胆石症的诊与治

说起胆结石大家都非常熟悉，甚至有不少人还知道早饭不吃容易得胆结石。胆结石的知晓率高，也从一个侧面反映了胆结石发病率之高。上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师孙星教授介绍说，我国胆囊结石的发病率为4%~7%，男女比约为1：3，上海地区的发病率为10%左右。据统计，胆囊结石约有1.5%~6.3%发展为胆囊癌。可见，胆结石的危害不容忽视！

吃出来的胆结石？

饮食与疾病的关系越来越受到人们的关注，不良的饮食习惯成就了不少“吃出来的病”，成为现代人的常见病、多发病。比如，肥胖、糖尿病、高脂血症、脂肪肝、痛风、高血压等等，另外，胆石症、胰腺炎的发病也与不良饮食习惯有着密切的关联。

为什么不良饮食习惯会吃出胆石症呢？孙星教授指出，有三类不良的饮食习惯，会引起胆石症。

1、长期高脂饮食

长期高脂饮食容易使人肥胖，运动少，使胆囊肌肉张力下降，排空延缓，胆汁淤积，就会导致胆石形成。特别是长期食用高胆固醇的食物，如动物的脑、肝、肾、大肠等内脏，以及蛋黄、奶油等，导致胆固醇浓度升高，也容易形成胆石。

胆囊结石中，最常见的是胆固醇结石（另外还有胆色素结石和混合型结石）。虽然人体内的胆固醇大部分是在体内合成的，但也有少部分是通过饮食摄入的。不少患者在饮食摄入过多脂肪或高胆固醇食物后，就容易引起胆绞痛发作。高脂、高胆固醇饮食与胆石症的发病密切相关。

2、进食过甜或过酸的食物

不少人喜欢吃甜食，尤其是女性，大多抵挡不住甜点的诱惑。但是甜食吃多了血糖就会升高，从而刺激胰岛素分泌，加速胆固醇的累积，胆固醇在胆汁内沉积形成胆石。另外，过多的糖还会转化为脂肪，导致肥胖，容易发生代谢紊乱和血胆固醇浓度增高，促进胆结石的发生。

而酸味食物（如山楂、杨梅等）有较强的收敛作用，会引起胆绞痛，加重胆结石。

3、饮食习惯不合理

①不吃早餐：不少人都知道不吃早餐容易得胆结石，这是因为，经常不吃早餐，空腹时间过长，使胆汁分泌减少，胆固醇就容易沉积形成胆囊结石。

②暴饮暴食：近些年来随着社会经济的发展，聚餐宴饮暴饮暴食的现象日趋增多，也成为多种疾病的诱发因素。暴饮暴食会导致胆道功能紊乱，使胆汁大量分泌，胆囊强烈收缩引起胆囊发炎，胆囊绞痛。而且暴饮暴食的食物品种，也多以高脂、高胆固醇、高蛋白、高糖、高热量为主，也是形成胆石症的病因。

③酗酒：长期大量饮酒会导致酒精性脂肪肝、肝硬化等肝脏病变，使胆汁排空受阻淤积，也是胆结石的诱因之一。

孙教授建议，胆石症患者平时应该低脂肪饮食，多吃新鲜的蔬菜、水果，可适量吃些猪瘦肉、鸡肉、鱼虾、蛋清等。

不同结石发病特点

对于胆绞痛发作，经历过的患者恐怕都是心有余悸，但并不是所有胆石症患者都会出现胆绞痛。我们平常习惯称呼的胆结石，通常指的都是胆囊结石，但是胆石症除了胆囊结石之外，其实还有肝外胆管结石和肝内胆管结石。不同的胆石症发病时会出现不同的症状，有些患者甚至长期无症状。

