创伤医生和矫形创伤学医生共同制定治疗方案可改善病人生存率。这样可降低早期由于出血的死亡率和晚期由于多器官功能衰竭的死亡率。

临床工作中通常将骨盆环失去稳定性的骨盆骨折称之为重度骨盆骨折。一百多
年前，Malagaigne即描述了垂直分离型骨盆骨折，但时至今日重度骨盆骨折仍是一
个尚未圆满解决的问题。骨盆骨折的发病率为20～35.2/10万/年［1-4］，占骨关
节损伤的1%～3%，占住院骨折病人的1.5%～4.8%，但休克发生率高达19%～50%，合
并伤较多(膀胱伤6%～11%，尿道伤4%～14%，直肠伤1.2%～3.4%，骨盆神经伤10%～
15%，血管伤2.4%～20%，在女性生殖道伤为13.6%～17%)，且常伴发颅脑、胸、腹
或骨关节损伤［5］。重度骨盆骨折系高能量外力所致，25%～84.5%为交通伤，常
是有合并伤或伴发伤的多发伤者［5，6］，其ISS多>20或25，伤情重，易引发脂肪
栓塞综合征、凝血障碍、全身炎症反应综合征、感染、器官功能不全综合征、血栓
-栓塞症等并发症，危及伤员生命，其死亡率为5%～20%；而开放性骨盆骨折可高达
30%～50%［5］。80年代以来重度骨盆骨折救治效果不断得到改善，主要有赖于3个
方面的进展：尽早固定不稳定骨盆骨折，控制出血，救治休克；多学科(包括SICU
或TICU)协同救治有重度骨盆骨折的多发伤者；手术复位和固定有明显移位的不稳
定型骨盆环骨折。
1.在院前和急诊科及早识别、诊断和固定重度骨盆骨折。文献报道中12.1%～
37.3%的多发伤患者有骨盆骨折，在早期救治阶段中延迟以至遗漏骨盆骨折的情况
仍时有发生，为此，Freeland在检查多发伤伤员的“CRASHPLAN”方案中将P(骨盆
)列入，以提醒医师。
在院前或伤员刚到达急诊科时，下列因素应作为骨盆骨折的危险因素：(1)机
动车伤，坑道作业矿车伤，高能量外力撞击，砸压骨盆部位；(2)被覆骨盆部位的
皮肤和软组织有受力痕迹或创口；(3)骨盆周围肿胀，有皮下出血或血肿；(4)骨盆
挤压、分离试验或伸膝屈髋试验阳性。而下列体征应视为不稳定骨盆骨折的高危因
素：①无下肢损伤者两下肢不等长或有旋转畸形；②两侧脐与髂前上棘的距离不等
长；③两侧耻骨结节间隙增宽，移位或变形；④双骶髂关节后方外形不对称；⑤肉
眼可见的骨盆变形。对有骨盆骨折危险因素和高危因素者，特别是并发休克的伤员
，应以抗休克裤固定骨盆并尽早摄骨盆前后位X线片，以确定骨盆骨折的有无和骨
折类型。
对骨盆骨折伤员的早期救治应注意是否存在并发和伴发损伤。因此，80年代初
Mcmurtry等［5］针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出ABCDEF救治方案。
A(气道)：通畅呼吸道，注意胸部损伤，气管插管，闭式引流等。
B(出血)：扩充血容量，重者输O型血，输注5L液体和血液后给予新鲜冻干血
浆2～3个单位(1个单位=200ml)和血小板7～8个单位(1单位由400ml全血制备)，
使用抗休克裤，监测凝血功能。
C(中枢神经系统)：过度通气，保持PaCO2在30～35mmHg(1mmHg=0.133kP
a)，应用肾上腺皮质激素。
D(消化)：腹内脏器损伤，脐上诊断性腹腔灌洗。
E(排泄)：尿道、膀胱损伤。
F(骨折)：其他部位骨与关节损伤。
骨盆骨折中休克的发生率可高达30%～58%，出血量>2000ml者按简明损伤标
准(AIS)列为危重级(5分)，以表示其伤情严重程度。Moreno等［7］报告320例骨盆
骨折中42例(13.1%)并发大出血，其中6例(14.3%)死于出血。不稳定性骨盆骨折引

