怀孕期抑郁

2009年11月4日，Psychiatric Times. 怀孕期抑郁

Depression During Pregnancy, Katherine L. Wisner, MD, MS

重 点

心理治疗，SSRI药物治疗，ECT以及晨起亮光治疗是FDA推荐的孕期治疗方法。

ü 胎儿期母亲患有重症抑郁与母亲产后抑郁对后来儿童发育的不良影响是不同的。

ü 临近受孕停药的接受抗抑郁剂维持治疗的妇女中，怀孕期间复发率是68%。

ü 怀孕期间新发作的重症抑郁症妇女，心理治疗师有效的，而且应该作为一线治疗手段。

ü 如果心理治疗没有反应或者发作时间较长，应该确保心理治疗和抗抑郁剂药物治疗联合应用。

ü 在一组患有抑郁症的怀孕妇女中，一个为期三周的亮光疗法实验提高了抑郁的评分，达49%。

l 支持有益的健康行为，如产褥期护理，坚持服用多种维生素，适当营养、孕期体重增加和运动（对于没有医学或产科并发症的孕妇一天要有30分钟或以上的中等运动量）

l 对于孕妇要减轻她们的领悟能力，要和她们解释，对于孕期SSRI使用风险的估计是基于成组资料，这些资料仅仅提供的是个体风险的评估，而不是对于每一个孕妇和她的胎儿的不良结果的风险。

l 当可能的时候，要提供绝对的而不是相对的风险资料。

l 非常明显的与怀孕用药有关的后果的资料还没有，那些不能计量的风险也要被考虑到。

l 用易于理解的语言提供资料（如总人口中出生缺陷的风险是3%，有一个正常孩子的可能性是97%）

l 促进戒烟，避免使用酒精和其它滥用物质，学会应激处理。

当医疗上允许时，对于患有抑郁症的孕妇，为了避免药物对胎儿影响，非药物治疗方法是最可取的。标准的循证选择是心理治疗和抗抑郁药物或者两者联合。ECT也是有效的。一项非常好的非药物治疗MDD的研究是晨起亮光疗法。

实用且快速的评估方法是由临床医生实施的临床大体印象量表， 一项七点的总体严重度和变化量表。爱丁伯格产后抑郁量表（EPDS）是一个10项自我汇报量表，也一直被认为是孕期筛查抑郁症的有效工具。此外，EPDS也一直被成功地用于评估药物治疗的反应。如果孕期妇女的EPDS得分是15分或以上，极有可能是重度抑郁。

心理治疗

尽管不是所有的医疗机构都能很容易地获得心理治疗，但临床经验显示，短期心理治疗，如认知行为疗法对孕妇的抑郁症是有效的。Spinelli等的一个16周临床试验，比较了人际心理治疗和传统的父母教育项目（对照组）对孕期抑郁症的影响。38个孕妇纳入了分析，结果测量是根据EPDS，Beck抑郁量表以及Hamilton抑郁量表进行的。无论是纳入人际心理治疗组或对照组的孕妇都显示了一定的改善，但是纳入人际关系组的孕妇，对所有评价方法都显示了更大的改善。因此研究者认为，人际关系心理治疗是有效的，应该在MDD治疗等级中作为一线治疗方法。这一推荐与专家推荐和临床经验是一致的。

Freeman和同事们也发现了支持性心理治疗的益处。研究者对孕期患有MDD的孕妇做了一项试验性研究，让这些孕妇随机接受Omega3脂肪酸或提供指南性支持心理治疗。他们的结果显示两者之间没有限制性差异，但发现支持性心理治疗是更加有效的。

如果心理治疗没有反应，或是抑郁发作时严重的，一定要联合心理治疗和抗抑郁剂药物治疗。

抗抑郁剂药物治疗

在育龄妇女中SSRI药物治疗很常见。据估计每年有92000名孕妇使用SSRI。很多复发性抑郁妇女由于一直药物维持治疗让她们抑郁不发作，因此，她们选择整个孕期继续服抗抑郁剂。另外一些孕妇选择在怀孕期间试验停药。不服抗抑郁药的孕妇复发风险（68%）明显高于继续维持治疗的孕妇（26%）。

