女性盆底功能障碍性疾病的腹腔镜手术治疗

盆底功能障碍性疾病是指盆底组织器官的功能障碍 ,在女性主要包括子宫脱垂、 阴道前后壁膨出、 膀胱颈及尿道下移致压力性尿失禁、直肠脱垂等 ,其原因主要有两类 ,一是指本身的组织结构缺陷 ,另一方面是损伤 (产伤和外伤 ) ,治疗主要采用结构重建或矫正的策略 ,目前腹腔镜在该领域的应用已经取得了良好的临床效果 ,下面介绍几种新的手术方法。

1 子宫脱垂的腹腔镜手术子宫脱垂的手术方式繁多 ,目前能在腹腔镜下完成且效果较好的手术方式包括 ,子宫及阴道骶骨岬固定术、 子宫骶骨韧带折叠缩短术、 子宫及阴道穹隆骶棘韧带固定术等。

1 . 1 适应证和禁忌证 子宫脱垂 ,合并阴道前后壁膨出经保守治疗无效 ,且严重影响患者的生活质量者 ,需要手术治疗。有严重肺部疾病,且有慢性咳嗽者;慢性便秘和重体力劳动者不宜手术治疗。有腹腔镜禁忌证者不宜行腹腔镜下手术治疗。

1 . 2 子宫颈及阴道网片骶骨岬固定术

(1)分离腹膜后间隙:首先分离膀胱阴道间隙或膀胱子宫间隙 ,此两间隙以膀胱支柱为界 ,双侧膀胱支柱在膀胱基底部会聚 ,与输尿管位于同一水平 ,在膀胱支柱内侧中线处切开与分离。分离直肠阴道间隙 ,先打开侧腹膜 ,找到输尿管后 ,将其推离骶韧带。辨认位于直肠子宫陷凹的双侧骶韧带交界 ,提起腹膜 ,剪开直肠凹的腹膜 ,分离直肠阴道间隙。分离的范围要求向前下达到会阴联合上方2cm左右。阔韧带打孔 ,提起子宫并推向另一侧 ,打开阔韧带后叶 ,使阔韧带前后叶相通 ,用于放置修补网片。(2)暴露骶骨岬:暴露骶骨岬最好的方法是小心推开乙状结肠后采用头低臀高位 ,为改善视野可以将乙状结肠固定于前腹壁。辨认右侧输尿管和髂总静脉 ,自骶骨岬处垂直切开后腹膜 ,游离并显露输尿管。继续分离后腹膜至腰5 或骶1 上方 ,分离椎前韧带,推开其内的动脉和骶正中静脉。(3) 放置修补网:选用 Mersilene型修补网 ,因其牢固且纵向伸展优于横向 ,不会固定不变 ,便于腹腔镜操作。如果子宫已切除 ,则将修补网首先置入后方 ,采用尼龙线将修补网与阴道缝合 ,修补网与阴道间隙即被关闭;然后再覆盖阴道前壁 ,并缝合于阴道前壁。如子宫未切除 ,则将修补网置于阴道后方 ,使用 0号不可吸收的尼龙缝线固定于子宫阴道部及主韧带。(4) 直肠子宫陷凹成形术:目的是将直肠提高复位并将阴道拉向后方。包括关闭后穹隆和直肠子宫陷凹 ,可缝合 2针。后方缝合子宫骶韧带。先辨认输尿管 ,缝合主韧带。最后将修补网与阴道缝合 ,同法处理对侧。(5) 固定修补网:在膀胱阴道间隙展开修补网。若子宫未切除 ,修补网两翼穿过阔韧带后叶所打之洞。在峡部后方打一宽大的结 ,此处在分离直肠阴道间隙时已无腹膜 ,使用 2 /0尼龙线将修补网固定于阴道前壁 ,打结。(6) 骶骨岬部固定:将前、后修补网固定至骶骨岬部的椎前韧带及骶骨岬骨膜 ,仅进入腱膜纤维层 ,避免脊椎板炎和脊柱穿孔。缝合完毕检查缝合是否牢靠。盆腔腹膜化:前面的膀胱子宫分离面和后面的直肠阴道分离面、 中间的骶骨岬部至直肠子宫陷凹中线的切口。2 /0尼龙线及弯针缝合 2～3针 ,打结缝合 ,也可以使用钢钉。(7) 腹膜化后腹膜:骶骨岬缝合完毕 ,将聚丙烯网置于腹膜后右侧直肠旁间隙 ,关闭后腹膜。

