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学术前沿

器质性室性心律失常导管消融进展

发表者:宋卫锋 人已读

器质性室性心律失常,尤其是室性心动过速是临床上常见的恶性心律失常,是导致心源性猝死的主要原因。常见的基础心脏病有冠心病、致心律失常性心肌病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、Chagas病和皮肤结节病等。近年来,器质性室性心律失常的导管消融无论是在电生理标测及导管消融器械、消融途径还是消融策略方面都取得了显著进展,现综述如下。

1.器质性室性心律失常导管消融射频消融的循证医学新证据

多项证据显示,对于植入心律转复除颤器(ICD)后频繁放电的患者,导管消融室速可以改善患者症状,减少ICD频繁放电,延长ICD寿命,降低死亡率。有学者分析了102例有器质性心脏病因ICD频繁放电行室速导管消融的患者资料,并与2088例植入ICD后无放电和817例植入ICD后正确放电的患者进行对比。研究发现,导管消融治疗患者的预后与植入ICD后从未放电的患者无明显差异,而相较于ICD植入后放电的患者,接受导管消融的患者死亡率降低了43%。

2.器质性室性心律失常电生理标测及消融器械的进展

2.1 三维电磁导管定位系统(CARTO)

Carto-3系统具有应用磁电双定位与与线面参数建模的Fam模式,极大地减少了心室解剖重建时X线的应用,并且建模更接近于真实的解剖结构。对于室性心动过速而言,Carto-3 三维心电解剖标测系统能够显示心脏的电传导激动顺序,通过标测心脏的电传导顺序,能够找到较早激动区域,对此区域的详细标测,能够快速找到最佳消融靶点,具有的标测定位记忆功能能够识别有效靶点及无效靶点,节约了手术时间。

2.2 非接触性心内膜激动标测系统(ESI)

ESI 系统同时具备电解剖标测和非接触式标测,扩展了室速射频消融的适应症,对器质性室速具有明显优势。Ensite Array球囊标测通过大头电极和球囊电极一次性采集3360个位点的心内膜激动图并通过计算机处理,从而构建心腔三维结构模型。理论上这种标测方非接触式标测理论上可以“一次心跳即可标测”, 对难以诱发或发作时血流动力学不稳定的多形性室速的标测具有难以替代的优越性。

2.3 磁导航系统

磁导航系统由两块磁铁磁消融导管和导管推送器组成,结合X线影像和三维标测构建的心脏电解剖图像,可以实现远距离摇控( 控制室内) 磁消融导管的走向,实现靶点消融。磁导航系统的出现,使得医生能在手术室外通过移动鼠标等实现恶性心律失常的远程三维标测与消融。据报道,目前在磁导航系统指导下消融缺血性心肌病室性心动过速(VT) 的成功率在80%以上,非缺血性心肌病VT即刻成功率为50%或以上。

2.4 心腔内超声心动图

在室性心律失常消融过程中,心腔内超声心动图可明确冠状动脉瓣和左心室流出道,以及消融导管头端在解剖结构中的位置,从而确保远端大头或线性消融导管与组织的良好贴壁。心腔内超声心动图可以成像瘢痕周围组织,对于监测射频消融损伤,心腔内超声心动图可以说实时评价损伤的形成和大小、监测相关并发症。

2.5 压力监测导管

压力监测消融导管的原理主要为根据导管头端和组织间的阻抗计算出贴靠力度,可预测射频损伤的大小。压力监测消融导管可实时监测导管与组织的接触力能,明显提高了导管操作的有效性,提高了消融的安全性。

3. 器质性室性心律失常导管消融途径的进展

3.1经冠状静脉窦途径消融心外膜室性心律失常

部分PVCs/VT经心内膜消融可获成功,少部分起源于心外膜,需经心包穿刺途径或经冠状静脉系统(CVS) 消融。有学者研究发现,导联QRS波起始部见q波(QWL)、QRS波慢起始部定量指标-最大偏差指数( MDI)≥0.6是GCV起源的PVCs/VT重要诊断标准之一。约75%CVS起源的心外膜PVCs/VT可以经CVS安全有效地进行标测和消融。

3.2 经心包穿刺途径消融心外膜室性心律失常

由Sacher等对心外膜室速消融的安全性和并发症进行的大规模多中心回顾性研究表明,入选913例室速患者,156例( 17%) 需进行心外膜标测与消融,其中121例( 78%) 进行了心外膜消融。绝大部分患者经剑突下心包穿刺途径消融成功,为心外膜室速消融的临床推广提供了非常重要的证据。

3.3经房间隔穿刺途径消融左心室起源室性心律失常

经主动脉逆行法是消融左心室起源室性心律失常的常规路径,但部分患者因合并禁忌证而无法应用或应用此法时导管难以到位。国内外学者发现,应用Agi1is鞘穿刺房间隔进人左心室内进行消融室性心律失常安全有效且操作简单,手术总时间、X线曝光时间和放电时间均较短。

4.器质性室性心律失常导管消融策略进展

器质性心脏病常伴心肌瘢痕的形成,可导致存活心肌散布于胶原替代的梗死区域,改变其激动顺序的传导从而产生折返。对于VT发作时血流动力学稳定的患者,部分可发现舒张期电活动,考虑为瘢痕区内的缓慢传导。缺血性VT发作时血流动力学不稳定时,可通过基质标测进行射频消融。依赖于寻找晚电位存在区域(慢传导区)并行起搏标测进行确定。

既往国内外对于器质性室速导管消融只有线性消融策略,手术成功率低,复发率高。消融成功与否还取决与室速的诱发性和消融的透壁性密切相关。国内姚焰教授通过对迄今国际最大系列的致心律失常型右室心肌病室速的标测结果和机制研究,首次提出了“片状消融”策略 ,取得了良好效果,无论总数还是成功率均处于国际领先水平。

总之,不论是在器械进展还是在消融策略上,器质性室性心律失常的导管消融均取得了显著进展,已和药物治疗、ICD植入一起,成为器质性室性心律失常临床治疗的三大主要方式。但由于器质性室性心律失常复杂凶险,风险较其他类型心律失常高,因此,应严格把握射频消融适应症,评估手术风险,术中精细操作,预防并发症的发生。

本文是宋卫锋版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2015-12-28