颅内动脉瘤治疗前沿

颅内动脉瘤治疗前沿

凌锋

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）是一种高致病率和高致死率疾病。约12%病人在接受治疗前就死亡，40%住院病人死于出血后一个月内，三分之一的病人遗有神经功能缺陷，只有少部分预后较好。

目前，对于已破裂的动脉瘤的治疗方式主要有两种：血管内可脱性弹簧圈治疗或手术夹闭。国内外有许多学者和科研机构都进行了这方面的多中心的随机研究，来进一步研究对两种治疗方法均适合的动脉瘤采用两种方法治疗安全和有效性的差别。在本届卒中大会上，Peter A在动脉瘤治疗方法的选择上提出了自己的见解。他认为，临床医生在某些动脉瘤的处理上已经达到共识，例如98%的MCA分叉部动脉瘤采用手术治疗而基底动脉分叉部动脉瘤100%采用血管内治疗。虽然国际动脉瘤治疗研究（International Study of Aneurysm Therapy，ISAT）在颅内动脉瘤的治疗上作出了巨大贡献，但研究的结果不能泛化应用到所有动脉瘤的治疗中。估计大约有80%的患者排除在ISAT研究之外，而对于其它患者（高龄患者、未破裂动脉瘤、后循环动脉瘤、巨大动脉瘤、较差的分级）该如何处理仍需要进一步研究。血管内治疗主要适应于：高龄患者、存在麻醉和手术的高危因素、HH分级较差、外科手术无法夹闭、没有脑实质内血肿（存在争议）、动脉瘤的部位手术难以到达或存在较高的手术风险（存在争议）。不适于栓塞治疗的动脉瘤有：巨大动脉瘤伴或不伴有血栓形成、囊性动脉瘤、瘤颈体比例不适合栓塞（需要采用球囊塑形技术、复杂弹簧圈栓塞以及支架辅助栓塞技术）。

近年来医学影像学技术的发展使得颅内未破裂动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIA)的发现几率大大增加。所有UIA的年破裂几率在1-2%，有些特定的动脉瘤破裂的风险增加，包括动脉瘤体积增大、特定部位的动脉瘤（如基底动脉顶端动脉瘤）。正因为UIA存在相对恒定的破裂风险，临床医生在UIA的处理上必须予以重视。UIA的治疗目前国际上尚未达到意见的统一，广泛的研究热点集中在UIA的显微手术和血管内介入治疗的方法选择方面。Michael Marks在未破裂小动脉瘤的血管内治疗上提出：在对未破裂小动脉瘤行血管内治疗之前，医生需要考虑这种治疗是否能够降低动脉瘤破裂的风险，这种治疗是否能够在较低的风险范围内取得最好的疗效（动脉瘤闭塞）。虽然目前血管内治疗技术有了很大的进展，包括①弹簧圈的设计：柔软、超柔软、3D设计、牵拉强度、生物活性；②栓塞技术的发展：球囊辅助塑形技术、颅内支架；③影像学的进展：术中2维图像、3D血管造影。但是临床医生并不能忽视血管内治疗带来的一系列严重的并发症：血栓形成、栓塞、弹簧圈解旋、弹簧圈缠绕；载瘤动脉狭窄或闭塞；动脉夹层、动脉瘤破裂；动脉瘤栓塞不全或栓塞后动脉瘤更加难以处理。Arthur L在未破裂小动脉瘤的手术治疗方面做了总结。他指出外科手术治疗动脉瘤的主要风险包括脑组织牵拉损伤、穿通支血管闭塞和载瘤动脉狭窄。因此在未破裂小动脉瘤的治疗选择上需要有针对性。对于无症状的未破裂小动脉瘤可以先观察其变化。如果病变继续增大，则可能产生一系列相关症状，例如卒中、占位效应和破裂出血。对于继续增大的未破裂小动脉瘤需要考虑治疗。但有些无症状的未破裂动脉瘤在观察期间会发生破裂出血，这仍是目前临床医生在病人治疗上的困惑。Arthur L总结了适合外科手术的未破裂小动脉瘤患者的选择，包括：年轻的患者、宽颈动脉瘤、有占位效应的动脉瘤、有颅内动脉支架手术史的患者、手术者的经验必须十分丰富。

