伽玛刀放射外科

神经放射外科

( Neuro-Radiosurgery)

立体定向放射外科是指利用外部电离辐射束（γ射线、Ｘ射线或荷电粒子束）和立体定向系统的精确定位，将高能量放射线聚焦于某一局部靶区内，摧毁该区域内的所有组织，或引起所需要的生物学效应，达到类似外科手术的效果，而靶区外组织因放射剂量呈梯度锐减，免受损伤或呈轻微的可逆性损伤。目前立体定向放射外科技术主要由伽玛刀放射外科（简称γ刀）、直线加速器放射外科（包括Ｘ刀和赛博刀或射波刀）和荷电粒子束放射外科（简称质子刀）组成。

立体定向放射外科与常规放疗不同。常规放疗利用肿瘤组织与正常组织之间不同的放射敏感性治疗肿瘤，而立体定向放射外科利用照射靶点内与靶点外辐射剂量的梯度差异来治疗肿瘤。立体定向放射外科与普通神经外科也有显著差异。首先，立体定向放射外科治疗过程创伤小，无手术切口、无出血、无感染、无麻醉意外；其次，治疗过程中患者痛苦小，术后并发症少，在一定程度上提高患者的生存质量。

20世纪90年代，立体定向放射外科技术飞速发展，从早期应用于神经外科领域的头部伽玛刀和X刀，发展到可应用于全身治疗的赛博刀或射波刀（Cyberknife）和我国研制的体部伽玛刀。下面简要介绍应用于神经外科领域的放射外科。

第一节 放射外科简介

（Introduction of the radiosurgery）

一、伽玛刀的发展史

1967年，瑞典神经外科医生Lars Leksell 和他的同事研制出世界上第一台伽玛刀（Gamma Knife）。它是由呈半球形排列的179个钴-60源和两个准直器（collimator）组成。179个钴-60源产生的射线经过准直器校准均在球心集中，形成聚焦点，其目的是在不开颅的情况下,经一次性高剂量照射能在脑内白质传导束或脑内核团制造盘状毁损灶，以治疗功能性神经外科疾病，但是试验治疗的第一例病人为颅咽管瘤。

1975年, Leksell及其同事设计制造了第二台伽玛刀(第二代), 它是由201个钴-60放射源和3个不同直径准直器组成，产生一个近似球形的照射野，用于治疗高度选择的脑动静脉畸形（AVM）、听神经瘤、垂体瘤和颅咽管瘤。1984年瑞典医科达（ELEKTA）公司设计制造出第三代伽玛刀。它分为U型和B型两种，仍使用201个钴-60放射源，可采用CT、磁共振(MRI)扫描或数字减影血管造影(DSA)进行照射靶点三维坐标定位，使用半手工和半计算机化的Kula剂量计划系统进行剂量设计。进入90年代，随着第三代伽玛刀在临床上的广泛应用，1993年医科达公司推出Leksell GammaPlan（LGP）剂量计划系统，实现了计算机图像处理，照射靶点设计，剂量计算一体化。1998年底医科达公司对B型伽玛刀进行改进，将人工调整靶点坐标工作完全由智能化计算机完成，1999年推出了智能化C型伽玛刀（第四代伽玛刀）。C型伽玛刀是在原B型伽玛刀准直器头盔上安装计算机控制的三维坐标自动摆位系统（APS）。APS可拆卸，当去掉APS，仍可进行人工调整照射靶点坐标。在C型伽玛刀的使用过程中，医科达公司对APS系统进行不断的完善，计算机剂量计划软件进一步升级，从而出现了4C伽玛刀（第五代伽玛刀）。C型伽玛刀的出现，避免人工调整三维坐标时的误差，减少伽玛刀医护人员进出伽玛刀治疗室的时间，使整个治疗过程明显缩短。

2006年5月，瑞典医科达公司宣布了具有革命性创新意义的第六代伽玛刀---Leksell Gamma Knife Perfexion^TM（如图1）。它的体积比目前使用的伽玛刀大，准直器系统由原来的半球形改良为圆柱锥形状（如图2），圆柱内的空间增大近3倍，可以将头部及颈部置于准直器内，治疗范围从脑部扩大到颅底、颅外的头颈部、颈椎、颈部脊髓和鼻咽部。但是，患者体部接受的放射剂量是C型伽玛刀的1%，伽玛刀治疗室内的放射剂量很低，可以在治疗室墙壁上安装玻璃窗，用于直接观察患者的情况。

Leksell Gamma Knife Perfexion使用192个钴-60放射源，其治疗床在计算机的控制下也可进行上、下、左、右移动以及前进和后退。伽玛刀的准直器全部安装在伽玛刀的内部，无需人工更换准直器头盔。Gamma Knife Perfexion治疗过程中的自动化程度进一步提高，精确度和安全性也得到了进一步提升。医生只需要在Leksell GammaPlan（计算机）上设计好治疗计划，并将治疗计划传输到控制伽玛刀的计算机，然后将病人安放在治疗床上，头架固定在治疗床的卡坐上，最后按动治疗按钮，治疗的全过程自动完成。第一台第六代伽玛刀安装在法国马赛，第二台安装在美国芝加哥，第三台将安装在英国伦敦。

图1：伽玛刀Perfexion的外形

图2：伽玛刀Perfexion准直器的外形（A）和剖面图（B）

20世纪90年代中期，我国奥沃公司设计制造出旋转式伽玛刀，这里不作介绍。

二、伽玛刀设备简介和治疗过程

（一）、Leksell伽玛刀的组成

Leksell伽玛刀由钴-60放射源、准直器、移动式治疗床、控制系统、剂量计划系统、Leksell G型立体定向架和三维坐标定位盒组成。

图 3 U型伽玛刀示意图

1．放射源：Leksell伽玛刀使用201个钴-60源，它们被安装于半球形金属屏蔽体内，如图3和图4所示。初装时每个放射源的放射活度为30居里，伽玛刀的总放射活度约为6000居里。C型伽玛刀的放射源排列成5个圆圈，中央线束平行于治疗床，水平通过焦点。201束钴-60射线经过准直器后，聚焦在半球体的球心（聚焦点）上。

2．准直器：准直器由固定准直器和准直器头盔（可调换的二级准直器头盔）组成。固定准直器与放射源连为一体，准直器头盔按照准直器孔直径分为四种型号，即：4mm、8mm、14mm、18mm。

3．移动式治疗床：它与伽玛刀的主体结构相连，移动式治疗床的头部是准直器头盔支架，通过螺栓可将准直器头盔固定在治疗床的头部。

4．控制系统：伽玛刀的治疗过程是在计算机控制下进行，控制系统自动开启伽玛刀主体结构的防护门，移动式治疗床将病人自动送入放射源主体内实施治疗。治疗结束，控制系统将移动式治疗床返回原位，关闭防护门。

5．自动摆位系统（APS系统）： APS是一种由计算机精确控制的，按照治疗计划所设定的靶点，能在三维空间中自动移动患者头位，摆放靶点坐标的装置。此装置被安装在C型伽玛刀治疗床头部支架与准直器头盔之间（如图5所示）。

6．剂量计划系统：剂量计划系统是由计算机工作站和剂量计划软件组成。目前使用ＬＧＰ剂量计划系统，它使图像处理、图像显示、照射靶点设计、放射剂量计算、等剂量曲线分布都显示在高清晰显示器上。ＬＧＰ通过局域网可以与Ｃ型伽玛刀的控制系统和自动摆位系统（ＡＰＳ）相连，将设计的治疗计划书（治疗方案）直接传输到智能化Ｃ型伽玛刀的ＡＰＳ系统，实现了照射靶点坐标的自动调整。

图 4 B、C型伽玛刀结构示意图

7．Leksell立体定向架：它是由底部的矩形框架和４根立柱以及固定头架的螺钉组成。与Leksell G型定向头架相配套的三维坐标定位盒包括ＣＴ定位盒、ＭＲＩ定位盒、ＤＳＡ定位盒。在定位盒左右及前面3块垂直板上有定位标志线或定位标志符，定位扫描时定位影像上不仅显示病灶，而且还有定位标志点。LGP根据定位标志点能自动计算出靶点的三维坐标。

（二）、伽玛刀治疗过程

１．安装立体定向头架：在局麻下用金属螺钉将立体定向架固定在患者的颅骨上，并尽可能将病灶置于头架的中间，然后测量头皮到有机玻璃头罩的距离，根据测得头皮距，LGP自动勾画出患者头型轮廓。

2．定位扫描：根据病变的性质和部位可选择CT、磁共振MRI、或DSA作为伽玛刀术前定位方式。肿瘤病灶多选用MRI定位，AVM患者多选用CT＋ＤＳＡ或MRI/MRA＋DSA联合定位。

图 5 Leksell C 型伽玛刀

3．剂量计划：通过网络、磁光盘或扫描仪将定位片（ＣＴ、ＭＲＩ或ＤＳＡ片）输入到ＬＧＰ计算机内。在ＬＧＰ上设定剂量矩阵范围、照射时的角度、等剂量曲线。然后选择不同直径准直器设计剂量计划。根据病灶大小可使用一个等中心点（照射点）或多个等中心点，通常选用50% 的等剂量曲线覆盖病灶的周边。设计的照射范围直接叠加在定位图像内的病灶上，应尽可能使伽玛刀照射范围与颅内病灶的形态吻合一致。根据病变性质、病灶大小以及病灶周围结构制订中心剂量和周边剂量。剂量计划设计完毕，计算机将打印出一份包括照射剂量、每一照射等中心点所使用的准直器、三维坐标、照射时间等内容的治疗计划书。

4．治疗：治疗时患者平卧于治疗床上，通过立体定向架将患者的头部固定在准直器头盔上。在治疗操作控制台设定照射时间，启动治疗开关，伽玛刀自动开启防护门，移动式治疗床和准直器进入伽玛刀放射源内。当准直器头盔与放射源内的固定准直器精确吻合时，治疗即开始。第一个等中心点照射结束，治疗床返回原位，防护门关闭。医生调换下一个等中心点的三维坐标，进行第二等中心点的照射，如此往返这一过程，直至完成所有靶点的治疗。在C型伽玛刀治疗时，医师手控APS按键，先将APS的坐标调整在泊位坐标，然后通过立体定向架将患者的头部固定在APS上并验证治疗时的伽玛角。通过APS手控键，让APS预先运行到每一个靶点的坐标，并确认；之后开启控制台的开关，伽玛刀开始治疗。一个靶点照射完毕，治疗床向外移出25厘米，与此同时APS已开始自动调整并验证三维坐标，当到达下一个等中心点坐标，治疗床再次进到治疗位置开始第二等中心点的照射，如此往返这一过程，直至完成所有靶点的治疗。

