降糖心悟 (转载)

一.   证型古今异轨，切莫囿于阴虚燥热

糖尿病，古称消渴。但由于降糖西药的出现，特别是胰岛素的出现，已经使糖尿病自然病程发生了很大变化，证型也自然会发生变化。古之所以称为消渴，关键是血糖过高而致渗透性利尿。从糖尿病之名称可知，古代的消渴以尿甜为依据，而尿甜至少血糖在11mmol/以上，长期尿甜的高糖状态，无论基础的体质如何，都会被“三多”（多食、多饮、多尿）变成“一少”（消瘦）。而现代糖尿病，95%为2型。2型中又以肥胖为基础的占大多数。这类病人本来的体质就多为痰湿、痰浊、痰热、痰瘀，一旦血糖高起来，出现三多症状时，迅速被西药控制住了，阻断了“三多”的过程，也就不可能出现“一少”的变化，仍保持着原来的基本证型。这也就是为什么现代糖尿病与古代消渴病证型不同的原因所在。因此在治疗上要大胆地突破三消辨证，按着现代糖尿病的本来证型去辨证治疗。中国中医科学院广安门医院内分泌科宋军

二.   扬汤止沸不若釜底抽薪

糖尿病虽然气阴两虚之证很常见，但往往单纯益气养阴效果不佳，尤其是血糖较难控制而不稳定者，此时要特别警惕隐藏在气虚阴虚背后的热。临床上最常见的是胃热、肠热、肺热、肝热，热耗气热伤阴，扬汤止沸不若釜底抽薪。治疗的整体原则是：有热必清。玉女煎之石膏黄连配青黛、连翘清胃热；泻肺散清气化痰丸之黄芩配石膏桑白皮清肺热；当归芦荟丸配夏枯草、黄芩清肝热；增液承气清肠热；大柴胡清肝胃肠热并热，在此基础上酌用黄芪、太子参、南沙参、天花粉等益气养阴，配石榴皮、乌梅、白芍以敛气敛阴，往往收效甚捷。

三.   仔细查找血糖难控因素

血糖若用多种西药控制不理想，或血糖波动较大，一定要仔细寻找有无血糖难控因素的存在。所谓血糖难控因素，就是严重干扰降糖的一些因素，如失眠、便秘、情绪波动、慢性感染、月经不调、疼痛等等。这些因素往往通过受体前途径即促进胰岛素对抗激素的分泌来加重胰岛素抵抗。在这方面的治疗中医辨证治疗很拿手，一旦血糖难控因素得到控制，则血糖迅速下降。失眠最常用黄连阿胶汤加炒枣仁、五味子，抑郁加生百合、合欢花，汗多加煅龙牡、浮小麦、五倍子，夜间口干加生地、南沙参、天花粉。服法是睡前一次顿服，将鸡蛋黄搅入。鸡蛋黄一方面可安眠，另一方面可在胃中形成保护膜，以防黄连等药苦寒伤胃。便秘最常用增液承气汤。其中生大黄不必后下，睡前第二煎入大黄即可。生大黄不后下的目的，主要是延缓排便时间，一般情况下睡前服药，让大便第二天早上排出，顽固便秘可用元明粉，剂量从2g开始，逐渐加量至每日一次大便为止。老年糖尿病便秘可加肉苁蓉10-30g，效果很好，其它如情绪波动、月经不调、疼痛的辨治可参照拙文《中国医药学报》2002年第15卷第5期：38页。

四.   苦酸最能制甜

糖是甜味，可以直接对抗甜味的是苦味，可以中和甜味的是酸味。我们提出在降糖选方用药上要“苦酸制甜”，苦以三黄汤为基础，还可酌加龙胆草、苦参，山栀子等，酸药可选择乌梅、石榴皮、白芍、酸枣仁、山芋肉等。如果血糖高而体实，重用苦药，黄连可用6-9克，但服药时间不宜过久，一般不超过一个月。若病人有气阴两虚之易汗、皮肤潮，可重用酸收之药，敛气敛阴。

此外，对脆性糖尿病用胰岛素而血糖波动较大者，重在查肾火、肝火、心火，以交通心肾养心安神为要，黄连阿胶汤合百合地黄汤加酸枣仁、五味子有效；对餐后血糖高而胰岛素功能正常或偏高，不宜用磺脲类而对拜糖苹之腹胀难以忍受者，用加味保和丸，可保证拜糖苹之顺利应用；对苏木杰现象，可大胆减西药降糖药的剂量，加用三黄片或金芪降糖片；对于老年经常出现餐前低血糖者，可加用补中益气丸；对继发性磺脲类失效者，或即有胰岛素抵抗又有胰岛功能分泌不足者，宜采用多种降糖药物小剂量联合应用，每隔三个月调换一种磺脲类药物，包括中成药也要三个月调换一次，以防耐药性的出现。在降糖西药应用的同时，加用降糖中成药，似可减少耐药性的出现，有待进一步观察。