显微外科手术是治疗颅内动脉瘤的传统方法。对于临床医生来说，宽颈、钙化、血栓形成或囊状动脉瘤的手术治疗具有很强的挑战性。Joshua Bederson将目前这种动脉瘤手术的方法概括分为以下几种：①动脉瘤切除和载瘤动脉闭塞；②动脉瘤夹闭和载瘤动脉重建；③动脉瘤内膜切除或血栓切除；④动脉瘤再塑形；⑤高流量和低流量搭桥；⑥动脉瘤缝合和载瘤动脉重建；⑦其它。血管内介入治疗已经成为颅内动脉瘤治疗的重要方法之一。这种治疗方法的不足之处在于治疗后可能出现动脉瘤瘤颈残余、部分动脉瘤无法治疗以及动脉瘤复发。尽管采用最先进的技术和选择最适合的病人，在一些大规模的临床研究中动脉瘤的复发率仍超过20%(Raymond, Murayama)。为了降低动脉瘤术后早期的复发，术中动脉瘤的完全闭塞十分重要。通过一些先进的技术可以达到这个目的，但是部分动脉瘤在长期的随访过程中仍出现复发，这提示动脉瘤腔内血栓的机化过程可能需要很长的时间而且机化可能是部分的。在实验研究中动脉瘤颈部位不完全的内皮覆盖、存在许多开放的裂隙经常可以见到。理论上这些内皮化的裂隙是动脉瘤再通的早期征象，又可能是动脉瘤复发的组织学病因。通过弹簧圈的改良实现这些内皮化裂隙的闭合，有助于改善动脉瘤血管内治疗的长期结果。Aquilla总结了生物活性弹簧圈的进展。他将目前临床应用的新的改良的弹簧圈主要分为下列3种：①促进血栓机化：Matrix Boston、Cerecyte –Micrus Corp、Nexus –MTI/EV3、32PIon Implanted Coils；②增加填充的程度，减少瘤腔内血栓的形成而为瘤腔内细胞增殖提供附着点：Hydrogel –Microvention/ Terumo。③两种作用机制共存：Biomerix Neurostring、NeuroVasx cPax。

SAH发生后约50-70%出现血管造影上的血管痉挛，20-40%出现症状性血管痉挛。迟发性脑缺血影响SAH后病人的神经功能和预后。既往的文献显示动脉瘤性SAH后发生血管痉挛的高危因素有：平均动脉压 >112 mm Hg；双侧侧脑室出血；SAH发生5天内 TCD上MCA平均流速>140 cm/s；任何脑池中有厚层的出血；血小板计数降低>30% ；白细胞计数>15,000/μl；高血糖；年龄<50岁；入院时神经功能评分佳；吸烟。Katja在SAH后多部位症状性血管痉挛的研究中指出：56%的SAH患者出现多区域症状性血管痉挛；绝大多数患者入院时的 Hunt and Hess分级较差；早期发现早期治疗多区域血管痉挛能够降低SAH后早期病人的死亡率，改善患者的预后。

SAH后血管痉挛的治疗除了传统的“3-H”和尼莫地平治疗以外，近年来许多研究学者在其它药物的抗血管痉挛治疗方面作出了深入的研究。Ryszard报告了亚硝酸酯对脑血管痉挛的治疗作用。他指出，静脉内注射亚硝酸酯的方法能够在局部提供NO释放的来源，通过静脉内注射亚硝酸酯的方法能够预防迟发性脑血管痉挛的出现，防止系统性低血压的出现，能够作为一种新的安全便宜理想的治疗。镁和其它药物（如他汀类）的神经保护作用也成为近年来在SAH药物治疗方面研究的重点。Garcia报告了氨苯砜在SAH患者中的神经保护作用。他得出，氨苯砜对Fisher分级3-4级的患者有明确的神经保护作用，能够有效的抑制DIND的出现，而且目前研究未发现有严重的副作用。他推荐在SAH后第5-15天每天口服100 mg，整个疗程的费用低于10美元。但仍需要多中心的临床研究证实这一发现。通过既往的实验研究结果，他总结了氨苯砜可能的神经保护机制有①通过拮抗中枢神经系统内谷氨酸的活性抑制神经元的兴奋性毒性反应；②抑制炎症反应，作为髓过氧化物酶的不可逆抑制剂、影响中性粒细胞的游走和移行、抑制嗜酸性粒细胞中过氧化物酶的活性、通过抑制5l脂氧化酶产物的生成限制神经毒性氧自由基的生成。

腔内球囊血管成型术是目前外科治疗SAH后血管痉挛的唯一方法之一。Marike总结了Fisher分级III级的SAH患者预防性腔内球囊血管成型术治疗脑血管痉挛的效果和预后。这是一项II期多中心随机临床研究。Marike指出：经过PTBA治疗的Fisher III 患者的预后没有显著改善；部分患者PTBA治疗后出现血管痉挛，但临床过程不十分严重；PTBA并发症出现的几率与标准的血管内治疗相近；有经验的神经介入治疗医师能够改善病人的预后。他认为治疗效果不佳的原因可能和以下两点有关，除了血管痉挛以外的其它因素可能导致这些患者的预后不佳以及病人的数量不足。在大会上他给出了将来更深入的研究方向：探讨能导致这些患者的预后不佳的其它因素；需要治疗的血管数目；良好分级的患者治疗的效果；需要仔细分析治疗的风险和得失。