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妇科肿瘤必读

刘嘉湘教授治疗宫颈癌经验介绍

发表者:田建辉 人已读

田建辉上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科田建辉

   刘嘉湘教授为第一批全国中医药传承博士后合作导师,全国名老中医药专家学术经验继承人导师,国家和上海市名中医。早年毕业于上海中医学院,师从为沪上杏林名家张伯臾、陈耀堂,尽得其传。致力于恶性肿瘤和疑难病的诊疗已逾五十余年,以务求疗效、治学严谨、学验俱丰而享誉学界。在长期临证积累的丰富经验基础上,勤求古训、新知,早在20世纪70年代就创新性地提出“扶正”为主治疗恶性肿瘤的主张,认为“正气亏虚”在肿瘤发病中起到关键作用,力倡“扶助正气”以抗癌,经过严谨的临床验证、系统的理论整理,已经形成刘嘉湘“扶正治癌”的学术思想,对恶性肿瘤的中医药治疗产生了深远的影响。笔者有幸侍诊刘师左右,亲耳聆听教诲,受益匪浅。目睹“扶正治癌”思想指导宫颈癌亦取得佳效,在此愿不揣浅陋,对刘师治疗宫颈癌的经验进行总结分析,以期启发对刘师学术思想的理解,但囿于学识浅陋,以下分析只是个人的管窥之见,难免挂一漏万,还望同道不吝指正。

祖国医学对宫颈癌的认识

中医对本类疾病的论述散见于“崩漏”、“带下”等门中,根据其临床表现,可归结于“胞门积结”、“崩漏”等范畴。

早在春秋时期《灵枢·水胀》记载:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下。”即指出可以采用导邪外出的方法。汉代张仲景《金匮要略》指出:“妇人之病,因虚积冷结气,为诸经水断绝,至有历年,血寒积结胞们……淤血在少腹不去”,记载与本病相符合,提出虚、寒、瘀在发病中的作用。唐代孙思邈在《备急千金要方》妇人方下提到:“崩中漏下,赤白青黑,腐臭不可近,令人面无色,皮骨相连,月经失度,往来无常,小腹弦急,或苦绞痛上至心,两胁肿胀,食不生肌肤,令人偏枯,气息乏少腰背痛连膝,不能久立,每嗜卧困因先天肾气不足,或后天损伤肾气,导致肾懒。”提出肾气亏虚为发病关键,还描述了一些类似恶液质的症状。隋代《诸病源候论》记载:“崩中之病,是伤损冲任之脉……冲任气虚,不能统制经血,故忽然崩下……伤损之人,五脏皆虚者,故五色随崩俱下。”较为典型的描述了宫颈癌的症状和体征,认为冲任虚损为疾病发病个基本病机。因此,祖国医学对本病的诊疗积累了丰富的经验。

刘嘉湘教授对本病发病特点的认识

1.胞门恶疾,正虚为本

刘嘉湘认为子宫位居下焦,司职经、孕、胎、产,其生理功能以血为本,与奇经八脉之冲、任、督、带和肝肾的关系至为密切。其发病也往往是各种致病因素导致冲任虚损基础上,督脉失司,带脉失约,癌毒、湿毒、热毒之邪乘虚而入,蓄积胞门,日久湿热粘滞,痰瘀互结,气滞血瘀导致局部肿块的产生。而常见导致正气亏虚的原因,与妇女以下生理病理特点有关。

1.1病发“六七”,肝肾不足

首先从患者发病年龄可以推断。临床流行病学数据表明,40岁以后是本病的高发期,而此时段祖国医学认为患者从生理上已属“六七”肾气已亏之时,如《内经》记载:“六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”所述发白、太冲脉衰少,天葵竭,地道不通均提示肾精日渐亏耗,肝肾亏虚之侯的病理状态。《金匮要略·妇人篇》:“妇人年五十所……此病属带下,何以故?曾经半产,淤血在少腹不去……,”更明确指出五十为易发的年龄。《景岳全书》:“妇人四旬外,经潮将断之年,多见经潮不至者,当此之时最宜防察,若多忧郁不调之患而见此,使有崩决之兆……”以上记述都说明,古人已经认识到本病的发生与妇女经断之年,曾经半产、七情之伤、下血未止而合阴阳等有一定关系。而年龄则例外均提示在四十岁以后。从而提示肝肾不足,冲任失调是本病发病的基础。