1 . 3 子宫骶骨韧带折叠缩短术

(1)分离侧腹膜: 先辨明输尿管的走行和位置 ,打开侧腹膜 ,游离并推开输尿管 ,以免缝合骶韧带时损伤输尿管。(2)子宫骶骨韧带折叠缩短术: 分别沿两侧子宫骶骨韧带、 直肠阴道隔和阴道壁行 U型折叠缝合 ,子宫骶骨韧带即被缩短 ,再连续缝合至阴道顶端及双侧骶骨韧带交接处 ,并与阴道筋膜缝合固定 ,使宫颈周围筋膜环的两侧和后部得以加固。(3)子宫骶骨韧带固定: 将折叠的子宫骶骨韧带用不吸收 0号尼龙线缝合在子宫颈水平 ,固定两侧 ,缝合完后再打结。(4)封闭子宫直肠窝: 用 0号尼龙线间断缝合两侧子宫骶骨韧带 ,以封闭子宫直肠窝。
如果缝合子宫骶骨韧带后出现输尿管扭曲 ,则将骶骨韧带内侧的盆腔侧腹膜打开 ,游离并推开输尿管 ,使其走行自然。

1 . 4 子宫颈及阴道穹隆骶棘韧带固定术
(1)分离间隙: 与阴道骶骨固定术相似 ,先分离宫颈及阴道旁间隙 ,以暴露坐骨棘以上的筋膜组织。再分离直肠阴道间隙 ,先打开侧腹膜 ,找到输尿管后辨认其走行 ,并将其推离子宫骶骨韧带 ,以免损伤。辨认位
于直肠子宫陷凹的双侧骶韧带交界 ,提起腹膜 ,剪开直肠凹的腹膜 ,分离直肠阴道间隙。(2)分离直肠周围间隙: 于子宫骶骨韧带内侧 ,延长直肠凹腹膜切口 ,直达第二三骶骨的前方 ,分离推开直肠 ,暴露双侧骶棘韧带、 尾骨肌和坐骨棘。(3)分别在两侧贯穿缝合子宫颈阴道部后壁或阴道后壁 ,将缝线距坐骨棘内侧 2～3cm处穿过尾骨肌和骶棘韧带 ,每侧骶棘韧带的缝线不超过 2针 ,打结将阴道后壁或子宫颈阴道部固定于骶棘韧带。

1 . 5 注意事项及常见并发症处理

(1) 创面出血和血管损伤: 包括各间隙分离时创面出血、缝合骶骨韧带时的骶前静脉丛损伤和阔韧带打孔时的子宫动脉损伤 ,创面的出血和子宫动脉损伤均可以采用双极电凝止血,必要时缝合止血。而骶前静脉的损伤则需要视撕裂口的大小 ,如为微小裂口则仅需要压迫或双极电凝止血即可 ,如为比较小的创口可以试着在腹腔镜下缝合 ,如缝合困难或裂口较大者 ,可以采用开腹手术行血管缝合或吻合。(2) 输尿管损伤: 如有输尿管损伤可以行输尿管与输尿管或输尿管与膀胱吻合术 ,术后放置输尿管支架 ,以防输尿管狭窄。一般于手术后 3个月左右拔除支架。(3) 肠梗阻: 由于封闭直肠陷凹不彻底造成小肠进入陷凹 ,形成小肠内疝,出现肠梗阻。轻度内疝可以经保守治疗自动缓解 ,严重者可以发生肠坏死 ,需要手术治疗。因此在行直肠阴道陷凹封闭时要彻底 ,不留缝隙 ,以免发生肠内疝。