5．术后处理：治疗结束拆除立体定向架，螺钉安装部位局部包扎，绝大多数患者无不适，常规给予20%甘露醇250ml和地塞米松5mg静脉滴注，以减轻急性放射反应，同时给予抗生素预防感染。多数患者观察一晚，次日出院。

三、直线加速器放射外科：

直线加速器放射外科开始于20 世纪80年代，但是发展迅速。使用直线加速器为放射源的放射外科包括X刀、赛博刀或射波刀（Cyberknife）、诺力刀（Novalis Shaped Beam Surgery）等。下面简介X刀和赛博刀。

（一）、X刀

X刀由改良的直线加速器、可旋转治疗床、剂量计划系统、计算机控制系统以及与X刀配套使用的立体定位架（BRW或CRW头架）组成。直线加速器是应用光子（photon）和电子束治疗肿瘤的常规放疗设备。X刀治疗过程中，使用6MV或10MV X射线。X射线经过直线加速器的一级准直器和二级准直器后才进入X刀的准直器（第三级准直器）。X刀准直器直径为5-50mm。机架内的准直器可以沿机架轴旋转，准直器的中心射线（准直器轴）与机架轴相垂直。治疗床沿治疗床轴在水平面上旋转。直线加速器准直器轴（即X射线中心束）、机架轴和治疗床轴交汇于一点，此点称为等中心点。如图6所示。机架沿机架轴作非共面旋转时，X射线通过等中心点。无论机架和治疗床如何旋转，X射线总是通过等中心点，这样在等中心点范围内聚集了高剂量放射线，从而达到了立体定向放射外科的治疗作用。

X刀治疗过程与伽玛刀治疗过程基本相同。首先安装立体定位架，然后进行CT或MRI定位扫描，或DSA定位。通过网络将定位片输入到计算机剂量计划系统，然后进行病灶的勾画和剂量设计，制定X刀治疗计划。治疗计划制订完毕，计算机打印出X刀治疗数据。按照治疗计划单将患者固定在治疗床上。正式治疗之前，按照计划单，需空转机架，模拟治疗过程中机架的运动轨迹，检查患者是否安全，最后实施治疗，如图7。X刀治疗的适应证同伽玛刀一样，但是其机械精度略逊色于伽玛刀。

图 6 X刀示意图，直线加速器机架轴、X射线束轴与治疗床轴交汇于一点，此点称为等中心点

图7 X刀治疗示意图：X刀治疗时，机架沿机架轴作非共面旋转，治疗床沿治疗床轴在水平面旋转，X射线始终通过等中心点，在等中心点上聚集了极高的放射剂量，从而达到放射外科的治疗作用

(二)、 赛博刀（Cyberknife，也称为“射波刀”）

1．赛博刀的发展史

1988年，从事放射外科治疗与研究的John Adler Jr博士提出了影像引导无框架立体定向放射外科的概念（iamge-guided frameless stereotactic radiosurgery），1992年Adler及同事研制出最原始的无框架立体定向放射外科治疗设备，即赛博刀的雏形， 1994年赛博刀开始治疗脑转移瘤患者。之后赛博刀得到了不断的改进和完善，1999年美国FDA正式批准赛博刀放射外科治疗系统 (Iamge-guided Cyberknife Radiosurgery / Radiotherapy System)用于治疗头部疾病，2001年美国FDA批准赛博刀用于治疗全身肿瘤。赛博刀利用神经导航技术和实时追踪技术来精确定位颅内和体内病灶，然后实施多点聚焦放射治疗。赛博刀的治疗计划软件也不断更新改进，最近推出不需要在脊柱上埋置金属标记的定位软件Xsight Spine以及肺部定位软件Xsight Lung。

2、 赛博刀的组成：

赛博刀由直线加速器、电脑控制的机械臂(机器人机械臂)、治疗床、治疗计划系统和影像导航（X射线追踪）系统组成（如图8）。它可以使用等中心照射和非等中心照射，使放射剂量在病变部位达到最大的均匀分布和适形。它不仅可以治疗颅内肿瘤，还可以治疗颅底肿瘤、头颈部肿瘤、脊髓肿瘤、肺部肿瘤、胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、肾脏肿瘤、脊柱肿瘤、前列腺肿瘤、妇科肿瘤、骨科肿瘤。赛博刀的出现使放射外科治疗范围从脑部扩展到全身。

(1)直线加速器: 赛博刀使用一个紧凑型、能产生6 MeV X射线的轻型直线加速器，直线加速器被安装在由电脑控制的机械臂上。该直线加速器配有12个准直器，准直器直径从5mm到60mm。

(2)电脑控制的机械臂(机器人机械臂)：电脑控制的机械臂可以围绕患者在前、后、左、右、上、下六度空间自由转动，按照计算机预设的路线，机械臂可将直线加速器调整到101个特殊位置或节点，在每个节点上可以有12照射个角度，由此提供多达1212个方位发出射线。每到一预设治疗点，机械臂停止运动，直线加速器将对靶区投照相应的放射剂量。

(3)治疗床：电动控制的治疗床可以在五度空间自由移动（即X轴、Y轴、Z轴方向移动、头部倾斜和治疗床左右倾斜）。

(4)影像导航追踪系统（X线实时跟踪系统）：伽玛刀放射外科使用立体定向架固定患者头部，使脑组织与定向架之间产生相对应的三维坐标关系，在治疗中立体定向架确保了射线的精确投照。赛博刀使用人体骨骼结构作为参考框架，颅内病灶与颅骨之间产生固定的对应关系。影像导航追踪系统是利用天花板上安装的两组诊断X射线球管和安装于患者两侧地面上的非晶体硅影像摄像机组成。两组X射线球管发出的低能X射线相互垂直，交叉穿过头颅（或患者肿瘤的治疗部位），摄像机获得颅骨的数字图像，并将影像资料传输到数据处理系统（image processing system, IPS），计算机与事先CT扫描获得的颅骨数字重建图像 (DDR)相比较，确定靶目标（病灶）与骨骼结构的关系，得出治疗靶目标（病灶）的坐标。

图8：赛博刀

（5）剂量计划系统：剂量计划系统由计算机工作站和治疗计划软件组成，目前使用的治疗计划软件包括Cyris Inview、Cyris Multiplan以及新近开发用于脊柱定位的Xsight Spine 和用于肺部肿瘤定位的Xsight Lung。赛博刀使用CT扫描图像进行治疗计划设计，虽然剂量计划系统只能在CT图像上进行，但是CT影像能够与MRI影像融合，用于获得精细的软组织图像。赛博刀治疗计划系统不仅具有常规的正向治疗计划，而且还有任意形状逆向治疗计划。正向治疗计划是医生根据病灶的大小和形状，选择相应的准直器和照射方式逐步设计出一个和病灶形状几乎一样的照射形状，然后给出周边剂量和中心剂量。逆向治疗计划是医生先勾画出计划照射的靶区以及给出靶区和重要器官的剂量要求，计算机能自动设计一个满足设定条件的、适形满意、剂量分布均匀的治疗计划。赛博刀的治疗计划系统可设计等中心照射、非等中心照射。它既可单次治疗，也可分次治疗，兼容放射外科和放射治疗两种功能。

3．赛博刀的治疗过程：患者平卧在治疗床上，平卧的姿势与CT扫描时保持一致。为了减少患者头部过多的移动，通常使用事先已制作的面罩，将面罩固定在治疗床上。天花板上的X线球管发射X射线，位于患者两侧的X线摄影机获得一对头颅影像，计算机获得了患者和病灶的初步方位（坐标），并将此坐标转换成机器人机械臂坐标系坐标。机械臂将直线加速器旋转到初始坐标位，然后按照程序将加速器围绕着患者旋转到预定节点。直线加速器每到一个节点，机械臂停止运动，此时导航追踪系统立刻获得新的头颅影像，计算机确认目前的头颅影像与治疗开始时影像完全一致。如果头颅有轻微的移动，影像导航系统立刻计算出移动造成的偏差，并将此偏差传输到电脑控制的机械臂，机械臂微调加速器的方位或射线的入射角度，最后加速器对准病灶将所需的放射剂量射入目标。加速器每到一个预定节点，将重复上述影像实时验证步骤。在治疗过程中，X射线球管每10秒钟发射一次，影像导航追踪系统获取一次影像信息。从摄像到调整数据只需要几秒钟，赛博刀基本上做到了在治疗过程中实时跟踪治疗靶区。根据病情需要，赛博刀可进行单次治疗或多次分割治疗。

(三)、诺力刀

诺力刀（Novalis Shaped Beam Surgery）是BrainLAB公司生产的立体定向放射外科治疗设备。它利用医用直线加速器产生的x射线和电子束 (4-24MeV)，用特制的面罩进行治疗前的定位，使用由BrainLAB开发的iPlan治疗计划系统进行治疗前设计。诺力刀通过全自动内置式微多叶光栅和动态楔形板，在治疗中进行动态射束造型和能量调节，从而使照射野形状与病灶几何形状精确适合，照射剂量按计划合理分布。

诺力刀为适形调强放射治疗系统，其原理是利用无创伤立体定位技术（面罩固定）将人体内病变组织精确定位，利用高能医用直线加速器所产生的光子束和电子束，通过自动控制射线出束形状(通称“适形”)和调节射线强度分布(通称“调强”)，对人体内的病变组织进行高精度聚焦式照射，使病变组织短期内发生放射性坏死，而病灶周围的健康组织得到最大程度的保护，从而达到无须开刀即可精确“切除”肿瘤的治疗目的。诺力刀不仅用于神经外科肿瘤或AVM的治疗，还可应用于身体其它部位肿瘤的放射外科治疗。它的优点是可进行多次分割放射外科治疗。

第二节 一般治疗原则

(Indications of Gamma knife)

