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医学科普

马蹄内翻足

发表者:徐涛涛 人已读

        同义词

        先天性马蹄内翻足  Congenital clubfoot

        马蹄内翻畸形      Talipes  equinovarus 

        定义:

        马蹄内翻足,或者马蹄内翻畸形,是一种先天性的足踝畸形,具有四个临床特点:中足高弓足(高弓足 cavus)、前足内收(Adduction)、足跟内翻(跟骨内收,Varus)和踝关节马蹄畸形(跖屈,Eqinus)(简称CAVE)昆明市儿童医院骨外科徐涛涛

                         照片显示新生儿双侧先天性马蹄内翻足畸形

   马蹄内翻足的病因存在很多理论,但是目前都没有得到证实。大部分病例表现为特发性的,即如果不存在马蹄内翻足便是安全健康的孩子。特发性马蹄内翻足畸形,通过被动手法矫正一般不能够完全纠正。宫内压迫可能导致姿势性马蹄内翻足。姿势性马蹄内翻足很容易辨别,其畸形柔软,可自行缓解或者对治疗有快速的反应,没有小腿肌肉萎缩或者双足大小相同。很多神经肌肉疾病会初夏马蹄内翻足,比如脊髓脊膜膨出或者多关节挛缩综合征,也可能与很多综合征(例如先天性束带综合征,畸形性骨发育不良)并发。这种继发性的马蹄内翻足一般更加僵硬和难以治愈,初次治疗很同意复发。

    世界范围内,马蹄内翻足在新生儿中的发病率大约为1/1000;男孩子和女孩子发病的比例为2:1.如果一个家庭已经有一个马蹄足患儿,则下一胎患该病和风险为3%-4%。如果一个家庭中,父母一方和一个孩子有马蹄内翻足畸形,则下一个胎儿患该病的风险是25%。

   临床表现

  在新生儿期,马蹄内翻足是一种外观的畸形,不伴有相关症状或者体能受限。行走后未经治疗的、或者复发的、或者残余畸形的马蹄内翻足患者,常常存在中到重度的步态异常,穿鞋困难,偶有疼痛

   检查

   体格检查

   进行详细的体格检查以排除神经肌肉疾病或者综合征(非特发性马蹄内翻足)。检查肢体排除挛缩或者畸形,评估神经肌肉功能。通过观察或者刺激评估运动功能也很重要,因为在某些罕见的马蹄内翻足病例中,存在前方肌肉先天性缺失。检查脊柱皮肤情况,以发现可能的椎管内异常。神经功能异常提示脊髓疾病,比如脂肪脊髓脊膜膨出导致的脊髓拴系、脊髓纵裂或者其他疾病。检查足部时需要仔细观察相关畸形(中足高弓,前足内收,后足内翻,后足马蹄)并评估其僵硬性和严重程度。

   辅助检查:特发性马蹄内翻足患儿一般不需要进行影像学检查。治疗后存在残余畸形或者复发的大龄患儿,或者延误治疗、未经治疗的马蹄内翻足患儿,需要拍摄负重位足部正侧位片。畸形脊柱MRI检查排除椎管内病变。极少的情况下,需要检查肌电图或者神经传导速度来进行诊断评估。

    鉴别诊断:

    获得性马蹄内翻足畸形

    多关节挛缩(上肢和/或者下肢多关节僵硬无力)

    先天性束带综合征(皮肤和皮下组织存在部分和一周挛缩束带,宫内截肢)

    远端多关节挛缩(常染色体显性遗传疾病,手足僵硬)

    跖骨内收(后足不在内收和马蹄足畸形位置)

    神经肌肉失平衡(神经功能异常)

    继发性马蹄内翻足

    脊髓拴系(脊柱皮肤损害、复发性畸形)

  疾病的不良结果

      未经治疗的马蹄内翻足会引起严重畸形(如下图)。不仅仅严重影响行走和穿鞋,远期损害包块疼痛和关节退行性变。即便经过很好的治疗后,与正常足比较,患足还是小且活动都不好。马蹄内翻足常常合并有小腿肌肉萎缩,畸形经过治疗后,肌肉萎缩持续存在。双侧马蹄内翻足患儿的区别不是很明显,而单侧马蹄内翻足的区别很明显,患足相对于整个鞋的尺码要比健足小

                ooYBAFir68uASamrAA-5b32Kl5Q367_c.pngooYBAFir68uASamrAA-5b32Kl5Q367_c.pngooYBAFir68uASamrAA-5b32Kl5Q367_c.png                 大龄马蹄内翻足患儿的前后位置照片

   治疗

      马蹄内翻足的治疗模式最近发生了变化,以前发部分患儿通过广泛的外科松解进行矫形。长期研究发现广泛松解的并发症包括足部僵硬和疼痛。微创的Ponseti方法成为北美大部分医院和世界很多医院的首先治疗方法。治疗的初始阶段使用序列长腿石膏和特殊的矫形技术进行畸形纠正,纠正马蹄内翻足的四个以简称CAVE为代表的临床畸形因素。4-7次石膏后,除了后足马蹄畸形外的其他畸形得到纠正,大部分患儿需要经屁松解跟腱切断来治疗剪影的后足马蹄畸形,婴儿的跟腱在3周后可以再生修复,并且在随后的生活中跟没有跟腱撕裂的风险。石膏固定完成后,患儿全天穿戴外展支具3月,然后改为夜间穿戴3年。大部分30%的患儿会出现畸形复发,复发在开始的2-3年很常见,5-7岁后很少复发。对于大部分复发的病例,可以采用相同的方法进行治疗,有些患儿由于胫前肌活性过高,存在动态旋后(在步态的摆动相出现足内翻),从而需要进行胫前肌外移。大部分95%的马蹄内翻足可以 用该方法治愈,从而避免进行广泛松解手术。在卫生条件欠发到的地区,常常可以看到大龄马蹄内翻足的患儿,ponseri方法可以用于8岁以内的孩子。对于大龄患儿和那些复发的或者畸形顽固的患儿,可能需要其他的手术治疗,包块软组织松解、截骨术或者三关节融合术。

   治疗的不良后果

   对于僵硬的后足马蹄足患儿畸形序列石膏矫形,会导致通过中足或者跗横关节的背身造成马蹄足畸形矫正的假象,从而造成摇椅足畸形(足心突起,扁平足)。采用不恰当的石膏技术,或者对于复杂型的马蹄内翻足不进行技术调整,可能导致畸形加重。对于复发或者残留畸形,需要进一步评估和治疗。广广泛软组织松解和/或截骨或融合的并发症包括纠正不完全、过度矫正、肌力下降(尤其是在行走推地相时)、关节僵硬和/或关节炎 以及步态异常。

   转诊决策/危险信号

    根据患儿的病史和查体表现,马蹄内翻足患儿不仅需要转诊到骨科医生处,也需要其他专科医生(包括神经科方面、遗传方面)进行评估。

   

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发表于:2018-01-02 22:04

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