胆囊结石：多数无症状，部分可出现胆绞痛，男性常在进食油腻食物后发作，女性以夜间痛较为多见。如果右上腹痛持续加重，伴有恶心、呕吐或发热，可能为急性胆囊炎。

肝外胆管结石：较严重，常诱发胆管炎或胆源性胰腺炎，Charcot“三联征”（腹痛、寒战高热和黄疸）。

肝内胆管结石：症状不典型，平时可能只仅有肝区或胸背部不适和胀痛；但急性发作时可出现发热和黄疸。反复发作可导致肝纤维化、肝硬化和肝癌。

由此可见，除了胆绞痛之外，其他诸如右上腹痛（有时疼痛放射至右后背部）、肝区闷胀不适、恶心呕吐、发热、黄疸等，都有可能是胆石症引起。尤其是胀闷不适感、阵发性的慢性腹痛，容易被患者忽视或当作其他疾病。在医生询问病史的时候，有些患者说自己没有出现过症状，其实是发生过的，只不过当时没有想到那些就是胆石症发作的症状。

五道自测题帮您判断是否要手术

随着体检B超检查的普及，很多人的胆石症都是在B超检查的时候发现，这个时候往往还没有出现胆绞痛等发病症状。要不要治疗，怎么治疗就成为很多胆石症患者的困惑。孙主任推荐胆石症患者，发现结石后先做五道自测题，初步判断要不要手术以及下一步的就诊方向。

1、您的年龄有多大？

A．45岁以下（分值：0）

B．45岁~55岁（分值：3）

C．55岁以上（分值：5）

2、您是否患有其他系统疾病？

A．没有（分值：0）

B．有，但不是心脑血管病、肝病或糖尿病（分值：3）

C、有心脑血管病、糖尿病或肝脏疾病，但出于稳定器（分值：5）

3、您是否发作过胆绞痛？

A．无症状（分值：0）

B．偶发轻微症状而无需治疗（分值：5）

C．间断发作疼痛，抗炎治疗可以缓解，前次发作2周以上，且目前无症状（分值：10）

D．经常反复发作症状，抗炎治疗效果不明显，且目前仍有胆区疼痛（分值：15）

E．情况同D并伴有皮肤黄染、发热和寒战（分值：20）

4、B超检查胆囊结石的情况：

A．一枚结石直径在2厘米以下，或泥沙样结石（分值：0）

B．2~5枚结石，无结石在胆囊管嵌顿（分值：1）

C．多发结石但胆汁透声良好（分值：3）

D．结石直径在2厘米以上，或者充满型结石，或者结石嵌顿在胆囊管内（分值：5）

5、B超检查您胆囊的情况（空腹禁食的情况下）：

A．胆囊壁厚＜3毫米（分值：0）

B．胆囊壁厚＜4毫米（分值：1）

C．胆囊壁厚＜5毫米（分值：3）

D．胆囊呈双线征或5毫米以上，胆囊过大或胆囊萎缩（分值：5）

结果分析：

①＜5分：随访观察；

②5~20分：专科就诊；

③＞20分：需要手术。

胆囊切除术要正确掌握时机

孙教授表示，对于需要进行胆囊切除手术的患者，何时进行手术，这个时机的判断也很重要，选择恰当的时机，能大大降低再入院率。

①反复胆绞痛：190天内手术；

②急性胆囊炎：3天或1周内手术，错过了这一时机，建议在6~8周的时候手术，可将再入院率从25%降至11%；

③轻型胆源性胰腺炎：4周内手术，再入院率从21%降至6%。

治疗胆石症有“三头六臂”

得了胆石症，有的患者被建议手术切除胆囊，有的患者被建议做保胆取石手术，而有的患者则无需手术。所以，不少患者有疑惑：到底哪种治疗方法好？其实，采用何种方法治疗胆石症，要根据每个人具体的情况来定。孙教授说，目前治疗胆石症的方法很多，医生可谓“三头六臂”。“三头”即：腹腔镜、胆道镜、内镜ERCP，“六臂”即：取石篮、取石钳、碎石钳、球囊扩张器、Fogarty气囊、超声刀等等。

腹腔镜：腹腔镜胆囊切除术是将一种特制的导管插进腹膜腔，通过1厘米粗的腹腔镜将图像转移到电视屏幕上，医生一边看着电视观察腹腔内情况，一边手术。手术时只要在腹壁上打3~4个小孔（一般在0.5~1厘米），插入特别的器械，将胆囊完整切下，然后从腹壁小孔取出。与传统开腹手术相比，腹腔镜下手术切口小、损伤轻、术后恢复快，患者的痛苦也相应减少。