从第一台伽玛刀的诞生到现在虽然已有40年，但是从1990年才开始在临床上广泛应用，到2000年进入临床应用的成熟期。从Leksell伽玛刀诞生到1991年底共治疗患者6978例，到2000年底累计治疗患者15万多例。但是，从2001年到2005年底的5年内接受伽玛刀治疗的患者多达19万例。截止到2005年12月，全世界拥有237个Leksell 伽玛刀治疗中心，其中207个伽玛刀中心累计治疗患者约34.7万例，其中血管性病变占14%，颅内良性肿瘤占35%，恶性肿瘤占42%，功能性疾病占8%，眼科疾病占1%。随着伽玛刀治疗经验的不断积累，其治疗的适应证有所扩大。伽玛刀主要用于治疗小型或中等大小脑动静脉畸形（AVM）、听神经瘤、三叉神经鞘瘤、中等大小的颅底脑膜瘤、小型垂体瘤、颅内单发或多发转移瘤、其它小型边界清楚的颅内肿瘤以及术后残留的颅内良性肿瘤（肿瘤直径<3cm）。对于肿瘤位于深部和重要功能区、常规外科手术难以切除或创伤较大、并发症较高的患者以及高龄、或有系统性疾病不能耐受外科手术的患者，可实施分次伽玛刀治疗方式，来达到控制肿瘤生长提高患者生活质量的目的。在功能神经外科方面，伽玛刀主要用于治疗三叉神经痛、癫痫、帕金森氏病等。

根据国际放射外科40余年的治疗经验以及我院应用Leksell 伽玛刀14年的治疗经验，现将神经放射外科治疗的适应证分为最佳适应证、良好适应证、选择性适应证、姑息性治疗适应证和探索性治疗适应证。

一、最佳适应证：

最佳适应证是指伽玛刀治疗效果优良，对肿瘤达到长期控制，临床症状有所改善或保持在治疗前的状态；对血管畸形达到完全闭合或几乎闭合；伽玛刀治疗后无明显的不良反应。伽玛刀治疗的最佳适应证包括：

1. 中小型AVM：直径小于2.5cm的AVM，AVM由一根或两根供应动脉、致密的蜂巢状的畸形血管团以及有一到两根引流静脉组成。AVM的体积为6cm3左右(大小：2.5x2x1.2cm)。

2. 中小型听神经瘤：肿瘤最大直径小于等于2.5cm，肿瘤体积小于8cm3。

3. 中小型脑膜瘤：岩尖、斜坡、海绵窦、大脑镰深部、后颅窝CP角、肿瘤直径小于2.5cm.。

4. 偏侧生长的垂体微腺瘤或小型垂体瘤（肿瘤直径小于15mm，离开视神经5mm以上），肿瘤位于垂体的左侧或右侧，正常垂体组织轻度受压。

5. 术后残留的垂体瘤，特别是残留在海绵窦部位的垂体瘤。

6. 中小型三叉神经鞘瘤：肿瘤直径小于等于2.5cm。

7. 海绵窦部位的中小型肿瘤，肿瘤离开视神经5mm以上。

8. 多发实质性血管母细胞瘤：手术已切除大的肿瘤，小型未治疗的实质性肿瘤（肿瘤直径小于2cm）。

二、 良好适应证：

伽玛刀治疗能够对肿瘤起到中长期控制作用，临床症状保持在治疗前的状态，或治疗后出现暂时性症状加重；对脑动静脉畸形达到闭合或缩小80%以上，治疗后无明显并发症或不良反应。对于手术后残留肿瘤，肿瘤直径小于3cm。伽玛刀治疗的良好适应证包括：

1. 颅内AVM，直径2.5-3.0cm。

2. 大型AVM血管内栓塞治疗后残留者

3. 颅内良性肿瘤手术后残留者，肿瘤直径小于等于3cm。

4. 听神经瘤：肿瘤最大直径3cm，部分肿瘤最大直径可放宽到3.5cm。

5. 颅底脑膜瘤：肿瘤直径2-3.5cm。

6. 三叉神经鞘瘤：肿瘤直径2.5-3.5cm。

7. 实质性血管母细胞瘤：肿瘤直径小于2.5cm或术后残留者。

8. 侧脑室内小的胶质瘤（侧脑室旁的小型室管膜瘤，室管膜下巨细胞瘤）：肿瘤直径小于2cm。

9. 鼻咽部纤维血管瘤：肿瘤直径小于3.5cm。

10. 无功能垂体瘤术后残留。

11. 颈静脉孔区肿瘤：肿瘤直径小于3.0cm。

12. 中央神经细胞瘤残留或复发者。

13. 中小型脊索瘤，直径小于2.5cm。

14. 松果体区肿瘤：直径小于2.5cm。

15. 原发性三叉神经痛。

16. 以震颤为主的帕金森病。

三、 选择性适应证：

对于选择性病例，虽然肿瘤较大（肿瘤最大直径小于4.0cm），但是对脑部重要结构的压迫不明显或无明显的受压症状，由于患者不能耐受手术，伽玛刀治疗也可达到较为良好效果。伽玛刀治疗的选择性适应证包括：

1. 高龄大型听神经瘤患者，肿瘤最大径小于等于4.0cm，肿瘤对脑干的压迫不明显，或无脑干受压症状，无颅内高压症状。

2. 高龄患者或有手术禁忌症的颅底大型脑膜瘤，或术后残留的颅底脑膜瘤肿瘤直径4.0cm左右。

3. 有严重高血压或糖尿病的生长激素型垂体瘤，肿瘤已经紧贴或轻微压迫视神经，但是视力未受影响，患者不能耐受手术治疗者。

4. 颈静脉孔区肿瘤，肿瘤直径小于4.0cm，肿瘤向颅外生长至颈1水平。

5. 高龄大型三叉神经鞘瘤患者，肿瘤最大径小于4.0cm。

6. 术后复发的鼻咽部纤维血管瘤，肿瘤直径小于或等于4.0cm。

7. 实质性颅咽管瘤手术后复发或残留，肿瘤与视神经的之间的界限不清。

8. 视网膜黑色素瘤。

四、姑息性治疗适应证：

伽玛刀治疗的主要作用是改善症状，提高生存质量，延长生命。姑息性治疗适应证包括：

1. 颅内单发转移瘤，肿瘤直径小于3.5cm。后颅窝转移瘤直径小于2.5cm，脑干受压不明显

2. 颅内多发转移瘤，肿瘤数少于或等于5个，肿瘤直径小于2.5cm。少数情况下，肿瘤数可以在10个以内。

3. 胶质瘤术后加放疗后，肿瘤少量残留、或早期肿瘤复发。

4. 髓母细胞瘤手术加放疗后颅内转移者。

5. 鼻咽癌颅底转移患者。

五、探索性治疗适应证：

应用伽玛刀做一些治疗效果不明确或部分病例有疗效的治疗，但是对患者产生的不良反应可以接受。探索性治疗适应证：

1. 癫痫的伽玛刀治疗。

2. 戒毒的伽玛刀治疗。

3. 有手术禁忌症的巨大颅底脑膜瘤，对脑膜瘤附着点进行高剂量照射。

4. 青光眼的伽玛刀治疗以及老年黄斑变性的伽玛刀治疗。

5. 顽固性疼痛的伽玛刀治疗。

6. 肥胖的伽玛刀治疗。

随着伽玛刀治疗经验的积累，原来认为不适合伽玛刀治疗的适应证或伽玛刀疗效不十分理想的恶性肿瘤，通过分两次或多次伽玛刀治疗，获得较为满意的疗效。从国际伽玛刀协会统计的病例数量来看，治疗恶性肿瘤的比例有逐年增多的趋势。2005年12月的统计结果显示恶性肿瘤占42%，位居第一；良性肿瘤占35%，位居第二，血管性疾病占14%，位居第三。华山医院伽玛刀中心对治疗的13000例患者进行了统计分析，恶性肿瘤（包括转移瘤、胶质瘤和其他恶性肿瘤）占28%，良性肿瘤占40%，血管性疾病占15%。

第三节 脑肿瘤的放射外科治疗

(Radiosurgery for brain tumors)

一、听神经瘤

听神经瘤分为神经鞘瘤和神经纤维瘤，绝大多数听神经瘤为神经鞘瘤。伽玛刀治疗神经鞘瘤的效果明显优于神经纤维瘤。伽玛刀治疗听神经瘤的最大优点是安全，患者痛苦少，面神经受损率低。尽管显微外科手术使面神经功能保留程度明显提高，但是对中小型听神经瘤，伽玛刀治疗的优越性仍比较明显。

应用伽玛刀治疗听神经瘤已经有近40年的历史，截止到2005年12月，全世界应用Leksell伽玛刀治疗听神经瘤约3.2万例。伽玛刀治疗听神经瘤经历了早期探索阶段、经验积累阶段和目前成熟阶段。在早期阶段，照射肿瘤的中心剂量高达50~70Gy，肿瘤周边剂量为30-35Gy。虽然肿瘤得到了良好控制（或肿瘤缩小），但是面神经受损率（即面瘫率）高达39%，三叉神经受损率为30%以上，同时伴有小脑水肿。20世纪80年代和90年代初期，治疗听神经瘤的周边剂量逐渐降低，面神经的受损率也开始下降。通过对听神经瘤患者MRI影像学的长期随访，为伽玛刀治疗听神经瘤积累了丰富的经验。

适应证

中小型听神经瘤（直径<2.5cm）是伽玛刀治疗的最佳适应证；最大直经为2.5-3cm听神经瘤为伽玛刀治疗的良好适应证；手术后残留或术后复发听神经瘤（肿瘤直径≦3cm）也是伽玛刀治疗的良好适应证，术后残留者治疗的最佳时机为术后3-6个月。高龄患者或有手术禁忌症的患者，肿瘤对脑干压迫不明显或无明显脑干受压症状，并且无颅内高压症状，肿瘤的最大径可放宽到4.0cm(选择性适应证)。当患者伴有严重三叉神经痛时，建议显微外科手术治疗，因为伽玛刀治疗很难迅速缓解三叉神经痛。

