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与气管镜介入治疗有关的大出血的应急处理

发表者:王洪武 人已读

近年来气管镜介入治疗迅速兴起, 其并发症的发生率和严重性与支气管镜诊断检查明显不同1。作者已开展此方面的工作十余年,历经许多严重的并发症,大出血即是其中之一。与气管镜操作有关的气道内或肺内一次性出血100ml以上或1小时内出血200ml以上即为大出血。本文总结38例与气管镜介入治疗有关的大出血的治疗经验,希望引以为戒。煤炭总医院呼吸内科王洪武

一、临床资料

回顾性分析自2004年8月至2011年3月在我院行4698例次气管镜介入治疗,发生与气管镜介入治疗有关的大出血38例40次,男26例,女11例,年龄9~78岁(平均54.2±2.6岁)。

二、气管镜介入治疗操作

38例患者中18例在全麻硬质镜下操作,2例在全麻气管插管下操作,8例在局麻下应用电子支气管镜操作。

(1) 氩等离子体凝固(APC)[2]

所用设备为德国产CESEL 3000型。将APC探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端(能见到探针标志为准),在距病灶0.5cm以内时开始烧灼。 APC输出功率为30~50 W, 氩气流量为0.8~1.6 L/min。

(2) CO2冻取[2]

冷冻机采用北京库兰医疗设备有限公司生产的冷冻治疗仪K300型,软式可弯曲冷冻探头直径1.9~2.3mm,探针末端长度5mm。冷源为液态二氧化碳。将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内,冷冻5~10秒钟,使其周围产生最大体积的冰球,在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出,必要时再插入探头,直至将腔内的肿瘤全部取出。

三、结果

1、38例大出血患者所患疾病

38例患者中恶性肿瘤32例(其中原发恶性肿瘤12例,包括气管-支气管腺样囊性癌5例,肺鳞癌5例(图1,2),气管纤维母细胞瘤和肺肉瘤各1例;转移性肿瘤20例,包括肺鳞癌14例,肾癌气道转移2例,直肠癌、肺乳头状癌、食道癌和甲状腺癌气道转移各1例。良性疾病6例(脂肪瘤、涎腺瘤、肉芽肿、气管支架置入、曲霉病、血管畸形各1例)。

         

      

 

 

 

 

 

A                          B                       C

           图1  右中叶鳞癌(男,50岁)

A 肺部增强CT显示右中下叶巨大肿块,血运丰富

B 右中间段支气管被新生物完全堵塞,表面被覆坏死物质,中央有血泡

C 用CO2冻取结合APC将腔内肿瘤大部分清除,临近右中叶开口冻取时发生大出血死亡

 

 

 

 

 

 

 

    A                        B                      C

图2 左肺鳞癌伴全肺不张(男,53岁)

A 肺CT显示左主支气管内占位伴左全肺不张

B 气管镜示左主支气管被新生物完全堵塞,管壁有肿瘤浸润,表面被覆坏死物质

C 用CO2冻取结合APC将腔内肿瘤大部分清除,术中未发生大出血。术后10天可见左上叶开口可见,管腔仍堵塞,左下叶管腔通畅。20天后发生大咯血死亡

 

2.大出血发生的部位

发生于主气管17例次,右侧支气管15例次(其中右主支气管9例次,右中间段支气管2例次,右上叶、右中叶、右下叶支气管各1例次),左侧支气管9例次(其中左主支气管2例次,左下叶支气管7例次)。其中1例涉及两侧支气管。

3、大出血发生的时机及诱因

气管镜操作过程中大出血27例次,围手术期(1月内)6例次,延迟出血7例次,2例术中出血抢救成功后1月内再次发生大出血。与大出血有关的气管镜介入治疗操作是氩等离子体凝固(APC)30例次(75.0%),CO2冻取20例次(50.0%),支架置入7例次(17.5%),黏膜活检1例次(2.5%)。

4.治疗效果

40例次大出血抢救成功22例(55%),死亡18例(45%),其中大出血当时死亡14例 (77.8%),术后1周内呼吸衰竭死亡4例(22.2%)。有3例术中死亡(3/40,7.5%),包括1例右中叶鳞癌治疗终末时冻取、1例右中叶曲霉病治疗终末时冻取和1例腺样囊性癌反复肉芽肿形成APC治疗时),2例术中大出血休克抢救成功后(局部止血药+支气管动脉介入栓塞治疗)1个月内再次大出血死亡,2例术中未发生大出血但在术后1、4周分别大出血休克死亡。7例置入支架的患者6例为气管食管瘘,5例气管和食管两侧均放置支架,1周~10月内发生大出血,均当时死亡,1例脑外伤气管切开放置气管支架的患者2月后死于大咯血(病因不明)。

随访:20例存活的患者随访1个月~2年,根据Kaplan-Mierer生存曲线计算所得,患者平均生存时间8.0个月。其中13例(65.0%)生存时间>6 m,9例(45.0%)>12 m。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图3  Kaplan-Mierer生存曲线

 

讨论

近年来由于气管镜治疗技术的广泛应用,如镜下冷冻、微波、高频电刀、激光、氩气刀、球囊扩张和放置内支架等, 严重并发症发生率(7.39‰)和死亡率(0.13‰)(2004年西安、重庆)均较前明显升高[1]。近7年来(2004年7月~2011年3月)作者施行支气管镜介入治疗4698例次,发生术中死亡4例 (0.8‰),其中3例(0.6‰)因大出血死亡, 1例窒息死亡。发生与气管镜介入治疗有关的大出血38名患者40例次 (0.85%)。