临床工作中通常将骨盆环失去稳定性的骨盆骨折称之为重度骨盆骨折。一百多
年前，Malagaigne即描述了垂直分离型骨盆骨折，但时至今日重度骨盆骨折仍是一
个尚未圆满解决的问题。骨盆骨折的发病率为20～35.2/10万/年［1-4］，占骨关
节损伤的1%～3%，占住院骨折病人的1.5%～4.8%，但休克发生率高达19%～50%，合
并伤较多(膀胱伤6%～11%，尿道伤4%～14%，直肠伤1.2%～3.4%，骨盆神经伤10%～
15%，血管伤2.4%～20%，在女性生殖道伤为13.6%～17%)，且常伴发颅脑、胸、腹
或骨关节损伤［5］。重度骨盆骨折系高能量外力所致，25%～84.5%为交通伤，常
是有合并伤或伴发伤的多发伤者［5，6］，其ISS多>20或25，伤情重，易引发脂肪
栓塞综合征、凝血障碍、全身炎症反应综合征、感染、器官功能不全综合征、血栓
-栓塞症等并发症，危及伤员生命，其死亡率为5%～20%；而开放性骨盆骨折可高达
30%～50%［5］。80年代以来重度骨盆骨折救治效果不断得到改善，主要有赖于3个
方面的进展：尽早固定不稳定骨盆骨折，控制出血，救治休克；多学科(包括SICU
或TICU)协同救治有重度骨盆骨折的多发伤者；手术复位和固定有明显移位的不稳
定型骨盆环骨折。