治疗剂量及疗效

目前照射中小型听神经瘤的周边剂量为12-14Gy，长期随访结果表明，肿瘤的长期控制率为92%-96%，甚至有报道5年控制率达100%。伽玛刀治疗后大约70%的肿瘤缩小（如图9，10），15%的肿瘤保持在伽玛刀治疗前的大小，约12%-16%的肿瘤在伽玛刀治疗后增大（如图11）。在增大的肿瘤中，仅有极少肿瘤需要外科手术治疗，随着随访时间的延长，1/3的肿瘤再次缩小（如图12），其余肿瘤长期保持在治疗后早期增大的状态。大约70%患者的听力保持在术前状态，面神经受损率降低到1%左右，三叉神经受损率为1%~2%。如果患者高龄或有手术禁忌证，肿瘤符合选择性适应证，经伽玛刀治疗后肿瘤仍能得到良好控制，患者不良反应轻，但是肿瘤缩小缓慢，如图13和图14所示的患者。国内一些神经外科医师将大型听神经瘤部分或大部切除，完全保留面神经功能，然后进行伽玛刀治疗，这种联合治疗不仅使肿瘤得到控制，同时保留面神经和后组颅神经功能，提高患者的生存质量。伽玛刀治疗后半年到一年，听神经瘤中心强化减弱（中心坏死），部分肿瘤有暂时性肿胀，体积可增大。这是正常的病理变化过程，只要患者症状没有明显加重、不伴有颅内压增高，不必视为“肿瘤增大、治疗无效而行外科手术治疗”，可继续随访，一般判断治疗是否有效的时间为伽玛刀治疗后2~3年。

并发症

面神经受损：由于面神经与听神经一起进入内听道，伽玛刀治疗时，面神经不可避免的受到照射。面神经的受损与照射剂量、面神经受照射的长度成正相关，但是随着照射剂量的降低，治疗计划的更加适形，面神经受损率从早期的15%左右降低到目前的1%左右。此外，面瘫的发生还与肿瘤的生长形态有关，如果肿瘤向内听道扩大生长，形状似哑铃时，伽玛刀治这类肿瘤容易引起轻度面瘫（如图15），伽玛刀治疗后4-18月，面神经的暂时性轻度受损率约为6%-10%，多数患者恢复正常，而永久受损率为1%左右。

三叉神经损伤：中小型听神经瘤伽玛刀治疗后，三叉神经的暂时受损率可高达10%左右，而永久受损率为1%-2%。

耳鸣：伽玛刀治疗后大约5%患者出现新的耳鸣症状。

脑积水：由于听神经瘤本身引起脑脊液内碱性髓鞘蛋白升高，中小型听神经瘤引起脑积水的比例为5%-10%左右。在伽玛刀治疗后大约5%的患者新出现交通性脑积水，需要脑室腹腔分流手术。

图9：右侧听神经瘤伽玛刀治疗前后的MRI比较. A: 伽玛刀治疗前；B: 伽玛刀治疗后1年，肿瘤缩小；C: 伽玛刀治疗后5年肿瘤进一步缩小，未见肿瘤复发

图10：左侧小型听神经瘤（大小：16x14x11mm）伽玛刀治疗后的长期变化。ABC:伽玛刀治疗前薄层增强MRI扫描。DEF：伽玛刀治疗后13年，肿瘤保持在缩小状态，患者无面瘫和不良反应。

图11:左侧听神经瘤伽玛刀治疗后肿瘤缩小后再增大的MRI表现。A: 伽玛刀治疗前增强MRI；B:伽玛刀治疗后1年，肿瘤中心出现不强化区（肿瘤中心坏死的表现）；C:伽玛刀治疗后2年，肿瘤中心再次强化，肿瘤大小无变化；D:伽玛刀治疗后4年肿瘤增大，但是患者症状无变化，继续观察。伽玛刀治疗6年肿瘤仍保持在4年时的大小。

图12：右侧听神经瘤伽玛刀治疗前后的增强CT比较（患者有MRI检查禁忌症）。A:伽玛刀治疗前；B: 伽玛刀治疗后1年，肿瘤略缩小；C:伽玛刀治疗后2年，肿瘤增大，由于肿瘤周边剂量为12.5Gy,患者症状无加重，不建议作进一步治疗；D:伽玛刀治疗后3年肿瘤再次缩小，但是仍比治疗前大；E: 伽玛刀治疗后5年肿瘤未再增大；F:伽玛刀治疗后9年肿瘤明显缩小。

图13：高龄大听神经瘤患者伽玛刀治疗前后的MRI变化. A 和B: 左侧听神经瘤伽玛刀治疗前；C 和D: 伽玛刀治疗后1年肿瘤中心开始出现坏死，以后肿瘤缩小不明显；E和F: 伽玛刀治疗后6年肿瘤明显缩小；G: 伽玛刀治疗后8年肿瘤进一步缩小， I：伽玛刀治疗后10年复查MRI肿瘤继续缩小。

图14：与图13同一个患者，伽玛刀治疗后13年，听神经瘤仍保持在缩小的状态，未见肿瘤复发

图15：右侧听神经瘤，肿瘤向内听道生长，伽玛刀治疗后5月，患者出现轻度面瘫，经过脱水加激素等对症治疗，3月后面瘫症状消失。

二、脑膜瘤

脑膜瘤属于良性肿瘤，边界清楚，其主要治疗手段是手术切除，特别是肿瘤位于矢状窦旁、大脑镰、大脑凸面等部位，手术易切除。伽玛刀治疗主要适用于小型脑膜瘤、手术后残留或复发脑膜瘤以及海绵窦、颅底等部位的中小型脑膜瘤。

适应证

岩尖、斜坡、海绵窦等部位的中小型脑膜瘤（肿瘤直径<2.5cm）是伽玛刀治疗的最佳适应证；颅底及手术后残留的颅底脑膜瘤（肿瘤最大径可放宽到3.5cm）是伽玛刀治疗的良好适应证；高龄或有手术禁忌证的患者，当无颅内压增高症状时，颅底脑膜瘤的最大径可放宽到4.0cm。术后残留脑膜瘤的最佳治疗时机为术后3-6个月，此时手术引起的疤痕增强效应已接近消失，肿瘤组织强化时出现清晰的边界。

治疗剂量和疗效

截止到2005年底，全世界应用Leksell伽玛刀治疗脑膜瘤超过4.2万例。脑膜瘤组织内纤维成分较多，对放射线有抗拒作用，因此伽玛刀治疗中小型脑膜瘤的剂量高于听神经瘤，通常实施肿瘤周边剂量为14-15Gy。海绵窦脑膜瘤手术全切除风险大，术后常出现一定程度的颅神经损伤。伽玛刀对小型海绵窦脑膜瘤或术后残留的海绵窦脑膜瘤有良好的控制作用，当肿瘤的周边剂量为14Gy时，伽玛刀对海绵窦脑膜瘤的５年控制率约92%，10年控制率为82%（如图16）。当肿瘤较大，靠近视神经、视束或视交叉时，由于视神经的耐受剂量为9-10Gy，照射肿瘤的放射剂量不足，肿瘤控制不良。因此，大型海绵窦脑膜瘤应采取手术联合伽玛刀的综合治疗。伽玛刀对脑膜瘤的控制作用与肿瘤所在的部位有一定的相关性，肿瘤比邻血管如海绵窦、上矢状窦、横窦和窦汇，由于肿瘤容易得到血供和营养，肿瘤的长期控制率有所降低。其他部位的脑膜瘤伽玛刀治疗后的5年和10年控制率均可达到93%左右。颅底脑膜瘤位置深，常常毗邻颅神经和颅底的骨组织或肌肉，肿瘤周围比邻的脑组织较少，伽玛刀治疗颅底中小型脑膜瘤具有明显的优势，当实施的治疗剂量在14Gy时，肿瘤的10年控制率高达94%，33%的肿瘤持续缩小，64%的肿瘤保持稳定，6%的肿瘤增大；44%患者的神经受损症状改善（如图17和18）。伽玛刀对不典型性脑膜瘤的5年控制率约为83%±7%。对高龄或有手术禁忌证患者，华山医院采用间隔3~6个月分两次伽玛刀治疗这些较大脑膜瘤，随访3-8年未见肿瘤增大(如图19)。伽玛刀治疗后大约50%的肿瘤缩小, 35%患者的神经功能有改善。在伽玛刀治疗早期，华山医院伽玛刀中心曾经治疗20余例较大的脑膜瘤，肿瘤中心剂量为40Gy，周边剂量12Gy，30%的等剂量曲线覆盖肿瘤，经过近10年的随访，肿瘤控制良好。伽玛刀对脑膜瘤的杀死除了与肿瘤的周边剂量相关外，还与照射肿瘤的中心剂量密切相关。作者对斜坡岩尖脑膜瘤实施高中心剂量照射（30-32Gy），周边剂量维持在12.5-13Gy，伽玛刀治疗后患者副反应轻微，而肿瘤缩小明显，对脑干的压迫减轻（如图，18，20）。

不良反应

脑水肿：伽玛刀治疗后脑水肿发生与肿瘤的部位以及是否经历过开颅手术有关。一般来讲，肿瘤位于顶叶近功能区、上矢状窦、颞叶外侧裂附近，靠近血管或回流静脉时，容易出现脑水肿。手术后残留脑膜瘤由于周围脑组织已经受到不同程度损伤，伽玛刀治疗后发生脑水肿的比例低。

颅神经损伤：肿瘤位于海绵窦时，照射剂量过高时可出现暂时性的动眼神经损伤和三叉神经受损症状，发生比例为1%-5%。

图16：右侧海绵窦部位脑膜瘤伽玛刀治疗后的长期疗效。AB：伽玛刀治疗时增强MRI；CDF：伽玛刀治疗后10年增强MRI，肿瘤明显缩小，患者早期有面部不适，5年后症状消失。

图17：右侧岩尖脑膜瘤伽玛刀治疗前后的MRI比较. A: 伽玛刀治疗前；B: 伽玛刀治疗后4年肿瘤缩小；C: 伽玛刀治疗后6年肿瘤进一步缩小。

图18：左侧岩斜脑膜瘤（MRI影像学诊断）伽玛刀治疗结果。A和B：伽玛刀治疗前；CDF：伽玛刀疗后2年肿瘤缩小。

图19：高龄患者伴有高血压心脏病，不能耐受开颅手术，实施分次伽玛刀治疗。第一次肿瘤周边剂量8Gy，半年后第二次伽玛刀治疗，周边剂量仍为8Gy。伽玛刀治疗后，患者视力保持在治疗前的状态，无明显不适。ABC:伽玛刀治疗前增强MRI；DEF：伽玛刀治疗后8年肿瘤无明显增大。

