腰椎间盘突出症诊疗常规

发表者：唐荣军人已读

一．病名概念：腰椎间盘突出症是以腰部疼痛伴下肢放射性疼痛为主要特征。咳嗽，喷嚏，用力排便时，均可加重症状，步行、弯腰、伸膝站立也使疼痛加剧，屈髋、屈膝卧床休息时疼痛减轻，病程较长者，其下肢放射部位感觉麻木。本病多有不同程度的腰部外伤史。

二.诊断依据：
1．临床表现特点：
（1）骶部疼痛或向臀部及下肢后外侧放射性疼痛，咳嗽，喷嚏，用力排便时均可加重症状。
（2）腰部活动受限,步行、弯腰、伸膝站立也使疼痛加剧，屈髋、屈膝卧床休息时疼痛减轻，病程较长者，其下肢放射病部位感觉麻木，神经根长期受压可出现受压神经支配区感觉减退；反射减弱和肌肉萎缩。
（3）中央型突出可出现会阴麻木，排便障碍等马尾综合征表现
2．发病特点: 常发於青壮年。动则痛甚,卧则痛缓.
3．诱发因素:
多有腰部负重、用力不当、外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
4．体格检查;
(1)脊柱侧弯,腰椎生理弯曲消失,病变部位椎体棘突及患侧有压痛,并向下肢放射，腰活动受限。
(2)下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可玉观肌肉萎缩.直腿抬高或加强试验阳理，屈颈试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱。
5．影像学检查：
(1)X摄片检查:脊柱侧弯,或腰椎生理弯曲消失,病变椎间隙可能变窄,相邻椎体边缘有骨质增生.
(2)MR或CT检查可显示椎体、椎间盘、脊髓以及神经根等情况。对本病诊断有重要的临床意义.
三．中西医诊断
中医诊断:腰椎间盘突出症
西医诊断:腰椎间盘突出症
四．中医证候诊断
1．血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬功夫，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质黯紫，或有瘀斑，脉弦或涩。
2．寒湿证：腰腿冷痛，转侧不能，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。
3．湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。
4．肝肾亏虚：腰痛，腿膝乏力，劳则更甚，卧则减轻，偏阳虚者面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细，偏阴虚者，咽干，口渴，面色潮红，倦怠无力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。
五．西医鉴别诊断
1．急性腰扭伤:有腰部扭伤史,多见于青壮年。腰部一侧或两侧剧烈疼痛,活动受限,不能翻身、坚立和行走，常保持一定强迫姿势，以减少疼痛。腰肌和臀肌痉挛,或可触及条索状硬块,拉伤部位有明显压痛点，脊柱生理弯曲改变。Ｘ线检查可鉴别。
2．腰椎椎管狭窄症:有慢性腰痛史,部分病人有外伤史。多发生于40岁以上体力劳动者,长期反复的腰腿痛和间歇性跛行,腰痛在前屈时减轻,在后伸时加重,腿痛多为双侧,可交替出现,站立和行走时出现腰腿痛或麻木无力,疼痛和跛行逐渐加重,休息持好转,严重者可引起尿频或排尿困难,下肢肌萎缩,腱反射减弱,腰过伸试验阳性,腰椎X线摄片,脊髓造影,CT或MR检查有重要的诊断意义。
3．腰椎结核:主要表现为下腰痛,或轻或重,活动受限,棘突压痛和叩击痛,拾物试验阳性,病变刺激神经根,可引起神经根刺激征或传导功能障碍。一侧或两侧腰大肌脓肿，腹部触诊可摸到包块，有时也可在股三角或大腿外或腰三角处出现脓肿。崐X线检查时有特别阳性发现(空洞和死骨)。
4．椎管内及马尾部肿瘤：肿瘤压迫神经根和脊髓时，亦可引起类似腰椎间盘突出症之神经根、马尾或脊髓压迫症状，可借助CT或MR鉴别。
六．治疗常规

（一）非手术治疗的适应症：
1．初次发作，病程短的患者。
2．病程虽长，但症状及体征较轻的患者。
3．经特殊检查突出较小的病人。
4．由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。
5．不同意手术的患者。
（二）手术治疗的适应症：

(1)症状重，影响生活和工作，经正规非手术治疗6个月无效者；或症状严重，不能接受牵引，按摩等非手术疗法治疗者。
(2)有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者(如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等)，有完全或部分截瘫者。这类患者多属中央型突出，或系纤维环破裂髓核碎块脱入椎管，形成对神经根及马尾神经广泛压迫，应尽早手术。
(3)伴有严重间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，或X线平片及CT图像显示椎管狭窄者，非手术疗法不能奏效，均宜及早手术治疗。
(4)合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织，同时作对侧椎板及棘突间植骨融合术。
(5)对反复发作的中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，可适当放宽手术指征。对老年及体弱患者手术适应症应从严掌握。