1. 在院前和急诊科及早识别、诊断和固定重度骨盆骨折。文献报道中12.1%～
37.3%的多发伤患者有骨盆骨折，在早期救治阶段中延迟以至遗漏骨盆骨折的情况
仍时有发生，为此，Freeland在检查多发伤伤员的“CRASH PLAN”方案中将P(骨盆
)列入，以提醒医师。
在院前或伤员刚到达急诊科时，下列因素应作为骨盆骨折的危险因素：(1)机
动车伤，坑道作业矿车伤，高能量外力撞击，砸压骨盆部位；(2)被覆骨盆部位的
皮肤和软组织有受力痕迹或创口；(3)骨盆周围肿胀，有皮下出血或血肿；(4)骨盆
挤压、分离试验或伸膝屈髋试验阳性。而下列体征应视为不稳定骨盆骨折的高危因
素：①无下肢损伤者两下肢不等长或有旋转畸形；②两侧脐与髂前上棘的距离不等
长；③两侧耻骨结节间隙增宽，移位或变形；④双骶髂关节后方外形不对称；⑤肉
眼可见的骨盆变形。对有骨盆骨折危险因素和高危因素者，特别是并发休克的伤员
，应以抗休克裤固定骨盆并尽早摄骨盆前后位X线片，以确定骨盆骨折的有无和骨
折类型。
对骨盆骨折伤员的早期救治应注意是否存在并发和伴发损伤。因此，80年代初
Mcmurtry等［5］针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出ABCDEF救治方案。
A(气道)：通畅呼吸道，注意胸部损伤，气管插管，闭式引流等。
B(出血)：扩充血容量，重者输O型血，输注5 L液体和血液后给予新鲜冻干血
浆2～3个单位(1个单位=200 ml)和血小板7～8个单位(1单位由400 ml全血制备)，
使用抗休克裤，监测凝血功能。
C(中枢神经系统)：过度通气，保持PaCO2在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kP
a)，应用肾上腺皮质激素。
D(消化)：腹内脏器损伤，脐上诊断性腹腔灌洗。
E(排泄)：尿道、膀胱损伤。
F(骨折)：其他部位骨与关节损伤。
骨盆骨折中休克的发生率可高达30%～58%，出血量>2 000 ml者按简明损伤标
准(AIS)列为危重级(5分)，以表示其伤情严重程度。Moreno等［7］报告320例骨盆
骨折中42例(13.1%)并发大出血，其中6例(14.3%)死于出血。不稳定性骨盆骨折引
发大出血和严重休克是伤后早期致死原因。在急诊科除实行液体复苏救治休克外，
及时有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节。
骨盆骨折出血的来源有：(1)骨折部位：构成骨盆环的松质骨血运丰富，骨折
端持续或反复出血是主要的出血来源。(2)盆内静脉和静脉丛：伴随盆内动脉走行
的两条同名静脉和盆骨多个静脉丛血管壁薄，易受损伤。破裂的静脉收缩力差，其
周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用，因而损伤的静脉出血是另一重要出血
来源。(3)盆内动脉：动脉管壁厚，富有弹性，骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概
率较低。经动脉造影或尸检证实骨盆骨折大出血来自动脉者为2.4%～18%。但动脉
破裂出血汹涌，可危及生命。(4)盆壁软组织和盆内脏器：骨盆骨折合并骨盆周围
皮下和筋膜大面积剥脱(morel-lavalle lesion)或并发盆内脏器损伤者出血较多。
经X线证实为骨盆前、后环均有损伤的不稳定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控
制出血的有效措施。早期固定骨盆的方法有：(1)抗休克裤不仅能固定骨盆骨折，
且有抗休克作用。Mcmurtry等［5］将抗休克裤列为其救治骨盆骨折方案的内容，
直到1998年Meighan等［8］仍将抗休克裤列入骨盆骨折早期救治训练内容。北京矿
务局总医院创伤骨科近20年来应用抗休克裤的实践表明，合并休克的骨盆骨折的伤
员，在液体复苏的同时给予抗休克裤，伤员血压多可于30 min内迅速回升。(2)骨
盆外固定器是通过连接棒将把持穿于两侧髂骨嵴中2～3个螺纹针的针夹连为一体，
达到固定骨盆环的效果。通过调整连接棒还有纠正骨盆旋转移位的作用。自70年代
中期，骨盆外固定器用于临床后表明，外固定器在固定不稳定骨盆骨折的同时具有
控制出血的作用。因此，至90年代针对不稳定骨折伤后大出血休克，提出早期应用
外固定器以控制出血的主张。例如1993年Riemer等［9］将外固定纳入骨盆骨折救
治方案后，伤员早期死亡率自22%降至8%。多种骨盆外固定器均可用于早期控制出
血，单边外固定器使用方便是其优点；Ganz等［10］设计的AO骨盆C形钳和Browne
r的ACE钳固定后环更为有效。Heini等［11］报告30例骨盆不稳定骨折的多发伤者
，平均ISS为29，平均输血、新鲜冻干血浆和(或)血小板24个单位。应用AO骨盆C形
钳后，20例骨盆环骨折达到解剖复位；18例并发循环不稳定者有10例循环状态得以
稳定，仍有4例在到达医院后6 h内死于失血性休克。
抗休克裤和骨盆外固定器虽均有固定骨盆、控制出血的效用，但难以控制骨盆
内动脉损伤造成的大出血，因此对积极进行液体复苏和固定骨盆后仍处于休克状态
的伤员，在除外胸、腹内出血的前提下，应行经股动脉插管髂动脉造影术。若发现
动脉出血，立即对出血血管行栓塞术。栓塞术止血的成功率为50%～87.1%［12，1
3］。北京军区总医院用明胶海绵碎屑栓塞髂内动脉出血3例，臀上、臀下动脉各1
例，5例均获成功。需要用动脉造影和栓塞术止血的骨盆骨折大出血者为数不多，
如Moreno等［7］报告320例骨盆骨折，其中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血
，均获成功。Perez等［13］报告721例骨盆骨折，仅14例做了动脉造影，其中8例
可见盆内动脉破裂，4例需栓塞止血，2例成功。这说明骨盆骨折大出血者，多数经
液体复苏、抗休克裤和外固定的救治出血即能得到控制，同时也表明早期固定不稳
定骨盆骨折的重要性。
应着重指出，不稳定骨盆骨折，特别是合并有循环不稳定者，必须在伤后早期
妥善固定这一概念和做法仍未得到足够的重视，致使部分骨盆骨折大出血得不到控
制，以至休克程度加重，引发脂肪栓塞综合征、弥漫性血管内凝血、多器官功能不
全综合征等严重并发症，甚至死亡。因此，强调在院前急救和急诊科救治时及早固
定不稳定型骨盆骨折至关重要。

2. 多学科协同救治：有合并伤和伴发伤的重度骨盆骨折者应由急诊科医师负
责伤员的急救、复苏，并进行必要的检查并作出初步诊断，然后再根据伤员情况邀
请有关科室医师会诊，通过特殊检查，进一步明确诊断并作相应的紧急处理。最后
由急诊科负责医师牵头，有关外科专业医师共同讨论确定伤员全身伤情和部位伤的
严重程度和总体治疗方案，须优先治疗的部位伤以及进入ICU加强医疗等。由此可
见，救治重度骨盆骨折的多发伤者是一个多学科协同诊疗的过程［7］。