图20：右侧岩尖脑膜瘤，AB：伽玛刀治疗前增强MRI；CD：伽玛刀治疗后2年，肿瘤明显缩小，对脑干的压迫减轻。

三、垂体瘤

垂体瘤是一种良性的内分泌肿瘤，肿瘤向上生长突破鞍膈时，容易压迫视神经、视交叉或视束，显微手术是治疗这些肿瘤的主要手段。但是，当肿瘤残留时，可选择伽玛刀治疗。伽玛刀治疗垂体瘤残留的优点是脑组织接受辐射剂量低，垂体功能低下的发生率降低。由于磁共振的出现和内分泌检查的进步，使小的垂体瘤和微腺瘤能得到早期发现，这些小的垂体瘤或微腺瘤可选择伽玛刀治疗。截止到2005年底，全世界Leksell伽玛刀治疗垂体瘤2.8万多例。

适应证：

小型垂体瘤离开视神经、视交叉、视束的距离大于3mm均可伽玛刀治疗。手术后残留垂体瘤，特别是肿瘤位于海绵窦也是伽玛刀的良好适应证（如图21）。伽玛刀对垂体瘤的治疗目的是：（１）缩小或控制肿瘤生长。（２）控制激素水平异常，改善临床症状。（３）保护正常垂体组织。一些高龄患者或有手术禁忌证者，特别是GH型垂体瘤，尽管肿瘤较大，且靠近视神经，但是仍可伽玛刀治疗或分次伽玛刀治疗。术后残留垂体瘤的最佳治疗时机为手术后3个月以后，肿瘤已经皱缩，肿瘤与视神经关系更加清晰，有利于治疗计划的设计。

治疗剂量和疗效

垂体瘤可分为有内分泌功能腺瘤和无功能肿瘤，伽玛刀治疗内分泌功能腺瘤所需的放射剂量高，肿瘤周边剂量25-30Gy，ACTH型垂体瘤的周边剂量甚至大于30Gy；而无功能腺瘤所需剂量低，肿瘤周边剂量15-20Gy。在有分泌功能腺瘤中，伽玛刀对生长激素型垂体瘤的治疗获得了满意的临床效果，ATCH型垂体瘤的治疗效果次之。华山医院曾对伽玛刀治疗的79例生长激素垂体腺瘤患者进行了中长期随访。79例患者中，21例伴有血糖增高，11例伴有高血压。肿瘤最大直径５-25mm(平均13mm)，肿瘤边缘治疗剂量为18-35Gy(平均31.3Gy)。随访结果表明：所有病例均于伽玛刀治疗后6月即可出现生长激素的明显下降以及肢端肥大症状的改善。在随访时间>24月的病例中，90%的患者血液中生长激素的水平已降至正常范围以内，且血糖增高以及高血压症状也得到明显控制。肿瘤缩小的比例在12月、24月和36月时分别为52%、87%和92%，其余病例均未见肿瘤继续生长，如图22所示。Kobayashi等人应用伽玛刀治疗67例GH型垂体瘤，平均周边剂量为18.9Gy，随访1-12年（平均5年以上），肿瘤的控制率为100%。40%病例的GH降至5ng/ml，21%病例的GH下降50%以上，9例患者的GH无降低，7例的GH升高。生长激素恢复正常的患者，肢端肥大症状改善，其伴随的高血压、糖尿病也得到控制。

伽玛刀虽然能很好控制ＰＲＬ型垂体瘤的生长，大约60%患者的内分泌症状和激素水平能恢复到正常，少数患者仍需要配合小剂量的溴隐亭治疗。当肿瘤偏侧生长时，伽玛刀治疗容易取得理想的疗效。华山医院曾对伽玛刀治疗的128例 PRL型垂体瘤患者随访6月-6年（平均33.2月）。结果显示，达到治愈标准(肿瘤缩小、临床症状消失、血清泌乳素降至正常)67例，占53%；好转(肿瘤缩小或不变、临床症状改善、血清泌乳素降低或正常)36例，占28%；不变(肿瘤体积、临床症状和血清泌乳素均无变化)12例，占9%；复发(肿瘤增大、临床症状重新出现、血清泌乳素持续增高)13例，占10%。总的有效率为90%。

伽玛刀治疗无功能的术后残留垂体瘤具有控制效果好、副反应轻的优点（如图23，24），通常实施的周边剂量为15-20Gy。Picozzi 报道一组术后残留无功能垂体瘤的伽玛刀治疗，他将肿瘤分为术后随访观察组（55例）和伽玛刀治疗组（48例），伽玛刀组实施肿瘤周边平均剂量为16.7Gy。在5年以上的随访中，41%的随访观察组肿瘤明显增大，需要进一步治疗； 90%的伽玛刀治疗组肿瘤未增大。

紧贴视神经的大型GH垂体瘤的伽玛刀治疗：此类垂体瘤应首选手术治疗，但是由于部分患者伴有严重的高血压或糖尿病，不能耐受外科手术。华山医院伽玛刀中心对这类患者实施分次伽玛刀治疗，取得了良好的疗效（如图25）。

图21：垂体瘤术后海绵窦残留伽玛刀治疗。ABC：手术后5个月时的增强MRI。DE：伽玛刀治疗后1年半，肿瘤缩小。FG：伽玛刀治疗后3年，肿瘤几乎消失。

图22：生长激素性垂体瘤伽玛刀治疗前后MRI比较. A: 伽玛刀治疗前；B: 伽玛刀治疗后1年半肿瘤缩小；C: 伽玛刀治疗后4年肿瘤进一步缩小

图23 术后残留垂体瘤伽玛刀治疗前后的MRI比较. A: 手术前； B: 肿瘤术后残留

C 和D: 伽玛刀术后4年肿瘤几乎消失

图24：垂体瘤术后放疗后复发病例的伽玛刀再治疗。A：伽玛刀治疗前；B：伽玛刀治疗后半年；C：伽玛刀治疗后2年半，肿瘤明显缩小；E：伽玛刀后3年半；FG：伽玛刀后5年半，肿瘤进一步缩小；HIJ：伽玛刀治疗后13年，肿瘤保持在缩小状态，患者无明显垂体功能低下表现。

图25：GH型垂体瘤，患者有严重的高血压和糖尿病，无法耐受手术治疗。虽然肿瘤紧贴视神经，但是患者视力未受影响。按照可选择适应证给予伽玛刀治疗。AB：伽玛刀治疗前增强MRI；CD：伽玛刀治疗后1年，肿瘤缩小，对视神经的压迫减轻。

不良反应

垂体功能低下：伽玛刀治疗5年以后，大约10-15%的患者出现不同程度的垂体功能低下，其症状包括性功能减退，继发闭经等。垂体功能减退与肿瘤对垂体组织的破坏程度以及实施的放射剂量有关。偏侧生长的小垂体瘤或微腺瘤，正常垂体组织受压较轻，伽玛刀治疗对垂体功能影响较小。近几年对垂体瘤实施精准照射（microradiosurgery），最大程度保护正常垂体组织，使垂体功能低下的发生率进一步降低。

垂体瘤卒中：垂体瘤接受高剂量照射后 6-12个月内，极个别垂体瘤可发生卒中，但是一般较轻，给予甘露醇加激素治疗后，患者症状缓解。

空蝶鞍：当照射垂体瘤的剂量较高时，伽玛刀治疗后5年，大约5%-10%患者的MRI影像上有空蝶鞍表现，多数患者无症状(如图26)。如果空蝶鞍明显同时伴有垂体功能低下，可对症补充少量的激素。

图26：垂体瘤伽玛刀治疗后出现部分空蝶鞍。A和B：伽玛刀治疗前，C:伽玛刀治疗后2年，肿瘤缩小；D和E：伽玛刀治疗后5年，肿瘤消失，出现部分空蝶鞍；F、G、H：伽玛刀治疗后10年，出现明显的空蝶鞍，患者伴有轻微垂体功能减低。

四、三叉神经鞘瘤

三叉神经鞘瘤是颅内少见良性肿瘤，约占颅内肿瘤的0.5%，其主要治疗方式是手术切除。由于肿瘤毗邻颈内动脉、多组颅神经等重要结构，手术后常出现部分神经功能受损。近十多年来，伽玛刀在治疗三叉神经鞘瘤方面显示出其独特的优势。

适应证

中小型三叉神经鞘瘤（直径<3.0cm）、部分大型三叉神经鞘瘤（直径<4.0cm）及术后残留的三叉神经鞘瘤。

治疗剂量和疗效

伽玛刀治疗三叉神经鞘瘤的周边剂量为12~14Gy。Huang等人报道了伽玛刀治疗16例三叉神经鞘瘤，平均随访44个月，9个肿瘤缩小，7个肿瘤未增大，肿瘤控制率为100%。华山医院应用伽玛刀治疗65例三叉神经鞘瘤，平均随访６年以上，６例肿瘤在伽玛刀术后18~48个月内几乎消失（如图27），24例肿瘤的体积缩小了1/3~2/3（如图28），2例肿瘤一直保持在治疗前的大小，未进一步增大，3例肿瘤分别因肿瘤肿胀增大、肿瘤病理为恶性或肿瘤复发而控制不佳。肿瘤的长期控制率为91%。在保留神经功能方面伽玛刀更具优势，34%的患者症状消失，31%症状好转，25%的患者仍有面部感觉减退或症状轻微加重。由于MRI的不断普及和对三叉神经鞘瘤诊断水平的提高，使症状轻肿瘤小的患者获得早期诊断，伽玛刀治疗这类中小型三叉神经鞘瘤不仅使肿瘤缩小达到中长期控制作用，还能改善临床症状。目前的临床经验提示伽玛刀治疗中小型三叉神经鞘瘤的效果超过伽玛刀对中小型听神经瘤的疗效，伽玛刀可作为治疗中小型三叉神经鞘瘤的首选治疗手段。

图27：右侧三叉神经鞘瘤伽玛刀治疗后的变化：A:伽玛刀治疗前增强MRI；B:伽玛刀治疗后2年增强MRI，肿瘤明显缩小；C: 伽玛刀治疗后5年，肿瘤几乎消失

图28 右侧三叉神经鞘瘤术后复发，伽玛刀治疗前后的变化。A: 伽玛刀治疗前; B: 伽玛刀治疗后5年肿瘤明显缩小；C: 伽玛刀治疗后9年肿瘤进一步缩小。

五、血管母细胞瘤

血管母细胞瘤是一种良性血管性肿瘤，好发于小脑和脑干, 约占颅内肿瘤1%-2.5%。实质性肿瘤由高度丰富幼嫩的血管组织和间质细胞组成，血供丰富，手术切除时出血多。中小型实质性肿瘤边界清楚，是伽玛刀治疗的良好适应证。

