气管悬吊术在巨大甲状腺肿合并气管软化中的应用（发表在实用医药杂志2012年10期）

孙学军 韩刚 刘海涛

解放军第89医院普外二科 （山东 潍坊 261021）

巨大甲状腺肿是指肿瘤重量在500克（肿块直径8cm）以上的甲状腺肿，占甲状腺肿的8.26%^[1]。外科手术是首先方法，因常常合并气管软化而导致呼吸道急性梗阻，是甲状腺手术最危险的并发症之一，需要临床紧急处理。我院自2000年1月~2011年3月收治巨大甲状腺肿合并气管软化患者19例，其中18例行甲状腺次全切除后气管悬吊术，效果较好，现将报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料 本组18例，男5例，女13例，年龄38~83岁，平均56.6岁；病程8~42年，平均18.5年，单侧5例，双侧9例，胸骨后甲状腺肿2例。瘤体直径8~16cm大小，12例患者均因颈部肿块就诊，其中11例伴有不同程度的呼吸困难，3例有吞咽梗阻感，一例在就诊时出现严重呼吸困难，并很快出现呼吸停止给予立即气管插管复苏成功。所有病例均经B超检查，其中实性12例，囊实性6例。术前行颈部 x线摄片、瓦-米（Valsalva-Mueller,V-M）试验、CT或MRI等检查，均见气管压迫和移位。术中探查：气管软骨环变细、变薄、变软。术后病理诊断：14例均为结节性甲状腺肿，伴有继发性甲亢2例，伴有甲状腺癌变2例。

1.2治疗方法

均在全麻插管下手术。甲状腺切除后行气管悬吊，根据气管软程度和范围，采用一个或两个方向的悬吊，用4号丝线缝于软化气管环间韧带，悬吊线勿穿入气管腔，不需要结扎，悬吊于舌骨下肌群。术后气管插管带管回病房，1~2天后拔管。术后给予心电监护，注意观察患者颈部渗血及有无并发急性呼吸道梗阻。床边常规备气管切开包。

1.3结果及随访

本组18例均临床治愈，无手术死亡，喉上神经损伤1例，喉返神经损伤1例，甲状腺功能低下1例。18例随访时间1个月到11年，随访患者均正常工作或生活，无呼吸道梗阻表现。

2.讨论

巨大甲状腺肿合并气管软化并不少见，有文献报道其发生率为0.72%~17.1%^[2]。目前，气管软化的病因尚不清楚，一般认为其发生可能与下列因素有关：①肿块大，气管软化者甲状腺肿块较大，横经多在8cm以上；②病程长，肿大腺体长期压迫气管，致气管软骨血液循环不良，引起气管软骨环的退行性变；③受压气管局部易发生气管、支气管炎，而炎症及剧烈咳嗽可致气管压力改变，加重气管损害。气管软化者软骨环变细、变薄、变软，软骨环弹性逐渐丧失，软骨之间萎缩，严重者软骨环可以完全消失，气管壁变成笛膜状组织^[3]。

巨大甲状腺肿合并气管软化的诊断有赖于V-M试验和术中仔细探查。有学者认为，对于45岁以上，病程5年以上，III度及实性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿及伴有不同程度呼吸困难等患者，术前应考虑合并气管软化可能。V-M试验具有重要的诊断价值，正常气管瓦-米氏位最窄处内径相差＜2mm，＞3mm具有诊断价值。本组V-M试验内径相差均＞3mm，最大相差5.8mm，平均4.6 mm。尽管V-M试验时气管管径差异能提示气管软化的诊断，但V-M试验不是唯一征象。气管软化诊断的另一关键是术中探查。对高度怀疑气管软化的病例，特别是术前有不同程度呼吸困难者，虽术前V-M试验阴性，术中应该进行仔细探查。

气管悬吊术是治疗气管软化的有效方法。对于大多数气管软化患者行气管悬吊术，将软化的气管壁吊起、软化气管壁与附近组织产生粘连或形成瘢痕而固定，软化气管不在塌陷，保证呼吸道通畅，即可达到治疗软化气管的目的。对于少数气管软化重度、气管软化段位置较低、范围较广或已经行气管悬吊术后呼吸困难仍无法改善而发生紧急窒息的患者，应立即行气管切开术。对于手术中判断仅为轻度气管软化而未出现塌陷者，是否做预防性气管悬吊术，目前仍有不同的观点^[4]。多数学者认为，术中预防性悬吊术并不增加手术难度和并发症，同时，尽管软化气管不一定发生塌陷，但术后出现咳嗽、创面出血，局部血肿压迫感染等并发症及迷走神经兴奋时，首先累计软化的气管，出现呼吸困难甚至窒息或死亡，故主张行预防性气管悬吊术。

气管悬吊术应该注意以下几点：①悬吊线的方向必须与气管软化面垂直，且牵拉有力，使患者深呼吸时不再塌陷；②缝合软化气管壁时，缝针不要穿透气管全层，以免出现气管漏。③对于气管软化较重，气管悬吊术无效时应该立即果断行气管切开术。

综上所述，对于巨大甲状腺肿病例应该警惕合并气管软化的可能，V-M试验有助于术前诊断，但对于术前高度怀疑气管软化的病例，虽然术前V-M试验阴性，术中应该认真探查。气管悬吊术操作简单、效果确切，是治疗巨大甲状腺肿所致气管软化的有效方法。只有在气管悬吊术无效时，应该立即行气管切开术。

参考文献

[1]杨维良，张新晨，张东伟. 巨大甲状腺肿手术治疗的若干问题。中国普通外科杂志，2004,12（10）:727~729.

[2]卢崇亮，钟漓. 甲状腺术后致死性并发症7例分析。中国普通外科杂志，2001,9（10）:480~封四。

[3]袁时芳，黄育勉，王玲，等. 巨大甲状腺肿合并气管软化的诊断与治疗. 中华普通外科杂志；2006,21（9）:647~649.

[4]傅永清，周剑，顾文杨，等. 巨大甲状腺肿致气管软化的外科治疗 中国中西医结合外科杂志，2010;16（3）: 309~311.