3. 手术复位固定不稳定型骨盆环骨折：直到70年代，骨盆骨折仍以卧床、骨
盆悬吊牵引、股骨髁上牵引和手法复位等传统的非手术疗法进行治疗。由于上述保
守治疗难以整复和固定有明显移位的骨盆环骨折，致使伤者遗有种种严重后遗症。
有文献报道5%～52%此类患者遗有腰背痛、步态异常、骶髂或髋关节骨关节炎，以
及其他影响工作和正常生活的后遗症。因此，80年代，学者们在深入研究骨盆环生
物力学和骨盆骨折创伤解剖的基础上，根据损伤的部位和骨折脱位的程度，着眼于
骨盆环的完整程度，用立体概念判断损伤的骨盆环是否稳定和在哪个轴向上丧失稳
定性，并据此提出对骨盆环不稳定型骨折中脱位明显的骨盆骨折应争取解剖复位和
手术固定。自70年代末应用外固定器、80年代实行切开复位内固定等手术治疗后，
重度骨盆骨折的疗效明显改善，遗有腰背痛者占5%，10%有步态异常，手术治疗的
满意率达76%～80%［14-16］；而伤后早期手术固定不稳定型骨盆环骨折更有减少
并发症、缩短康复期和提高存活率的效果［14，17，18］。
手术治疗的主要依据是骨盆环不稳定和骨折或关节有明显移位。但骨盆前后位
X线片常不能完全显示骨折和关节移位的程度。骨盆入口位和出口位X线片可分别显
示骨折和关节的前后和上下移位。根据3个体位的X线片所见，在Tile对骨盆环骨折
分类的基础上将骨盆骨折分为以下类型［19］。
A型：稳定骨盆环伤
A1：骨折未累及环，撕脱伤
A1.1：髂前上棘
A1.2：髂前下棘
A1.3：坐骨结节
A2：稳定、轻微移位
A2.1：髂骨翼骨折
A2.2：仅前环骨折
A2.3：骨盆环稳定、无移位或轻微移位
A3：骶骨或尾骨骨折无移位
A3.1：骶骨横骨折无移位
A3.2：有移位的骶骨横骨折
A3.3：尾骨骨折
B型：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环伤
B1：外旋不稳定，开书损伤
B1.1：单侧伤
B1.2：移位<2.5 cm
B1.3：移位>2.5 cm
B2：内旋不稳定，侧方挤压伤
B2.1：同侧前后环伤
B2.2：一侧前环和对侧后环伤
B2.3：双侧后环旋转不稳
C型：旋转和垂直不稳定的骨盆环伤
C1：单侧伤
C1.1：骨折通过髂翼
C1.2：骶髂关节脱位和骨折脱位
C1.3：骶骨骨折
C2：双侧伤，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳
C3：双侧伤，两侧旋转和垂直均不稳
90年代的资料中不稳定型骨盆骨折占16.7%～80%，其中B型为24.7%～45%，C型
为10%～35%［6，18，20］。
但是骨盆前后位、入口位和出口位X线片对诊断骨盆骨折和关节移位的准确率
为94%。CT可准确显示X线片所未能显示的骶骨、骶髂关节等后环损伤，因此，对有
或疑有后环伤者应做CT检查以弥补X线片的不足。此外，合并髋臼骨折者也是CT检
查的对象。
骨盆骨折分型是指导治疗的主要依据。一般认为：A型、移位<2.5 cm的B1型和
伤及一侧前后环的B2型是非手术治疗的适应证。但对有需要做开腹手术治疗的B型
以及C型骨折伤员应在腹部手术完毕后同时内固定前环损伤。此外，对耻骨支骨折
旋转移位压迫会阴和尿道者应手术复位固定骨折或切除造成压迫的骨折断端。如B
1型和B2型骨折患者出现(1)患侧下肢短缩>1.5 cm，(2)下肢内旋畸形导致外旋障碍
>30°；(3)下肢外旋畸形造成内旋障碍者，均应行复位和手术固定［19］。
手术固定有骨盆外固定和切开复位内固定两大类别。急诊外固定虽是控制出血
和固定骨盆环的有效措施，但其复位和固定作用有一定限度，因此，外固定作为固
定骨盆环骨折的确定性治疗仅适用于耻骨联合分离>2.5 cm的B1型和半盆内旋并向
头侧移位的B2型(并同时作下肢骨牵引)［21］。对有明显移位的C型和B型骨盆环骨
折，经非手术治疗后骨盆后环骨折移位或骨折脱位>1 cm或耻骨联合分离>2.5 cm者
，若无手术禁忌均应考虑手术复位和内固定［22］。内固定的方法有接骨板固定耻
骨联合、接骨板或拉力螺钉固定经髂骨或骶髂关节的后环损伤，亦可根据情况选用
前环外固定+后环内固定或不同内固定的组合［19，20］。
不稳定型骨盆骨折手术复位和内固定手术是一种创伤大、技术要求高的治疗手
段，临床上能否实施一方面与主治医师的认识、主张、技术能力和医院的装备有关
，另一方面与伤员全身伤情况严重程度、伤前健康状态、年龄以及家属是否接受手
术治疗等多种因素有关。因而文献资料中B型的手术固定率为28.9%～37.6%，C型为
46.7%～74.1%。此外，尽管手术治疗已经提高了不稳定型骨盆骨折的疗效，但B型
手术治疗的优良率为79%，C型仅为27%［23］，距圆满解决重度骨盆骨折这一难题
仍有相当距离。