适应证

中小型实质性血管母细胞瘤（直径<2.5cm）、术后残留的实质性肿瘤。伴有囊性变或囊性血管母细胞瘤应首选手术治疗。

治疗剂量和疗效

伽玛刀治疗这类血供丰富的肿瘤所需的放射剂量较高，通常实施肿瘤周边剂量为16~20Gy。伽玛刀可使肿瘤内的血管壁玻璃样变，血管闭合，肿瘤内的间质细胞变性坏死，达到控制肿瘤生长或使肿瘤缩小的作用, 如图29所示。伽玛刀对实质性血管母细胞瘤的5年控制率约为85%，肿瘤的控制与照射剂量相关，肿瘤周边剂量大于18Gy，肿瘤的长期控制率高。对于多发血管母细胞瘤，伽玛刀具有一次治疗多个肿瘤的优势。

图29: 1A: 小脑内有2个血管母细胞瘤，手术切除小脑半球肿瘤，但小脑上蚓部肿瘤未能治疗，然后行伽玛刀治疗（伽玛刀术前MRI图像）；1B: 伽玛刀术后7年，肿瘤缩小，未见肿瘤复发。

2A: 和2B:小脑血管母细胞瘤手术后残留；2C: 伽玛刀术后2年肿瘤明显缩小

六、转移瘤

脑内转移瘤呈膨胀性生长，边界清晰，瘤内无正常脑组织，是伽玛刀姑息性治疗的良好适应证。由于对肿瘤局部有良好的控制作用，因此伽玛刀治疗转移瘤的病例数有逐年增多的趋势，截止到2005年12月，Leksell伽玛刀治疗了12万例转移瘤患者。

适应证

颅内单发（肿瘤直径<3.5cm）或数个中小型多发转移灶，颅内压增高症状不严重时，均可行伽玛刀治疗。

照射剂量和疗效

根据肿瘤的大小和部位，伽玛刀治疗转移瘤的周边剂量从15-25Gy，肿瘤小(直径在2.5cm左右），肿瘤位于非功能区，肿瘤周边剂量在20Gy以上。多发转移瘤或肿瘤较大，治疗剂量在18Gy左右。如果是肾癌脑内转移，治疗剂量适度增加。伽玛刀治疗的目的是局部控制肿瘤，解除症状，改善生存质量。伽玛刀对转移瘤的局部控制率为93%左右，肿瘤原位复发后，伽玛刀治疗仍有效，如图30和31所示。伽玛刀治疗后随着转移瘤的缩小，脑水肿也随之消退。Pan 等人分析了281例肺癌脑转移患者伽玛刀治疗后的生存时间。伽玛刀+全脑放疗的平均生存期为14个月，单独伽玛刀治疗的平均生存期为15个月，两者无统计学差异。小细胞肺癌的平均生存期（16个月）与非小细胞肺癌的平均生存期（14个月）之间同样无统计学差异。经多元分析提示：伽玛刀治疗肺癌脑转移瘤的生存期与患者年龄（<65岁）、卡诺斯基评分（KPS >70分）、伽玛刀治疗前无神经系统损害、多次伽玛刀治疗以及开颅手术切除大的有明显占位效应转移瘤有明显的相关性。Franzin分析了单独伽玛刀治疗185例脑转移瘤的生存期和预后，所有病例脑转移瘤数小于或等于4个。原发肿瘤分别来自肺（57%）、乳腺（11%）、黑色素瘤（5%）、肾（9%）、结肠（7%）、其他（11%）。伽玛刀治疗后的中位生存期为12个月，1年和2年的生存率分别为50%和30%。RPA I级（卡诺斯基评分KPS> 或=70, 年龄<65岁，原发肿瘤得到控制，没有其它部位转移）患者的中位生存期为21个月。单因素分析发现年龄（<65岁）、卡诺斯基（KPS）评分（> = 70）、单发转移瘤、没有幕下转移瘤、RPA分级与患者的预后有关；而多因素分析发现只有KPS评分与患者的生存期有关。伽玛刀治疗后44例再次出现新的脑转移瘤，新转移瘤出现的平均时间为伽玛刀治疗后6个月。

由于伽玛刀只能对影像学可见病灶进行治疗，对已经转移而影像学不能显示的亚临床病灶没有治疗作用，也不能预防新转移灶的出现。因此有学者建议，多发性脑转移瘤在放射外科治疗后还应辅以30Gy全脑放疗。

图30：肺癌脑内单发转移瘤伽玛刀治疗前后的CT比较。A: 伽玛刀前；B和C: 伽玛刀治疗后10个月，伽玛刀治疗的肿瘤消失，但是对侧脑内出现新的转移瘤。

图31 肺癌脑内多转移瘤伽玛刀治疗前后比较。A 和B:伽玛刀治疗前；C和D: 伽玛刀治疗后4个月肿瘤基本消失，但是脑水肿未完全消退。

虽然伽玛刀治疗颅内多发转移瘤有不足之处（不能治疗脑内潜在转移病灶），但是在国际上，有学者使用伽玛刀分次治疗脑内20个甚至多达40个小的转移瘤，治疗后患者生存质量明显提高，但生存期没有明显延长。华山医院也曾经对10余例脑内多发小转移瘤实施分次伽玛刀治疗，伽玛刀治疗后肿瘤消失（如图所示32），患者生活质量未受影响。

图32：小脑髓母细胞瘤手术后实施了肿瘤局部和全脊髓放疗，之后脑内多发转移。ABC：伽玛刀治疗前，脑内有10多个转移瘤；DEF： 2次伽玛刀治疗后2个月，肿瘤消失，未见新的肿瘤出现。

七、胶质瘤

胶质瘤呈浸润性生长，肿瘤细胞与正常脑组织之间无明显的边界，肿瘤边界外几毫米甚至2cm以内都有肿瘤细胞浸润。因此，通常情况下，并不主张伽玛刀作为恶性胶质瘤的首选治疗方法。但是伽玛刀可作为胶质瘤手术后的一种辅助治疗措施，起到巩固疗效，延长患者生存期的作用。

(1)恶性胶质瘤手术后放疗联合伽玛刀治疗：胶质瘤术后残留或单纯活检明确诊断后，可首先进行常规放疗，放疗结束后2周内作伽玛刀治疗；也有作者先采用放射外科对肿瘤局部治疗（boosting therapy）然后再补充常规放疗。伽玛刀治疗的周边剂量为12-18 Gy。经统计学分析，这种联合治疗方式比手术加常规放疗的生存时间延长。〔2〕复发胶质瘤的伽玛刀治疗：胶质瘤患者手术、放疗和化疗后复发者，伽玛刀仍是延长患者生存时间有效治疗方式。Alexander治疗了58例复发胶质瘤，患者的卡诺斯基（KPS）平分为80，X刀治疗后多形性胶质母细胞瘤的中位生存时间为10个月。华山医院系统随访了48例复发胶质瘤的伽玛刀治疗效果。26例肿瘤直径小于35mm，22例大于35mm。患者的平均KPS评分为80。伽玛刀治疗后患者平均生存时间为11个月。其中肿瘤体积小的患者生存时间长；而肿瘤体积大，伽玛刀治疗后脑水肿出现早，症状无明显缓解趋势，最终病情恶化死亡。（3）低度恶性胶质瘤或偏良性胶质瘤的伽玛刀治疗：小的低度恶性胶质瘤如星形细胞瘤I级、室管膜下室管膜瘤或偏良性胶质瘤如毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤、中央神经细胞瘤以及脑干内边界清楚小的胶质瘤均可尝试首选伽玛刀治疗。（如图33，34所示 脑室内小的低度恶性胶质瘤伽玛刀治疗效果）。由于疗效肯定副反映轻，伽玛刀治疗低度恶性胶质瘤病例数逐年增多。与此同时一些学者也在尝试分次伽玛刀治疗低度恶性胶质瘤，Gabriela应用分次伽玛刀治疗68例低度恶性胶质瘤（I或II级），患者3年生存率为92%，5年生存率为88%。总之，对于偏良性或低度恶性位于脑深部小的胶质瘤，放射外科具有微创、低致残的特点，已经显示出良好的近期效果。

图33 侧脑室内小的低度恶性胶质瘤伽玛刀治疗前后的比较。A: 伽玛刀治疗前； B: 伽玛刀治疗后4年未见肿瘤复发

图34左侧脑室前角处肿瘤，影像学诊断为胶质瘤，然后伽玛刀治疗和化疗，由于肿瘤较小，治疗的范围适当扩大。ABC：伽玛刀治疗时增强CT，伽玛刀治疗后肿瘤缩小；DEF：伽玛刀治疗后10年肿瘤仍处在缩小状态，患者正常，无不适。

八、其他肿瘤的伽玛刀治疗

1．海绵窦部位的海绵状血管瘤（CHCS）：海绵窦海绵状血管瘤极其少见，采用伽玛刀治疗这类脑实质外海绵状血管瘤有意想不到的良好效果。华山医院应用伽玛刀治疗15例这类肿瘤，长期随访结果显示：13例肿瘤明显缩小，2例肿瘤缩小不明显，但是其中1例患者症状改善。

图35：CHCS的MRI特点及伽玛刀治疗前后的增强MRI比较。A: 右侧CHCS的MRI T1W影像，肿瘤呈低信号。B: MRI T2W影像，肿瘤呈均匀的高信号。C和D: 手术后肿瘤残留，伽玛刀治疗前。E和F:伽玛刀术后1年肿瘤明显缩小。G和H: 伽玛刀术后3年肿瘤几乎消失。

图36 右侧CHCS 伽玛刀治疗前后的增强MRI比较。A: 手术前，术中发现为CHCS仅作活检。B:和C: 伽玛刀治疗前。D:、E:、F: 伽玛刀术后1年肿瘤明显缩小，以后2年复查MRI，未见肿瘤增大。

2. 青少年鼻咽部纤维血管瘤：鼻咽部纤维血管瘤是好发于青少年的良性肿瘤，但是肿瘤血供丰富，手术切除时出血凶猛，切除不完全肿瘤易复发。由于肿瘤内血管组织成分较多，是放射外科治疗的良好适应症。根据华山医院伽玛刀治疗16例肿瘤的经验，近一半的肿瘤消失，其余肿瘤均缩小。