1 . 6 术式评价 生殖道脱垂是妇科常见的疾病 ,目前用于治疗这类疾病的手术方式超过 30种 ,足以说明该类疾病的难治性。腹腔镜只是提供了一种经腹腔手术的新手段 ,它可以使分离前后间隙时的视野更好,这类新术式将传统阴道或宫颈固定术与新的手术途径相结合 ,取得了微创、 分离组织精确和恢复快的效果 ,具有很好的临床应用前景。但由于腹腔镜下手术操作难度大 ,因而又限制了它的临床应用 ,所以有必要加强腹腔镜下外科缝合技术的训练 ,以便更多的妇科腹腔镜医生能掌握该技术 ,服务于临床。

2 压力性尿失禁的腹腔镜手术治疗

压力性尿失禁的手术方式也是多种多样 ,但手术的目的主要是纠正尿道的支撑不足 ,以缓解尿失禁症状。而腹腔镜下手术以膀胱颈和尿道中段悬吊最常用 ,且效果良好。

2 . 1 适应证和禁忌证。Ⅱ度以上的张力性尿失禁经保守治疗无效或复发者均可以采用手术治疗。有腹腔镜手术禁忌证者不适合腹腔镜下手术。

2 . 2 Burch膀胱颈悬吊术

(1)分离耻骨后 Retzius间隙: 分两种途径 ,即经腹腔途径和腹膜外途径。经腹途径:腹膜切口从一侧脐动脉到另一侧脐动脉 ,充分游离膀胱前间隙,对膀胱显露困难的患者宜将膀胱充盈。然后继续向下游离耻骨后筋膜 ,打开Retzius间隙 ,暴露耻骨和双侧 Cooper韧带,直达膀胱颈。用分离钳向后内侧推开膀胱 ,同时对侧用抓钳抓牢阴道壁组织 ,将膀胱与阴道彻底分离 ,暴露阴道前壁。腹膜外途径:在脐耻之间中点 ,行 2cm长的水平切口 ,钝性分离两侧腹直肌下的 Retzius间隙至 Cooper韧带 ,可采用在间隙内置一 1000～1500ml体积的球囊或手指的钝性分离法。然后在两侧分别置入 5mm的套管针 ,在耻骨上置一套管针起牵开作用。在 10mm的套管针周围缝合腹直肌后予以低压 (8～12mmHg)充气于 Retzius间隙。(2)缝合:首先缝 Cooper韧带 ,尽量穿过 Cooper韧带全层 ,以增强其抗张力 ,顺其纵轴方向出针 ,不可强行进针 ,以免将针折断。将左手中指或示指插入阴道暴露尿道膀胱连接 ,和即将缝合的阴道前壁进针点 ,用手指作指引进针并避开膀胱穿刺阴道前壁组织,但要避免穿透全层。出针后收紧缝线 ,打结 ,打结的松紧度以尿道膀胱连接不形成锐角为宜。第一针缝合必须紧靠尿道膀胱连接部 ,然后再依次缝合第二和第三针悬吊 ,每针之间间隔约 1cm即可。创面如有出血可以用双极电凝止血 ,必要时缝合止血 ,冲洗创面 ,彻底检查无活动性出血 ,即用可吸收缝线间断缝合腹膜。