如果抑郁复发的征兆刚一出现，马上继续重新开始使用药物是很明智的。从临床的观点看，逐渐减少药量和开始心理治疗是非常合理的策略。然而，尚没有资料显示这种方法可以减少复发的风险。

孕妇的治疗史是药物选择的首要标准，对于单个病人来说，如果既往对某种抗抑郁剂有效且能耐受该药的不良反应，则是支持继续使用那种抗抑郁剂最重要的信息。从一种有效的抗抑郁剂换成另一种抗抑郁剂可能的风险是无效（孕妇和胎儿都要继续受MDD和其后遗症的影响）以及潜在的新的药物不良反应。医生在开抗抑郁剂之前，一定要记载患者孕期是否使用酒精和其他滥用物质（包括非处方滥用药物和吸烟），以避免疗疗效不好是由于抗抑郁剂和滥用物质相互作用的结果。

与其它抗抑郁剂相比，SSRIs已经成为多数孕妇使用的抗抑郁剂。最近新英格兰杂志上的两篇文章提供了大规模的病例-对照研究资料。两项研究的调查者以及Greene在他的社论中都认为，使用SSRIs对出生缺陷（如果存在的话）有少量的绝对风险。Alwan和同事们的观察认为总体使用SSRIs与以前报道的缺陷（尤其是先天性心脏缺陷）没有关系，但他们的确发现母亲使用SSRIs和以前没有报道的缺陷有关。这提示这种相关性也可能是偶然发生的。值得注意的是只有少量的出生缺陷的婴儿是母亲使用了抗抑郁剂。在第二篇文章中，Louik和同事报道了总的SSRI使用既与Alwan研究组报道的缺陷无关，也和先天性心脏缺陷无关。然而他们发现了双倍的隔膜缺陷风险与舍曲林有关（13个患者使用），以及三倍的右心室流出道阻塞缺陷于帕罗西汀有关（6个患者使用）

右心室流出道阻塞的基线率在总人群中是每1000个活着的出生孩子中有5.5个病例，因此绝对风险是低的。例如，即使增加4倍风险，那么畸形率仅增加到千分之二（不到百分之0.2%）。唯一的相关是舍曲林的使用与脐膨出有关（比数比5.7；95%可信区间：16-20.7，仅3个患者使用），这一点与Alwan和同事的报道有一定重叠。未见氟西汀或非SSRIs类抗抑郁剂的使用与任何评估的出生缺陷有关。

Einarson和同事评估了帕罗西汀与婴儿心血管缺陷的关系，这些婴儿在怀孕头三个月妈妈即开始使用帕罗西汀。研究者收集了1174个未被发表的母亲使用过帕罗西汀的婴儿，以及2061个已经被以前的5个发表的研究数据库识别的病例。在1174个未被发表的病例中，心血管缺陷的比率在使用帕罗西汀组和没有使用帕罗西汀组均是0.7%。在数据库中，心血管缺陷率是1.5%。合并的平均的心血管缺陷率是1.2%（95%CI：1.1-2.1）。作者认为帕罗西汀与心血管缺陷的风险增加无关。

与SSRI使用的负面的生殖结果已经被报道，然而，Chambers和同事观察了几个与妊娠晚期使用SSRI的不良结果。他们的资料显示，第25妊娠周后母亲接受氟西汀治疗的婴儿早产率增加了3倍（14.3%），而孕早期母亲即停止使用氟西汀的婴儿的早产率是4.1%，母亲没有使用过药物的早产率是5.9%。与孕早期母亲停止使用药物的婴儿或对照组的婴儿相比，妊娠晚期受氟西汀影响的婴儿出生体重显著降低。