图37 ：左侧鼻咽部纤维血管瘤术后复发的伽玛刀治疗。ABC：伽玛刀治疗前；DEF：伽玛刀治疗后1年半，肿瘤明显缩小。

3、松果体区肿瘤：松果体区肿瘤主要有三大类：（1）生殖细胞肿瘤；（2）松果体实质细胞肿瘤；（3）其他肿瘤。由于显微手术的进步，松果体区肿瘤可手术切除，但是多数肿瘤仍需要放疗和化疗。伽玛刀主要治疗小的松果体区肿瘤，如果患者伴有脑积水，伽玛刀治疗前或治疗后需要实施分流手术。但是，根据我们的经验，伽玛刀治疗后次日做分流手术为最佳。当患者伴有脑积水时，颅内压较高，肿瘤在周围高颅压的作用下变得比较致密。如果突然解除颅内高压，肿瘤很快变得疏松，肿瘤明显增大。伽玛刀治疗时的照射范围也明显增大。伽玛刀治疗后，如果肿瘤在1到2个月内消失，特别是儿童患者，要拟诊为生殖细胞瘤，建议患者在适当时候（4个月到半年之间），作全脑全脊髓放疗，剂量为30Gy。

图38 松果体区肿瘤伽玛刀治疗前后比较。A：伽玛刀治疗前；B：伽玛刀治疗后半年肿瘤消失；C: 伽玛刀治疗后2年半，肿瘤复发，再次伽玛刀治疗；D: 伽玛刀治疗后5年，未见肿瘤复发

4、颈静脉孔区肿瘤(包括颈静脉球瘤和神经鞘瘤)：由于肿瘤位置深，周围结构复杂，手术全切率低，因此伽玛刀治疗这一部位的肿瘤有一定的优势。由于肿瘤位置深，伽玛刀治疗前立体定位头架的安装极为重要。如果头架安装不当往往不能完整治疗肿瘤。目前伽玛刀可治疗颅底肿瘤的深度达颈1水平，如果患者头部较小，可治疗到颈2水平。如果肿瘤治疗完全，伽玛刀疗效良好，如图39和40所示。如果肿瘤位置较深，照射剂量较高，部分患者出现暂时性轻度的后组颅神经受损，表现为声音嘶哑、饮水有呛咳，给予甘露醇加激素治疗，症状会逐渐改善。

图 39 患者右侧舌肌萎缩，影像学诊断为右侧舌下神经鞘瘤。A: 伽玛刀治疗前； B: 伽玛刀治疗后4年肿瘤明显缩小。

图40：右侧颈静脉孔区肿瘤伽玛刀治疗前后比较。ABC：伽玛刀治疗时增强MRI，DEF：伽玛刀治疗后3年，肿瘤明显缩小，患者原有症状有所改善，无新的症状出现。

5．伽玛刀除了治疗上述肿瘤外，还可用于治疗小型颅咽管瘤、脊索瘤、鼻咽癌颅底转移等。颅咽管瘤由于其位置特殊，外科手术全切除仍有一定难度，对手术后残留或复发者，伽玛刀不失为一种有效的辅助治疗手段。根据文献报道肿瘤的平均控制率为85%，约有15%的病例出现与视力有关的并发症。由于颅咽管瘤靠近视神经，伽玛刀治疗剂量受到一定的限制，但是通过分两次或三次伽玛刀治疗，达到了既控制肿瘤又保护视神经的良好效果。华山医院探索性地分次治疗了10余例术后残留颅咽管瘤，随访4年以上，肿瘤缩小，未见肿瘤复发，如图41所示。

图41： 两次手术后残留颅咽管瘤经分次伽玛刀治疗的MRI比较。 A:和C: 伽玛刀治疗前；B和D: 两次伽玛刀治疗后3年，肿瘤明显缩小

第四节脑动静脉畸形的放射外科治疗

(Radiosurgery for AVM)

脑动静脉畸形（ＡＶＭ）是伽玛刀治疗的良好适应证。1970年Steiner教授首先应用伽玛刀治疗小的AVM，取得了意想不到的良好效果。20世纪90年代初期，AVM是伽玛刀治疗病例数最多的病种。当时放射外科对AVM的治疗过于狂热，无论AVM的大小和部位，几乎所有的AVM均是放射外科治疗的适应证。通过10余年DSA和MRI影像学随访，使伽玛刀医生逐渐领会了伽玛刀治疗AVM的最佳和良好适应证。

适应证

当AVM病灶直径< 2.5 cm或体积在6-8 cm3，病灶为典型的蜂巢状，有一根或两根供应动脉，畸形血管巢之后是为数不多的引流静脉，这类AVM为伽玛刀治疗的最佳适应证（如图42）。当AVM直径在2.5-3cm或体积8-15cm3，尤其是位于脑深部、中线及重要功能区也是伽玛刀治疗的良好适应证。当AVM表现为粗大的血管团，畸形血管巢较少时，或AVM病灶较大时，需要配合显微手术或血管内栓塞治疗，以减少AVM容积，降低并发症。

治疗时机

AVM一旦被检出应尽早选择适当的治疗。无出血的患者，在确诊后应尽早实施伽玛刀治疗，以期早日闭塞畸形血管巢，减少出血机会。但值得注意的是，以出血作为首发症状的患者占所有AVM病例的60%以上 。一般并不主张在AVM急性出血期内实施伽玛刀治疗。脑内血肿或蛛网膜下腔出血后常引起血管痉挛或使畸形血管团受压变形、移位，甚至不显影或显影不完全，若在此时期实施伽玛刀治疗，有可能造成对AVM血管巢的治疗不完全，以致影响治疗效果。对于AVM出血的患者，伽玛刀治疗应推迟到出血后3个月，此时出血或血肿完全吸收，AVM血管巢已经恢复到原来的形态，便于伽玛刀治疗时的影像学定位。对于手术后残留或仅行血肿清除术后的AVM患者，通常需待脑水肿完全消失、正常结构复位、全身状态稳定后再考虑伽玛刀治疗。已行栓塞治疗而未完全闭塞的AVM病例，若需联合使用伽玛刀治疗，应尽可能安排在栓塞治疗后的3个月内进行，以避免潜在畸形血管再通的发生。

治疗靶区的选择

伽玛刀治疗AVM治疗时，对靶区范围的选定曾进行过不同的尝试。早期，曾将畸形血管巢以及供血动脉和引流静脉一起作为靶区进行照射。之后，对于较大型的AVM，由于无法将整个畸形血管巢囊括在靶区内，有人将靶区仅局限在供血动脉上。前者产生并发症的机会明显增加，而后一种方法虽然降低了并发症的出现，但AVM的完全闭塞率也明显降低。目前公认，伽玛刀治疗AVM的靶区应局限在畸形血管巢本身，而增粗的供血动脉和引流静脉无需包括在治疗范围内。将治疗靶区确定在畸形血管巢本身，一方面减小了治疗靶区的容积，有利于提高AVM的治疗剂量，加快AVM血管巢的闭塞；另一方面，由于供血动脉和引流静脉未完全包含在高剂量照射范围内，降低了并发症的发生率。随着畸形血管巢的闭塞，增粗的血管将逐渐恢复至正常形态。

治疗剂量

通常治疗中小型AVM（直径小于2.5cm）的中心剂量为40-50Gy，周边剂量为20-25Gy。当ＡＶＭ比较大时，为减少伽玛刀术后不良反应，治疗剂量相应降低，因此实施的周边剂量为16-20Gy。在对AVM闭塞率的多因素回顾性研究中发现：平均治疗剂量和AVM周边剂量与治疗后AVM是否闭塞直接相关，且使用的平均治疗剂量和平均周边剂量越高，AVM闭塞的比例也越高。但随着治疗剂量增高，并发症的发生比率也会增高。

疗效

截止到2005年12月，Leksell 伽玛刀已经治疗了4.4万多例ＡＶＭ。小型或中等大小（直径<2.5mm）ＡＶＭ，伽玛刀治疗后1年的闭塞率为50%-62.5%，2年的完全闭塞率约为80%- 85%， 3年闭塞率为92-94% （如图43）。伽玛刀治疗后AVM的闭塞率与病灶大小、AVM的形态、照射剂量、治疗前有无出血史相关。病灶小、照射剂量高、或以前有出血史，伽玛刀治疗后AVM的闭塞率高，影像学上AVM消失快。此外，青少年患者AVM的闭塞率高于成年患者。Inoue等根据神经影像学表现，把AVM分为云雾型、直通型及混合型。在血管造影图像上，云雾型AVM：由细小动脉供血，畸形血管巢呈均一的细小颗粒状，引流静脉在早期血管造影片上不显影。直通型AVM：由粗大的动脉供血，通过较粗大的直通畸形血管而进入引流静脉，故在血管造影图像上可见早期引流静脉出现。混合型AVM：通常体积较大，同时兼有云雾型和直通型AVM的特点。对不同类型AVM伽玛刀治疗后的疗效进行对比，发现云雾型AVM疗效较好，而直通型AVM和混合型AVM完全闭塞率较低。

华山医院伽玛刀中心通过增强CT或MRI或3-D TOF增强MRA扫描，将AVM分为蜂巢型和粗大血管型。蜂巢型AVM通常较小，AVM中包含较少脑组织或不含脑组织，伽玛刀治疗后AVM闭合率高，产生的放射性脑水肿轻（如图44和45所示），而粗大血管型AVM中包含有较多的脑组织，AVM通常较大，伽玛刀治疗后容易出现脑水肿，AVM的闭塞率相对较低。

瑞典Karlsson 通过对已闭塞的AVM病例的研究发现， AVM的容积和治疗AVM的周边剂量直接影响着闭塞率的高低。他提出K系数与周边剂量的关系式：

K系数=周边剂量x (AVM容积)^1/3。当K系数≥27时，AVM的闭塞率可达80%；而K系数<27时，K值愈小，闭塞率愈低。因此，在治疗前可根据AVM的容积，选择恰当的周边剂量，以期获得满意的治疗结果。