骨盆骨折的分型和手术指征

1988年Tile根据骨折稳定性提出分类：
（一）：A型：稳定骨折（移位轻微）
A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折、髂前上棘骨折、髂前下棘骨折、坐骨结节撕脱性骨折。
A2型：移位较小的稳定骨折（或无移位的单侧、双侧耻坐骨支骨折），如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折（Duverney）。
A3型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。
（此类无需手术，卧床休息）
（二）： B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折（累及前后环）
B1型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。翻书样损伤，外旋损伤，open books（外旋暴力）。联合分离小于2.5CM：是联合韧带损伤，而骶棘韧带与骶髂韧带无损伤；联合分离大于2.5CM：都有损伤，需手术治疗。
B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳（内旋暴力）。表现为：前环：单侧或双侧耻骨上下支骨折，重叠；后环：骶骨压缩骨折，其又分B2.1（同侧骨折），B2.2对侧骨折。如果耻骨支移位不是巨大，一般不手术，可行外固定架。
B3型：双侧B型骨折。
（三）：C型：旋转及垂直均不稳定骨折（稳直剪力），同时累及前后环，其特点：整个骨盆底的破裂（骶髂复合体的破裂）。
前方损伤：耻骨联合分离，单侧或双侧耻骨上下支骨折；
后方损伤：髂骨骨折，骶髂关节骨折脱位（或单纯脱位），骶骨骨折，此为C型和B
型主要区别。
C1型：单侧损伤失稳。
C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型，对侧为B型损伤。
C3型：双侧C型骨折（合并髋臼骨折）。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型损伤。
Tile内固定指征：
1. 垂直不稳定为绝对指征
2. 合并髋臼骨折
3. 外固定后残存移位
4. 韧带损伤导致骨盆不稳定，如单纯骶髂后韧带损伤
5. 闭合复位失败
6. 无会阴污染的开放性后部损伤
补充1.Matta认为骨盆后环结构损伤移位超过1CM或耻骨移位合并骨盆后侧失稳，患肢短缩1.5CM可考虑手术治疗
2.Olson认为骨盆骨折后下肢出现内旋或外旋障碍≥30度，可考虑手术治疗。

骨盆部位骨折的发生率约占全身骨折的3．5％～5％，主要包括骨盆环骨折和髋臼骨折。由于常同时发生骨盆外软组织、外生殖器及盆腔脏器伤，故可引起严重的出血、休克和感染，亦可发生一系列难以处理的并发症和后遗症。

骨盆骨折分型

Tile分型

Tile基于骨盆垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向将骨盆骨折分为A、B、C三型,按顺序病情严重程度逐渐增加。每型又分为3个亚型,每个亚型又可以进一步分型。

20世纪90年代的资料显示,不稳定型骨盆骨折占16.7%~80%,其中B型占24.7%~45%,C型占10%~35%。

Tile分型对临床医师确定治疗方案及手术方式有决定性指导意义。

1. A型

稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。A1:骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤;A2:骨盆环有骨折或有轻度移位。A3:不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。

