肩袖肌肉萎缩与脂肪浸润对肩袖术后愈合的影响

肩袖撕裂是引起肩关节疼痛和功能障碍的常见原因之一，它严重影响患者的生活质量。尽管随着肩关节镜技术及相关器械的发展，全关节镜下肩袖修补术已取得了显著疗效，但术后仍可能出现肩袖再撕裂。临床研究发现，肩袖肌肉萎缩与脂肪浸润在肩袖损伤病理发展过程中扮演重要角色，并可能是手术失败或预后不良的重要原因^[1]。

肩袖撕裂或严重损伤时肌腱对骨的附着力丧失，引起肌肉生理、结构和功能改变，使得肌肉在径向（肌肉组织横截面）和纵向均发生萎缩，肌肉相应显微结构也发生变化，如肌小节长度和数量减少、肌原纤维溶解、变性并被脂肪组织替代，增生的脂肪会累积于肌束内、外及腱内。因此，肩袖肌肉萎缩和脂肪浸润已成为肩袖损伤特别是慢性肩袖损伤或巨大肩袖损伤的两大并发症，它严重影响肩袖修补术后愈合并已成为肩袖修补术后再撕裂的重要危险因素之一^[2]。

Cho和Rhee^[3]采用Goutallier五级分类法^[4] （0 级为无脂肪浸润，1级为少量脂肪浸润，2级为肌肉量大于脂肪浸润量，3级为肌肉量等于脂肪浸润量，4级为脂肪浸润量大于肌肉量）评估肩袖撕裂患者肩袖肌肉的脂肪退变情况，计算每例患者肩袖肌肉的总体脂肪变性指数（global fatty degeneration index，GFDI）；肩袖修补术后6个月MR检查发现，53例GFDI≤0.25的患者中92.5%的病例完全愈合，77例GFDI 0.25~1的患者中88.3%的病例完全愈合，17例GFDI 1~1.5的患者中52.9%的病例完全愈合，13例GFDI 1.5~2的患者中仅38.5%的病例可以愈合，9例GFDI≥2的患者术后均出现再撕裂。Burkhart 等^[5]对22例伴有不同程度脂肪浸润( Goutallier Ⅲ级17 例，Ⅳ级5例) 的慢性肩袖损伤患者术后随访发现，Goutallier Ⅲ级脂肪浸润患者术后功能改善较Ⅳ级患者更为显著。这些研究表明术前肩袖肌肉脂肪浸润越重，术后肩袖完全愈合率越低、再撕裂率越高，功能恢复也较差。Oh等^[6]同样通过多因素直线回归分析发现肩袖修补术后再撕裂率与患者年龄、肩袖肌肉脂肪浸润等有关，但冈下肌的脂肪浸润程度对术后肩袖完整性影响最大，年龄、肩袖撕裂大小及肩袖其它肌肉的脂肪浸润程度仅为次要影响因素。因此，肩袖肌肉脂肪变性程度可作为判断肩袖修补术疗效的一个重要预测指标。

综上，对保守治疗至少3～6个月无效的患者，目前多数学者主张尽早行手术治疗。否则，随着病情的迁延撕裂肩袖肌腱的退行性改变和肌肉脂肪浸润将逐渐加重，严重影响手术效果^[7]。

参考文献

1. Gladstone JN, Bishop JY, Lo IK, et al. Fatty infiltration and atrophy of the rotator cuff do not improve after rotator cuff repair and correlate with poor functional outcome. Am J Sports Med, 2007, 35(5): 719-728.

2. Goutallier D, Postel JM, Lavau L, et al. Impact of fatty degeneration of the suparspinatus and infraspinatus msucles on the prognosis of surgical repair of the rotator cuff. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1999, 85(7): 668-676.

3. Cho NS, Rhee YG. The factors affecting the clinical outcome and integrity of arthroscopically repaired rotator cuff tears of the shoulder. Clin Orthop Surg, 2009, 1(2): 96-104.

4. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, et al. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res, 1994 (304): 78-83.

5. Burkhart SS, Barth JR, Richards DP, et al. Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears with stage 3 and 4 fatty degeneration. Arthroscopy, 2007, 23(4): 347-354.

6. Oh JH, Kim SH, Ji HM, et al. Prognostic factors affecting anatomic outcome of rotator cuff repair and correlation with functional outcome. Arthroscopy, 2009, 25(1): 30-39.

7. Rees JL. The pathogenesis and surgical treatment of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br, 2008, 90(7): 827-832.