当AVM较大时，照射AVM的剂量较低。伽玛刀治疗较大AVM的３年内的闭塞率仅为60%-70%。因此，直径较大的AVM需要配合其他治疗。

有癫痫症状的AVM患者，伽玛刀治疗后，癫痫缓解和控制的比率在19%到85%不等。

并发症

伽玛刀治疗后２年内ＡＶＭ的破裂出血率约1.8%。伽玛刀术后神经影像上脑水肿的发生率约20%-30%，但是多患者无临床症状，随着时间的推移，多数脑水肿在1年内消退。少数有症状的患者需要行脱水和/或激素治疗，极少数患者出现脑坏死。AVM闭塞后约5% - 9%的病人在原AVM病灶周围出现新的AVM或出现AVM再通。伽玛刀治疗后病灶处的囊变率为1.9%-3.6%，而永久致残率约4%。

图42：蜂巢型小型AVM，有2根供应动脉，AVM血管巢的形态呈蜂巢状。

图43: 左额后部AVM伽玛刀治疗前后影像学变化。A、B和C：伽玛刀治疗前的增强CT和MRI平扫描，此AVM为蜂巢型，AVM内不包含或包含少量脑组织。E和F为伽玛刀治疗后1年，AVM已开始缩小，病灶周围有较轻的脑水肿。G、H、I、J、K为伽玛刀治疗后3年的MRI，AVM完全消失，但是仍有轻微脑水肿(G、H为Flair扫描)，I为MRI平扫，J和K为MRI增强。

图44：蜂巢型AVM，AVM中包含有少量的脑组织。A、B、C和D：伽玛刀治疗前MRI平扫。E、F和G：伽玛刀治疗后2年，AVM几乎消失，但是有轻微的脑水肿。H和I：伽玛刀治疗后3年增强MRI 和MRI flair 扫描，AVM消失，但仍有轻微脑水肿。

图45：左顶叶小的AVM伽玛刀治疗前后的MRI比较. A和B: 伽玛刀治疗前；C和D: 伽玛刀治疗后3年，MRI显示AVM闭塞消失

第五节 三叉神经痛的放射外科治疗

（Radiosurgery for Trigeminal Neuralgia）

放射外科虽然可以用于治疗中枢性恶痛、三叉神经痛、舌咽神经痛等，但是，目前治疗病例最多疗效肯定的疼痛性疾病为三叉神经痛，下面重点介绍三叉神经痛的伽玛刀治疗。

背景知识

三叉神经痛是通过患者病史本身就可以诊断的疼痛综合症。发作的特征是单侧间歇性，疼痛沿着单侧三叉神经（95%）感觉分布区，向上颌支或下颌支分布区放射（典型性）。大约5%的患者为单独的眼支发作性疼痛。虽然面部中心有轻微的触觉或针刺感缺失，但是体格检查完全正常。如果有明显的感觉缺失，提示这种疼痛综合症为继发性，需要作高分辨率MRI检查以排除其他病因引起的三叉神经痛。

疼痛产生的机制仍然处在争论中。一种理论提示三叉神经外周部分受伤或三叉神经本身的疾病增加了传入纤维点燃（firing），可能通过无髓鞘的传入纤维与部分受损的有髓鞘纤维之间突触间异常传导（ephaptic transmission)。中心抑制机制的缺失可能也参与其中。血管穿越神经时对神经的压迫、动脉瘤、慢性脑膜炎、肿瘤或其他病变也可沿桥脑刺激三叉神经根。

典型原发性三叉神经痛的发作可发生在任何年龄，但是平均发作年龄是在60-69岁。男女比例是2：3。症状性或继发性三叉神经痛多发生在年轻患者，由血管压迫引起的三叉神经痛易发生在年长的患者。

疼痛的特性

疼痛像刀刺或电灼样感觉，非常剧烈。疼痛是突然发作，持续时间短暂（从几秒钟到一两分钟），但是也可以一连串的发作。三叉神经痛每天可发作数次，在发作间歇期患者如常人，无疼痛。

疼痛为单侧性（极个别为双侧），一个分支或多个分支（通常是上颌支或下颌支）受到累及。极少数情况下疼痛从两侧同时开始，大约5%的三叉神经痛患者单侧起病对侧也疼痛。

各种各样的触发点常可以激发疼痛的发作。轻轻的触摸或震动是最常见诱发因素，剃胡须、洗脸或咀嚼常可激发疼痛发作。经过几年，疼痛的间歇期越来越少，发作频率增加，疼痛持续时间加长，剧烈程度逐渐增加。

病因

一些患者属于特发性（无病因），但是三叉神经根部受到血管的压迫或肿瘤的压迫也可引起疼痛。

神经影像学检查

有典型的病史、神经系统检查无异常发现的患者可直接按三叉神经痛治疗，无需进一步影像学检查。平扫或增强MRI检查对排除肿瘤、血管畸形或多发硬化引起的三叉神经痛是必不可少的。另外颅底的病变如上颌窦炎症可产生类似三叉神经痛的症状。

内科治疗

药物治疗的目的是减轻疼痛，卡马西平是疗效最好的药物。奥卡西平（Oxcarbazepine）疗效类似卡马西平，但副作用轻。其他药物包括巴氯芬（Baclofen，氯苯氨丁酸）、加巴喷丁（gabapentin）、Klonazepin对某些患者有作用。卡马西平与巴氯芬联合用药可以解除阵发性疼痛。包括苯妥英钠在内的其他抗癫痫药对某些患者有效。托吡酯（Topiramate）对一些顽固性病例有帮助，但是目前没有做过对比性研究。

外科治疗

在外科治疗之前，所有的患者必需作后颅窝薄层MRI检查，以排除其它原因压迫三叉神经引起三叉神经痛，如肿瘤、大的膨胀血管或其他血管畸形的压迫。外科治疗的方法包括外周神经封闭或切断、半月神经节或节后根的部分切除、微血管减压术(MVD)和立体定向放射外科治疗。经皮经卵圆孔穿刺治疗包括三叉神经的射频电凝术、甘油封闭术和半月神经节球囊压迫术。

MVD通常适用于年轻的典型三叉神经痛患者，其早期疼痛缓解率约为90%， 10年疼痛控制率为64%。经皮经卵圆孔穿刺治疗术主要用于老年患者、或伴有多发硬化、或MVD治疗后疼痛复发者。然而，也有作者将经皮经卵圆孔穿刺治疗术推荐为三叉神经痛的首选治疗。目前基本同意MVD能够提供较长的疼痛缓解期同时保留面部感觉功能。

放射外科治疗

1993年Rand RW首先报道伽玛刀照射三叉神经根部治疗三叉神经痛，并取得了较高疼痛缓解率，之后三叉神经痛成为伽玛刀治疗病例最多疗效最好的功能性疾病。截止到2005年底，全世界的Leksell伽玛刀累计治疗了21000多例三叉神经痛患者。

适应证

由于伽玛刀治疗无死亡率以及发生面部感觉障碍的危险性低，因此可作为治疗三叉神经痛的首选方法或第二次外科治疗的方法。经过其他外科治疗措施后疼痛复发者，伽玛刀仍是可以接受的治疗方法。

治疗剂量和疗效

治疗三叉神经痛时建议用４ｍｍ准直器，实施75-90Gy的剂量照射三叉神经根部。多数治疗中心喜欢用80Gy中心剂量照射离开脑干约几毫米的三叉神经根部。然而一些治疗中心用90Gy照射靠近三叉神经节的三叉神经根部。

将疼痛缓解情况分为4类（优、良、中等和差）。在不需要止痛药物的情况下疼痛完全缓解称为“优”；在小剂量药物的辅助治疗下疼痛完全缓解称为“良”；疼痛部分缓解（>50%以上的缓解）称为“中等”；疼痛没有缓解或缓解小于50%称为“差”。

伽玛刀治疗后仍需要继续口服同剂量药物来控制三叉神经痛的发作，直到疼痛缓解，如果疼痛持续缓解可逐渐减少药物剂量。

在2001年国际立体定向放射外科协会年会上，Young等人报道伽玛刀治疗441例三叉神经痛，治疗后87%的患者疼痛完全缓解或在药物的辅助治疗下疼痛完全缓解（随访的中位时间是4.8年，包括再次伽玛刀治疗）。

Fukuoka等人报告了日本多家伽玛刀中心治疗1145例三叉神经痛的长期随访结果（1~10年）。治疗的中心剂量为70~90Gy，5年或5年以上的疼痛完全缓解率为44%，药物辅助治疗下疼痛完全缓解率为30%（疗效优和良的比例为74%），疼痛缓解50%以上为7.1%，疼痛控制不佳或疼痛复发者为18%。12%的患者面部感觉受影响，2%出现较严重的面部感觉异常；伽玛刀治疗使患者的生活质量明显提高，同时降低了药物治疗剂量。Murata报告了伽玛刀治疗110例三叉神经痛的长期疗效，同时分析了与疗效相关的因素。三叉神经痛的初期缓解率为93.4%，真正复发需要其他治疗的比例为14.2%。经多元分析发现疗效佳的病例伽玛刀治疗前无多发硬化病史、无非典型三叉神经痛、无手术治疗三叉神经痛病史，女性患者容易获得三叉神经痛缓解。

放射外科治疗后的复发：同其他外科治疗措施一样，尽管一些患者早期对伽玛刀治疗反应良好，但仍有疼痛复发。

放射外科治疗后并发症：主要的并发症源自三叉神经受损引起的面部感觉症状。7.7%的患者出现加重的面部感觉异常和/或麻木，持续6个月以上。其他颅神经受损少见。其他作者报道的并发症有：出现新的面部感觉症状，使用高剂量（90Gy）增加了三叉神经功能异常的危险性，包括颅神经运动支肌力弱。

再次放射外科治疗：如果患者伽玛刀治疗后经历初期疼痛缓解，经长期随访疼痛复发者仍可再次伽玛刀治疗。第二次治疗时照射的靶点和剂量与第一次略有不同。靶点比第一次靶点靠前，使第二次照射部位覆盖第一次靶点的50%。剂量的选择仍有争论。我们建议使用较低的剂量（50-70Gy）,较高的联合剂量将增加面部出现新感觉症状的危险。

恶痛的伽玛刀治疗

癌症晚期的恶痛、中风后的中枢性疼痛以及外伤后偏瘫患者出现的慢性中枢性疼痛是一种持久的疼痛，患者难以忍受，常常引起机体功能和情绪紊乱，有时药物治疗效果不理想。伽玛刀通过高剂量照射丘脑内的核团（核团毁损术）或垂体去势，来解除患者的痛苦。

（王恩敏）