2. B型

旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。B1:外旋损伤,翻书样损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B3: 双侧B型损伤。

3. C型

旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。C1:单侧伤;C2:骨盆双侧不稳定,多为侧方挤压性损伤,受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折,骶髂关节脱位,一侧旋转不稳,一侧旋转和垂直不稳。C3:双侧伤,临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折

Young-Burgess分型

Young和Burgess根据损伤机制将骨盆骨折分为4种类型,包括侧方挤压型(LC型)、前后挤压型(APC型)、纵向剪切型(VS型)及复合应力型(CM型)。

每种损伤方式的致伤原因有明显区别,APC型常发生于步行者和摩托车相撞的事故中。LC型常发生于摩托车、汽车相撞。

高处坠落则常导致VS型。50%的LCⅠ型和Ⅱ型患者合并颅脑损伤,往往导致死亡,且胸、肝、脾、膀胱的损伤也很常见。20%的LCⅢ型患者合并肠损伤、 40%合并下肢骨折、20%合并锻Ⅱ型患者合并颅脑损伤,往往导致死亡,且胸、肝、脾、膀胱的损伤也很常见。20%的LCⅢ型患者合并肠损伤、40%合并下肢骨折、20%合并动脉损伤,一般无脑、胸、腹部损伤。APC型患者胸腹腔脏器损伤、动脉损伤常见,休克、脓毒血症、成人呼吸窘迫综合征发生率高。 58%的VS型患者合并脑损伤,23%合并胸损伤,25%合并脾损伤,20%合并动脉损伤。

Young-Burgess分型注意到合并伤及复苏问题,有助于创伤骨科医生制定合理的复苏方法及外科治疗方法。

1. LC型

LCⅠ型:作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。

LCⅡ型:作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折;

LCⅢ型:一侧Ⅰ或Ⅱ型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。

2. APC型

APCⅠ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2.5 cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。

APCⅡ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.5 cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整。

APCⅢ型:半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离,并有纵向不稳。

3. VS型

轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。

4. CM型

前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。

骨盆骨折影像检查方法

X线检查
1. 前后位,可显示骨盆骨折的基本征象,对90%的患者进行分类。可发现耻骨支骨折、耻骨联合分离及其移位程度，并能清晰显示骶髂关节、骶骨和髂骨骨折，对腰5横突及髋关节也可显示，其中根据后者影像可判断是否存在下肢不等长。
2. 入口位,患者仰卧位，球管向尾侧成角40°～45°。骨盆入口位片可显示髂耻线、耻骨支、骶髂关节、和骶骨，有助于观察骶髂关节、骶骨或髂骨翼的向后移位程度，髂骨骨折的内旋畸形、骶骨的压缩性骨折以及坐骨的撕脱性骨折。
3. 出口位,患者仰卧位，球管朝向头侧与身体纵轴成40°-45°。可显示骶骨、髂骨翼、髋臼和髂耻隆突部位的骨折。
CT检查
对有或疑有后环损伤者及合并髋臼骨折者应做CT检查。CT检查可发现X线平片难以分辩的骨折线和碎骨片,以及发现骶骨裂缝骨折和椎板骨折、骶髂关节的粉碎性骨折、髋臼顶弓部骨折、坐骨棘和坐骨结节撕脱骨折。不足之处为缺乏立体直观的感觉,造成图像与解剖概念分离。

第二届国际创伤骨科高峰论坛于2007年3月23日至26日在广州举行,来自美国、德国、日本、韩国、我国大陆及香港、台湾地区的500多位骨科医师就创伤骨科的相关热点问题进行了交流。我们特邀请大会执行主席、南方医科大学南方医院创伤骨科主任裴国献教授为特约主任编委,于B1~B4版对大会内容进行报道。

骨盆骨折是一种严重创伤,常合并致死性并发症,死亡率可高达10%~50%,临床处理极为棘手。休克、高龄、高能量损伤是骨盆骨折死亡率高的危险因素。对骨盆骨折的准确诊断并判断分型对其治疗很重要。

骨盆骨折的诊断

对于骨盆骨折的诊断,首先是询问病史,以弄清受伤情况。体格检查重点注意以下方面:低血压、生殖器部位隆起、下肢畸形错位、骨盆环活动、触诊或活动引发疼痛等,并重视其他合并伤的体格检查,如直肠出血、尿道口出血、血尿、阴道出血、前列腺向上移位、无法通过导尿管等。必要时进行特殊检查:诊断性腹膜灌洗、阴道镜检查、肛镜、膀胱X线片和尿道造影照片。