1.2 经、孕、产、乳,精血耗伤

祖国医学认为,妇女生理特点之“经、孕、产、乳”无不以阴血为本,尤其是依靠肝血肾精提供源源不断的物质基础,甚至有“女子以肝为先天”的论述。一旦肝血亏虚、肾精亏耗,则可致五脏失养、气血亏虚、阴津耗伤而导致化源不足,继而衍生“经、带、胎、产”诸疾。女性年过四旬,正是历经“经、孕、产、乳”后,体内精血反复损耗;此时又为女性之社会、工作、家庭负担最重之时,常受社会、情志等因素诱发,极易导致正气渐虚,从而导致邪毒积聚,形成胞门恶疾。

1.3 放疗化疗,易伤阴血

宫颈癌的现代治疗主要是手术、放射治疗和化学治疗。尤其是发病较早的患者,手术常常为首选治疗手段,但手术过程中可能失血;放射线具有阳热之性,往往容易伤及周围正常组织以及人体阴血津液;化疗则易伤及脾胃,导致运化失常,气血生化乏源而见面白神萎、肢麻无力等症;耗伤肾精则有碍精血互生,可见头昏眼花、发脱眉落、齿松龈淡、甲脆爪枯等一派精血不荣之侯。

由于上述妇女生理病理特点,宫颈癌的正气亏虚以肝肾亏虚为本,尤其以阴血亏耗为主。但由于“阴阳互根”,日久阴损及阳,往往导致阴阳两虚,所以临床上具有脾肾阳虚见证者也不乏其人。

2.癥居下焦,湿、毒、瘀为标

本病临床表现局部癥块位于下焦,与湿热毒邪和瘀血有密切关系。

湿为阴邪,其性粘滞,易袭阴位。如《内经》中《百病始生第六十六》中所述:“夫百病之始生也,……清湿则伤下。……清湿袭虚,则病起于下”。提示无论外来之湿、或者脏腑功能失调,内生之湿邪皆可停滞下焦,导致带脉失约,日久变生有形积块,结于胞门,形成本病。临床上常见白带量多,色如米泔或浊黄,气味秽臭,绵延不绝均为湿邪为病的特点。

热毒聚结,蓄积胞门。其特点往往是外来热毒与湿气胶结,蓄于下焦,可致下焦气滞不畅,决渎失司,湿热毒邪更难排解,郁积日久而成有形之积。尤其是临床上放射疗法,既是治疗本病的重要手段,又是热毒之邪产生的重要根源。临床常可见身热、便秘、小便淋涩不畅、阴道排出腥臭腐物、局部红肿热痛等湿热毒邪之侯。

瘀血结聚胞门。《灵枢·水胀》记载:“石瘕生于胞中……恶血当泻不泻……可导而下。已经明确恶血为重要的病理机制。汉代张仲景《金匮要略》指出:“妇人之病,因虚积冷结气,……至有历年,血寒积结胞们……淤血在少腹不去”。已经认识到本病的发生过程中,血瘀为重要的致病因素,但同时也是疾病发展过程中的病理产物。故仲景制桂枝茯苓丸治疗本病,其中桃仁、红花皆活血化瘀之品。刘师结合现代医学知识指出,与男性相比,妇女盆腔底部循环特点主要是静脉数量增多和构造薄弱。此外,膀胱、生殖系统和直肠3个系统的静脉彼此相通。由于缺少瓣膜,故三者间任何一个系统的循环障碍,皆可影响到其他两个系统。正是这种特点,导致临床上盆腔循环系统极易淤血,更支持了淤血在本病发生中关键作用的论点。

刘嘉湘教授对本病治疗的认识

临床上本病的常规治疗方法有手术、放疗、化疗。随着早期诊断技术的进步,早期患者的比例逐渐增多,但十之六七仍然为中晚期患者,尤其是农村患者的晚期比例更高。因此,在治疗原则上,始终应考虑到病本属虚的特征,即使比较早期的病变,也不主张破淤攻积,妄用大下之法[1]

本病的治疗常常使用滋养肝肾、养阴清热、利湿解毒散结,活血化瘀、补气益血,疏肝解郁,温肾健脾等法。而化学治疗多引起气血亏虚证,而放疗更多则引起湿热下注证。

3.1  辨证为本,辅以辨病

刘师强调中医治疗本病不能拘于学科和门户之见,尤其不能过分强调中医特色而反受自身学科的束缚。同时要对现代医学有深入的了解,对主要治疗方法有系统的认识,处方用药时才能考虑全面,不失偏颇。他自己不但对方药应用醇熟,已臻化境,而且对刀圭、针刺、艾灸、外敷等中医各科利弊无不了然于胸,同时又掌握现代肿瘤外科、化疗、放疗、靶向等疗法的原理和疗效之优劣。所以在临床上总能恰当地将中西医各科的治疗手段充分考虑,扬长避短、综合运用,常常取得良好的效果。他不但要求学生不断跟踪最新的学术进展,自己也坚持通过参加学术会议、参阅最新的国内外临床指南以掌握最新的宫颈癌治疗知识。当患者有放疗、化疗等指征时,常要求患者同时进行中西医结合治疗。但同时刘教授谆谆教诲后学:中医治疗恶性肿瘤,一定要以辨证治疗为主,辨病治疗为辅,要做到证随机转、法随证立、方从法出,遣方用药要围绕核心病机进行,做到“症、因、脉、治”一以贯之,才能取得良好的疗效。正如《内经》所言:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。”