38例患者中恶性肿瘤占绝大多数(84.8%),其中转移性气道肿瘤明显多于原发肿瘤(62.5% vs 37.5%,P<0.01)。原发恶性肿瘤中以气管-支气管腺样囊性癌最多见,次为肺鳞癌。气管腺样囊性癌是局部浸润性、低度恶性肿瘤。1/3发生于大支气管的起始点,表面黏膜一般不受损,可侵犯气道全层,穿过软骨壁扩展到周围组织。肿瘤呈息肉状,质硬,血运丰富,术中极易出血。本组5例腺样囊性癌均发生气管中下段,气管镜介入治疗时气道堵塞均在50%以上,病变长度均在4cm以上。因此,对该病治疗时应做好大出血的准备。

转移性肿瘤中以肺鳞癌最常见,次为肾癌。特别值得一提的是,肾癌和食管癌气道转移血运极为丰富,也有大出血的潜质,术前应有充分的思想准备。良性疾病见于巨大脂肪瘤、涎腺瘤、肉芽肿、曲霉病和血管畸形等。1例右中下肺不张的患者,术前即可见肺内有空洞样改变(当时病因不明),术中将右中下叶支气管肉芽组织清除,管腔通畅,但见大量坏死物质从肺内涌出,在冻取肺内坏死物质时发生大出血3500ml,经紧急输血3000ml、经支气管动脉栓塞及全身、局部止血等处理后,出血一度停止,但术后第二天仍发生大咯血死亡,事后病理为曲霉病,因此,对曲霉病的患者应注意大咯血的可能。

大出血的发生与病变部位有关,以中央大气道为主,如主气管最多(占42.5%),次为右侧支气管37.5%(其中右主支气管最多,次为右中间段支气管),9例左侧支气管中则以左下叶支气管最多(77.8%),特别是有3例发生于左下叶背段开口。值得一提的是,发生大出血死亡的3例患者2例发生于右中间段支气管,1例发生于主气管。

大出血发生与气管镜操作过程有关,27例次(占67.5%)发生于气管镜操作时(其中3例死亡),其次为围手术期。2例术中出血抢救成功后1月内再次发生大出血死亡,可能与血管损伤后未能彻底愈合有关。还有2例虽然术中未发生大出血,但术后1周、4周分别发生大出血死亡,此为当时治疗较彻底,血管浅露,继发血管破裂,因此,对肺内的肿瘤勿求彻底,以免误损血管。术前估计有出血的可能时,一定验血、备血,以免措手不及。

本次与大出血有关的气管镜介入治疗操作,最常见的为APC占75.0%。APC是一种非接触式的高频电凝技术。APC可快速消融气道内的肿瘤,缓解梗阻症状[3]。APC本来是一种有效的止血工具,为什么本研究中APC是大出血的元凶呢?可能与APC破坏了肿瘤表面的黏膜后,血管浅露、破裂,APC来不及处理。本组研究中还有2例浅露的血管(1例为血管畸形,1例为APC反复治疗28次后局部肉芽肿形成或大血管浅露,APC治疗过程中误将血管烧蚀,前1例经支气管动脉栓塞后血止,已存活2年未再咯血,1例当时大出血休克死亡)。因此,对血运丰富的肿瘤,治疗过程中APC探针要远离肿瘤烧灼,以免针头炭化的物质将肿瘤戳破,继发出血。必要时应在气管镜介入治疗前先将肿瘤血管栓堵,治疗过程中出血可大大减少。

冻切是快速祛除气道内肿瘤的最有效方法之一[2]。在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出,冰冻探头不能从软镜的钳道内退出,只能连同软镜和冻黏的组织一起取出,通过硬质镜这种操作可反复、快速进行。由于大块肿瘤组织取出,引起大出血的可能性较大[4]。本研究20例(52.6%)在全麻下操作(其中18例为硬质镜),因CO2冻取引起的大出血占50.0%。如何避免或减少大出血,是冻取过程中应注意的问题。对血管丰富的肿瘤,冻切前可先行动脉栓塞治疗,将大的供血动脉截断,或APC烧灼表面浅露的血管,以减少出血。冻切时冷冻的范围要稍大些,争取尽可能短的时间内将肿瘤取出,残留部分用APC结合局部喷洒止血药,将血止住。

7例置入支架的患者中6例为气管食管瘘,5例在气管和食管两侧均放置支架,有可能引起两支架间的组织坏死,扩大瘘口,或肿瘤发展,侵蚀血管,引起血管破裂大出血。对此类患者术前应认真交代病情,随时做好大出血的准备。遗憾地是,该7例患者均因大出血休克死亡(出血量均>3000ml),无一例抢救成功。

发生大出血时切勿惊慌,气管镜不要轻易退出气道,要调整体位至患侧卧位,出血量大时应尽快备血,必要时输血。如为局麻,应迅速行气管插管,便于操作。在持续负压吸引的同时,局部和全身要不断用止血药(必要时静滴垂体后叶素),并及时将气道内的积血吸出。

如药物止血仍无效,应迅速插入双腔球囊导管压迫止血(本组1例止血成功),或紧急支气管动脉栓塞止血(本组3例均成功)。

    与气管镜介入治疗有关的大出血死亡率极高(45%),术前一定签好知情同意书,并做好善后处理工作。所幸地是,本组病例无1例医疗事故,也无纠纷发生,主要因本组病例均为病情晚期、病情较重。存活的患者平均生存时间为8个月左右。

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发表于:2012-10-20 22:46

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