2 . 3 尿道中段吊带悬吊术

(1)吊带的准备: 有两种材料即自体组织和合成材料 ,合成材料因为有感染、 侵蚀和被机体排异的机会高 ,因此大多采用自身组织材料 (自体移植物 )或异体组织变性处理后的材料 (异体移植物 )。自体或异体筋膜带组织的切取:切取腹直肌或大腿股四头肌表面的强健的肌腱 ,长约 10cm,宽约 1cm,取出腱膜组织后局部用纱布压迫绷带包扎止血 ,由于切口较小手术后患者并无明显不适感。假如患者的身体较弱或年龄较大 ,则采用异体组织作为吊带 ,其效果同自体组织。合成材料的准备:一般采用聚丙烯网或尼龙网 ,剪成条状即可。(2)吊带的置入: 通过腹腔镜的穿刺鞘孔将吊带置入耻骨后间隙 ,之前耻骨后间隙通过腹腔镜游离并彻底止血 ,分清膀胱及输尿管 ,以及输尿管与膀胱的交界部位。此时在阴道前壁膀胱颈部位用手术刀纵行切口阴道黏膜及黏膜下部分肌层 ,用尖头的血管钳从此切口处沿阴道黏膜下插入 ,于膀胱颈侧面穿入直达耻骨后间隙 ,该血管钳抓住吊带的一端 ,钳夹后拉入阴道内;此时 ,钳夹吊带的血管钳从另一侧于阴道黏膜下穿入阴道壁组织间隙 ,于膀胱颈另一侧进入耻骨后间隙。(3)吊带的缝合: 用 0号带针尼龙线将吊带的两端分别缝合于双侧的 Cooper韧带上 ,缝合后吊带的张力不宜过大 ,即尿道的走行不能形成锐角。(4)关闭后腹膜及阴道黏膜 ,用可吸收缝线间断缝合腹膜。然后用可吸收线缝合阴道切口。
2 . 4 注意事项及常见并发症处理

(1) 出血和血管损伤: 在打开后腹膜时需要注意防止腹壁下动脉的损伤出血 ,如有可用双极电凝止血;若在缝 Cooper韧带或阴道壁时出血 ,则需立即用双极电凝止血 ,以防解剖关系不清导致膀胱或尿道损伤;有时出现大出血常需中转开腹手术 ,因此在分离耻骨后间隙时不能太靠近耻骨 ,以免损伤闭孔静脉。(2) 膀胱穿孔或缝合针穿透: 首先发生在切开后腹膜时 ,由于对膀胱边缘的辨认不清,很容易将膀胱切开;其次在分离 Retzius腔隙和缝针穿过阴道壁时容易发生 ,为此可以先在膀胱内充盈亚甲蓝溶液 ,若有损伤可在腹腔镜下立即修补。手术后留置尿管 7天以上。(3) 尿道的损伤也时有发生 ,如为穿透性损伤 ,拔除缝针即可 ,如为横断性损伤 ,则需要开腹行尿道吻合术 ,手术后的尿管留置时间要适当延长 ,直到尿道吻合口完全愈合 ,否则易发生尿道狭窄。(4) 尿道梗阻: 由于悬吊膀胱颈的角度过大 ,可以出现排尿困难 ,或尿道梗阻 ,有的与体位有关。如出现尿道梗阻 ,则需要先保守治疗 ,包括尿道扩张、 改变排尿体位和药物松弛膀胱颈等 ,如无效则需要拆除缝线 ,重新悬吊 ,直到纠正梗阻为止。

2 . 5 疗效评价 张力性尿失禁手术治疗方法较多 ,其中以尿道吊带术和 Cooper韧带悬吊术的效果较好。Cooper韧带悬吊术是通过提高膀胱颈及尿道的位置 ,缩小尿道膀胱后角 ,增加膀胱颈的阻力 ,使腹压增加时 ,尿道仍有足够的长度 ,膀胱颈部不能开放 ,提高控制尿溢的作用。术后 3个月至 1年治愈率为 71% ～95%。腹腔镜尿道下尿道中段吊带悬吊术适合于固有括约肌缺陷的张力性尿失禁患者 ,这类患者一般采用Burch悬吊效果不佳。采用尿道下吊带悬吊的有效率在 90%左右 ,随访观察 6年的效果也很稳定。在腹腔镜下行尿道下膀胱颈及尿道中段悬吊术较经阴道手术有一定的优越性 ,首先可以对创面彻底止血 ,其次放置的吊带位置可以精确定位 ,对于有不同程度子宫脱垂者 ,可以采用腹腔镜辅助阴道式子宫切除和子宫骶骨韧带阴道穹隆悬吊术 ,以治疗子宫脱垂。（转自梁志清）