X线检查

X线检查包括3个标准的骨盆像:

1. 前后位,可显示骨盆骨折的基本征象,对90%的患者进行分类。

2. 入口位,可显示骨盆环的完整性,半骨盆环的前后移位。

3. 出口位,可显示骶骨、髂骨翼、髋臼和髂耻隆突部位的骨折。

X线检查的准确率为94%,但可能导致误诊。

CT检查

对有或疑有后环损伤者及合并髋臼骨折者应做CT检查。CT检查可发现X线平片难以分辩的骨折线和碎骨片,以及发现骶骨裂缝骨折和椎板骨折、骶髂关节的粉碎性骨折、髋臼顶弓部骨折、坐骨棘和坐骨结节撕脱骨折。不足之处为缺乏立体直观的感觉,造成图像与解剖概念分离。

螺旋CT三维重建

螺旋CT三维重建技术是骨盆与髋臼骨折诊断的重大进展,可动态三维分层显示软组织和骨盆结构。左右旋转360°,可观察前后位、后前位、左右侧位及斜位。上下旋转360°,可观察骨盆出口位、入口位等。螺旋CT三维重建技术可精确模拟各种体位,减少漏诊率。

螺旋CT三维重建可在任何时间进行,且无须患者配合,并可消除肠内容物重叠产生的伪影,可立体直观显示骨折的位置、类型、走向、形状、范围及骨折移位、关节脱位的情况,增加髋臼及股骨头的可视性,更清晰显示臼顶和四边形板的形态,有利于制定治疗计划。

骨盆骨折的分型

Tile分型

Tile基于骨盆垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向将骨盆骨折分为A、B、C三型,按顺序病情严重程度逐渐增加。每型又分为3个亚型,每个亚型又可以进一步分型。

20世纪90年代的资料显示,不稳定型骨盆骨折占16.7%~80%,其中B型占24.7%~45%,C型占10%~35%。

Tile分型对临床医师确定治疗方案及手术方式有决定性指导意义。

1. A型

稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。A1:骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤;A2:骨盆环有骨折或有轻度移位。A3:不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。

2. B型

旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。B1:外旋损伤,翻书样损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B3: 双侧B型损伤。

3. C型

旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。C1:单侧伤;C2:骨盆双侧不稳定,多为侧方挤压性损伤,受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折,骶髂关节脱位,一侧旋转不稳,一侧旋转和垂直不稳。C3:双侧伤,临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折。

Young-Burgess分型

Young和Burgess根据损伤机制将骨盆骨折分为4种类型,包括侧方挤压型(LC型)、前后挤压型(APC型)、纵向剪切型(VS型)及复合应力型(CM型)。

每种损伤方式的致伤原因有明显区别,APC型常发生于步行者和摩托车相撞的事故中。LC型常发生于摩托车、汽车相撞。

高处坠落则常导致VS型。50%的LCⅠ型和Ⅱ型患者合并颅脑损伤,往往导致死亡,且胸、肝、脾、膀胱的损伤也很常见。20%的LCⅢ型患者合并肠损伤、40%合并下肢骨折、20%合并锻Ⅱ型患者合并颅脑损伤,往往导致死亡,且胸、肝、脾、膀胱的损伤也很常见。20%的LCⅢ型患者合并肠损伤、40%合并下肢骨折、20%合并动脉损伤,一般无脑、胸、腹部损伤。APC型患者胸腹腔脏器损伤、动脉损伤常见,休克、脓毒血症、成人呼吸窘迫综合征发生率高。58%的VS型患者合并脑损伤,23%合并胸损伤,25%合并脾损伤,20%合并动脉损伤。

Young-Burgess分型注意到合并伤及复苏问题,有助于创伤骨科医生制定合理的复苏方法及外科治疗方法。

1. LC型

LCⅠ型:作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。

LCⅡ型:作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折;

LCⅢ型:一侧Ⅰ或Ⅱ型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。

2. APC型

APCⅠ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2.5 cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。

APCⅡ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.5 cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整。

APCⅢ型:半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离,并有纵向不稳。

3. VS型

轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。

4. CM型

前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。