胆道镜：胆道镜取石术是沿胆道皮肤瘘管放置纤维胆道镜，发现结石后，用取石篮（取石网）取出。一般适用于胆管结石，多为胆囊切除后，结石再次在胆管形成。

内镜ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）：正常人胆管开口于十二指肠降部的内侧壁，用电子十二指肠镜经口通过食管、胃进入十二直肠降部，观察侧壁十二直肠乳头，通过胆胰管的造影进行诊断，发现有结石后，用高频电刀将十二指肠乳头切开，再用取石篮将结石取出。这种手术没有体表创伤，病人痛苦大为减少，恢复时间也大大缩短。

取石篮、取石钳、碎石钳：分别在手术中用于取石、碎石的工具，一般小的结石可以直接用取石篮、取石钳取出，而大的结石则需用碎石钳碎石后再取出。

球囊扩张器、Fogarty气囊：用于扩张、撑开手术入路（如消化道、胆囊管等），便于手术进行。

超声刀：利用超声原理像真刀一样切割人体内部组织的超声波，比如腹腔镜下用超声刀分离粘连组织，解剖胆囊三角，切开胆总管、切除胆囊等等。具有定位精确，不会伤及周围组织等优势。

如何运用“三头六臂”，应根据每位患者的胆石特点和身体状况、既往病史等，制定个体化的医疗策略，对于复杂的胆石症，可以双镜联合、三镜联合，将“三头六臂”巧妙地结合起来运用到不同的病情中。目前上海交通大学附属第一人民医院南部消化中心最先进的双镜联合手术室已经验收完毕，能按照“一根管子，两面镜子，三级分度，四种策略”为胆石症患者提供一站式体系化的胆石治疗方案。

复杂胆管结石如何治疗

我们一般人所理解的胆结石是长在胆囊内，再严重切了胆囊也能把石头取出来，虽然可能对消化功能有所影响，但不会威胁到生命。但是，还有一种长在肝脏内的结石，也就是肝内胆管结石，肝脏可不能轻易切除。

在胆石症的治疗中，最为复杂的就是肝内胆管结石。其成因复杂，涉及到很多肝脏本身的问题，例如胆汁代谢异常，胆管解剖学异常，胆道蛔虫等等。好发于右肝后叶或左外叶肝脏。孙教授介绍说，如果肝内胆管结石反复发作胆管炎，导致受累肝叶纤维化，肝萎缩时需要采用切肝取石的方法。若不及时治疗，后期愈发严重者合并肝硬化，就只能选择肝脏移植了。

胆石症的三张处方

对于胆石症的治疗，不能一切了之。孙教授给出了三张处方——

处方一：调整饮食结构，养成良好生活习惯。关于饮食上文已有介绍，在生活习惯方面应做到作息规律，劳逸结合，不熬夜，保证充足的睡眠，同时避免工作压力对身体机能造成的负担，保持良好的心理状态。对于胆石症患者这是一种生活治疗手段，但同时也是胆石症的预防措施。需要提醒的是，胆石症患者经治疗切除胆囊后，并不是万事大吉不会再长结石了，仍要预防再形成结石，即肝内胆管结石。

处方二：锻炼减肥，自我评测，把握时机及时就医。肥胖是胆石症的一个危险因素，一方面是因为肥胖者体内的胆固醇比普通人多，肥胖者往往爱吃高胆固醇的饮食，加上身体自己合成的内源性胆固醇也多，有研究显示，每增加10公斤的脂肪组织，每天就会多合成胆固醇大约200毫克，相当于多吃一个鸡蛋所含的胆固醇；另一方面，肥胖者胆汁内的磷脂和胆汁酸的含量也有改变，就使得胆固醇在胆汁里容易达到过饱和状态，于是就沉积到胆道里，形成结石。据统计，当体重超过理想体重的50%后，有临床症状的胆石症可增加6倍。因此，平时要坚持锻炼，控制体重，定期体检，做自我评测，发现问题及时就医，并征求专家意见选择最佳手术时机。

处方三：个体化治疗方案。孙教授说，治疗胆石症不是“一刀切”，“三头六臂”也不是全部都用上，应该根据每个人的具体情况，制定个体化的治疗方案。对患者来说，不要盲目跟风，应该选择有条件的正规的医疗机构就医。