（三）非手术治疗常规：
1．一般治疗
（1）早期完全卧床，卧硬板床，带腰围制动。
（2）后期可适当带上护腰平地慢行,行走后即卧床休息,不宜久行,久站,久坐,不宜上下楼梯,不宜负重,避风寒,保暖,防水湿,一般病人须卧床休息一月以上,卧床时须在床上做腿部运动,按摩等,以防废用性肌肉萎缩,保持大便通畅。
2．中药治疗：

（1）血瘀证：方用桃红回物汤加减
当归10红花10(先煎)怀牛七15桃仁10 赤芍15 川芎10
玄胡25 山甲15 乌梢蛇15老鹤草15筋藤30田七15
（2）寒湿证：方用痹汤加减
独活10秦艽15当归10川芎10海风藤30桑枝15
细辛3威灵仙15全蝎6蜈蚣2条透骨草15木瓜15
（3）湿热证：方用四妙散加减
苍术6黄柏15牛七15薏米30萆薢30
稀莶草15络石藤30忍冬藤30木防己15地龙15
（4）肝肾亏虚：
偏阳虚方用右归丸加减：
熟地15山萸15山药15杞子15 菟丝子15杜仲15
鹿角胶15（烊）当归30 全狗脊15骨碎补10牛七15五加皮15
偏阴虚方用左归丸加减：
生地30药15山萸15杞子16菟丝子15鹿角胶15(烊)

龟板20川牛七15鸡血藤30白芍30甘草6桑寄生16
3．中成药及西医治疗
治疗原则:减除局部压迫、水肿，消炎止痛，治疗原发病，卧床休息,避免负重及腰部过度活动，必要时手术治疗。
（1）早期局部肿痛剧烈、症状明显者，可采取下列措施：地塞米松10mg iv drip qd；神经乐平3mlivqd；万络片25mgpo qd；速效骨伤愈合剂25mlpoqod；骨刺灵局部外贴。
（2）病程较长，其下肢放射病部位出现感觉麻木者，可采取下列措施：神经乐平3mlivqd；弥可保500ugpo tid；速效骨伤愈合剂25ml po qod；骨刺灵局部外贴。
4.针灸治疗
(1)总则：取病变椎间盘上下二个椎体的夹脊穴或膀胱经背俞穴配患侧下肢足太阳膀胱经及足少阳胆经经穴为主，每天4至6穴，平补平泻，留针半小时，6次为一疗程，休息一天，再续下一疗程；对于风寒型及体质虚弱者可施以灸箱灸，温针灸;瘀血重崐者及肌肉痉挛疼痛明显者施以电针。
(2)取穴:病变腰椎华佗夹脊穴、环跳、殷门、阳陵泉、昆仑。血瘀证加太冲，寒湿和湿热证加阴陵泉，足三里，肝肾亏虚偏阳虚加肾俞、关元，偏阴虚加三阴交、太溪。
5．物理治疗：
（1）腰部牵引．采用英国AKRON型自动牵引床，患侧取仰卧式，连续牵引，重量50—70Kg，时间30分钟，每天1次。
（2）采用TQ—98B型汽化药液薰蒸机治疗腰骶部。温度以病人能耐受为宜，每天1次。
6.推拿治疗：
治疗原则：舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，理筋整复。
取穴部位：腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉。
主要手法：滚、按、揉、点压、顶推、扳等。
操作方法：
（1）．循径按揉法：患者俯卧位，用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后外侧施术3----5分钟，以腰部为重点。然后用双手掌重叠用力，沿脊柱由上而下按压腰骶部，反复2----3遍.以缓解腰背肌肉的痉挛。
（2）．拔伸推压法：患者俯卧位，先用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居中、环跳、承扶、委中及阿是穴，以解痉止痛。然后根据实际情况牵引拔伸单侧下肢或双侧下肢，再用拇指顶推或肘尖按压患处（与突出物方向相反）。
理筋整复法：患者侧卧位，医者用腰部斜扳法，左右各一次（或根据实际情况，单侧使用腰部斜扳法）。然后再仰卧位，用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经和腘神经，再摇髋关节。
（3）整理手法：患者俯卧位，医者用滚、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术3～5分钟，然后擦热患处并结束手法治疗。