3.2扶正为本,肝肾为先

刘师指出,求诊中医的宫颈癌患者或属于晚期患者、或已经手术、放疗、化疗系统治疗后的患者。大部分表现为消瘦,面色苍白,头晕眼花、精神疲乏,腰背酸楚,肢体浮肿、四肢酸软无力、脉细弱,应该属于虚证。至于阴虚、阳虚、寒证、热证、病属何脏、何经,则须进行次第分析。由前述可知,由于妇女生理病理和治疗的特点,本病发生以肝肾阴亏、精血亏耗为本,尤其是肝肾阴虚尤为常见。我们统计了69例记录完整的宫颈癌病例发现,辨证为肝肾阴虚者高48诊次。

治疗上始终以“补益肝肾,调补冲任”为大法,临床上常用六味地黄丸、肾气丸等为主。如果出现阴虚内热之证,则知柏地黄丸又为首选。如果出现阴虚及阳的见证,则喜用仙灵脾、仙茅、木馒头、菟丝子、巴戟天等温肾之药;若出现精血亏耗之证,则非鹿角霜、龟板、鳖甲、阿胶等血肉有情之品以建功。如果出现脾肾两虚,中气下陷见证时,则采用先后天并补之法,合补中益气汤增损。

3.3 速消“徵积”,求功“刀圭”

刘师认为,本病为正气亏虚,继发气滞血瘀、湿痰凝结,热毒聚结而成。有形徵积之疾一旦形成,则壅滞血脉、闭塞经络、填塞水道,郁痹气机,从而导致五脏六腑功能失常,气、血、津液运行失常,诸证丛生。而予以行气活血、化痰散结、解毒通络等治疗固然有一定的磨积消徵之功,但由于患者正气亏虚已极,祛邪无力。此时,在不损正气的基础上,尽早考虑“刀圭”之用。刀圭包括现在的外科手术,治疗徵积之症,自华佗已有记载,目前经现代医学发展,已经进展迅速。因此,对体积较大的有形徵积,只要患者尚可耐受,要首先考虑求功于刀圭,不能拘泥于中药内服。况且,有形症瘕消除,则经络、血道、气道、水道尽通,更有利于脏腑功能复其常用,有助于正气的恢复。此即刘师强调“祛邪”以“扶正”之要义所在。

3.4 抗癌祛邪,复其正气

本病常见的病理因素为湿、毒、瘀,临床上三者常胶结为患。清热化湿药物常用黄柏、八月札、苦参、土茯苓、白英、苦参、半枝莲等品,活血化瘀则常用土元、当归、赤芍、没药、莪术;抗癌解毒则常用白花蛇舌草、七叶一枝花、天龙、猫爪草、山慈菇、龙葵、干蟾皮、红豆杉等,这些药物在具有传统中医记载的作用外,往往经现代药理研究证实具有明确的抑制肿瘤增殖的作用。此外,刘师强调本病治疗的另外一个要点,同时也是所有恶性肿瘤治疗中值得注意的问题,即癌毒的因素。虽然“扶正”在本病的治疗中处于根本地位,但时刻也不能忘记“癌毒”因素的潜在危险。癌毒一邪,至为顽固,兼具“湿”之粘滞、“痰”之流窜、“瘀”之闭塞。一旦形成,极难尽除,虽经手术、放疗、化疗等反复打击,仍旧如灶中之灰,虽熄未灭。因此,刘师在临床常综合分析患者的影像学、肿瘤标志物、主要症状,从而对癌毒之势进行客观评价,往往从白英、土茯苓、龙葵、天龙、山慈菇、半枝莲等药中取3-4味相伍而长期应用,达到抗癌祛邪的目的,防止“癌毒”死灰复燃,但同时注意顾护胃气,以防苦寒伤胃。

参考文献:

[1]刘嘉湘主编.实用中医肿瘤手册[M].上海:上海科技教育出版社,1996:232.


 [W用1]请用英文表述后一个基金资助项目

 

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发表于:2016-02-29 19:19

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