母亲接受SSRI治疗的婴儿出生体重低，孕龄减少，住院时间长。研究结果还显示，与没有使用药物的抑郁母亲所生的婴儿相比，母亲接受SSRI治疗的婴儿，更多的新生儿有呼吸道疾病，黄疸和喂养问题。然而，当与倾向性分数匹配的抑郁母亲的新生儿相比时，SSRI的使用仅仅与出生体重低（低于10个百分点）和呼吸道疾病的发生率增加有关。

这些结果表明MDD和SSRI治疗产生了相似生殖后果（包括早产）。因为美国早产率是12.5%，而且早产是围产期患病率和死亡率的主要原因。澄清SSRI和/或MDD与早产的关系至关重要。

与仅早期使用SSRI或没有使用药物的孕妇所生的新生儿比较，妊娠晚期受SSRI影响的新生儿，新生儿行为综合征出现的的风险高3倍，这种综合征的特征是喂养和睡眠困难，易激惹，哭时延长，震颤以及痫样发作。大多数新生儿的这些体征在出生2周内解决，受影响的婴儿随访结果正常。

产前受SSRI影响的婴儿的新生儿综合征（短暂的CNS，运动，呼吸和胃肠体征）的风险可能受婴儿基因型的调节。受子宫内SSRI影响的新生儿综合征报道率，在仅使用氟西汀中孕妇所生的婴儿中最高是31%，另外一个样本是62%被试使用帕罗西汀，20%被试使用氟西汀，新生儿综合征的报道是30%。

Chambers和同事发现在20妊娠周之后，新生儿受SSRI影响的，持续肺动脉高兴地相对风险是6.1。与绝对风险使用的一致，受SSRI影响的婴儿的肺动脉高压率是6-12%₀，而在总人群中这个率是1-2%₀。研究者推测，为了适应宫外的氧化环境，受SSRI影响的新生儿有一个连续的呼吸道问题。其它关于使用SSRI后新生儿呼吸道风险增加的报道已经被发表。然而，一项最新的研究并没有重复出这种相关。

孕期使用最低有效剂量获得缓解能够降低残留症状和疾病状态。因为孕期清除率的增加，可能需要增加SSRI的剂量以维持临床有效性。Sit和同事发现4/5接受西太普兰/艾司西太普兰的患者和5/6接受舍曲林的患者在妊娠20周和出生时血清药物浓度时降低的。到产后12周时，药物浓度/剂量比值与妊娠20周时相似。在孕期系统临床反应的监测时至关重要的。

治疗选择

ECT对于治疗严重抑郁的怀孕妇女是合理的选择。在孕期准备做ECT应该包括产科专家会诊，胎儿监测，静脉补液，抬高孕妇的右侧臀部为避免大静脉受压。

尽管晨起亮光疗法被广泛评价为一种治疗季节性情绪障碍的有效方法，但对非季节性MDD也有效。光疗被认为是一种自然、生理的方法，同时伴有一些轻微的、易于纠正的不良反应（如轻微头痛，眼睛受激惹，轻微恶心）。Oren等对16个患有MDD的孕妇，经过3周的治疗，评价抑郁评估改善了49%。

Epperson等一项双盲、安慰剂对照的初步试验对这项工作进行了进一步的探讨。10个患有MDD的孕妇随机被分到一项5周的临床试验中，使用7000 lux 光箱为研究组，500lux光箱为安慰剂组。尽管有在整个随机对照试验中，治疗组由于使用有效方法，会有一个小的平均组优势，但两组在统计学上并未见显著差异。然而，在一项更长，10周的试验中，有效的光产生了清晰地益处（P= .001）；效能（0.43）与抗抑郁剂药物试验中的类似。用晨起亮光的成功治疗与褪黑素节律的时相提前有关，这个已经用系列的唾液样本评价过。这些结果为产前抑郁使用亮光疗法的有效性提供了额外的证据，并强调需要扩大随机的临床试验的研究。