自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）系体内免疫功能紊乱，产生抗自身红细胞抗体或（和）补体，结合在红细胞膜上，使红细胞破坏加速而引起的一种溶血性贫血。根据免疫反应的适宜温度不同，分为温抗体型和冷抗体型。也有人仅可测及抗自身红细胞抗体（AI），而无明显溶血迹象。当机体既产生抗自身红细胞抗体，又产生抗自身血小板抗体（甚至白细胞抗体），进而同时出现贫血和血小板减少（或全细胞减少）时，称之为Evans综合征。临床主要表现是贫血和黄疸，可伴畏寒、发热、腰背酸痛等。其病情之缓急、轻重差异较大，严重者出现溶血危象可导致死亡。

本病中医尚无统一命名。依据其疾病演变的不同阶段，归属有所不同：急性发病者，以身黄、目黄、小便黄伴发热、畏寒为主，属“黄疸”范畴；发作间歇期以面色苍白、头晕乏力等气血亏虚症状为主，属“虚劳”、“血虚”范畴；病程中伴腹部积块明显者，亦可归属“癥积”范畴。

【病因病机】

本病或因先天禀赋不足，脾肾亏虚，精血化生乏源，水液输布失司，湿邪内生；或外感时邪入里化热，与内湿相合；或饮食劳倦失宜，伤及脾气；或七情过激，肝胆疏泄失司；或因病用药，药石与体不合，伤正助邪等。诸因或致湿热内蕴，内阻中焦，伤气耗血；或熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，发为阳黄。或平素脾阳不足，湿从寒化而致寒湿为患，寒湿阻滞，淤滞肝胆，胆失常道而发为阴黄；腰为肾之府，肾虚湿邪内陷，脉络瘀阻，经气不畅，则腰背疼痛；或湿邪阻滞或气虚运血无力或七情过激气机逆乱，均可致水湿停聚，则见到腹部癥瘕痞块。本病病程中常黄疸、气血亏虚兼见，病机总属湿热相搏，伤气损血，熏蒸肝胆，脉络受损，日久兼瘀之本虚标实之候。发病与肝、脾、肾三脏失调关系为最密切。

【证候学特点】

临证患者多以目黄、身黄、小便黄伴面色萎黄，乏力，头晕耳鸣，心悸气短，腰背疼痛或腰酸腿软为主要表现。急性发作者可伴发热、畏寒等。本病大体可分为湿热内蕴、脾虚湿困、气血两虚、脾肾两虚四类证候。湿热内蕴型见于溶血发作期，发病较急，病程短，以目黄、身黄、小便黄为主症，黄色鲜明如橘子色，常伴有发热、畏寒、身重、气短乏力、口渴、腹部痞块、大便秘结或黏滞不爽、小便赤涩不利等，湿热瘀阻经络可见腰背酸痛；脾虚湿困证可见面色晦暗，周身乏力，皮肤及目珠轻度黄染，心悸气短，食少纳呆，脘腹胀满，四肢困重，下肢浮肿，大便溏薄等；气血两虚型多见于急性发作后以贫血为主，伴有轻微黄疸的患者，症见面色萎黄，头晕乏力，心悸，气短等；脾肾两虚证者病程较长，以面色苍白，乏力，头晕耳鸣，腰酸腿软，便溏，夜尿频数，畏寒怕冷之脾肾两虚、气血不足为证候特征。

【辨证论治】

本病病机为本虚标实，虚实夹杂，邪正相争贯穿始终。急性发作以邪实为主，正虚为辅，治宜清热利湿退黄为法；非发作期以正虚为主，邪实为辅，治宜益气养血基础上或健脾利湿，或温补脾肾。

1.湿热内蕴证

主症：面色苍黄，目黄，小便色如浓茶。

兼症：身重，气短乏力，头晕心悸，或有发热，畏寒，口渴而不思饮，腰背痛，腹部痞块，大便秘结或黏滞不爽，小溲赤涩不利。

舌脉象：舌质红或淡红，苔黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿退黄。

处方：茵陈蒿汤加减。

茵陈30g 栀子10g 大黄10g 茯苓15g

郁金10g 白术10g 薏苡仁20g 山药15g

太子参10g 青蒿15g 佩兰15g 竹叶15g

加减：纳少腹胀者加陈皮、佛手、木香等健脾理气之品；少腹胀闷，尿赤者加泽泻、滑石清利下焦湿热；湿重脘胀者加半夏、厚朴；血虚者加黄芪、当归以补气养血。

方药阐述：方中茵陈清热利湿退黄；青蒿、大黄助茵陈清肝利胆泄热；茯苓、薏苡仁利水渗湿，遵仲景“诸病黄家，但利其小便”之诣；佐以太子参、白术、山药益气健脾，脾气得健，水湿得运，湿邪自去；佩兰气味芳香，善于化湿醒脾；竹叶清热除烦，生津利尿；郁金行气活血退黄。全方配伍，共收清热利湿退黄之功效。

中成药治疗：

①清开灵注射液：40ml，日1次，静脉输注。

②茵栀黄注射液：20ml，日1次，静脉输注；或茵栀黄颗粒：6g/次，日3次，口服。

2.脾虚湿困证

主症：面色晦暗，周身乏力，皮肤及目珠轻度黄染。

兼症：食少纳呆，脘腹胀满，心悸气短，四肢困重，下肢浮肿，大便溏薄。

舌脉象：舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡细。

治法：温阳健脾，利湿生血。

方药：茵陈术附汤合小建中汤加减：

茵陈15g 白术15g 干姜10g 附子10g^（先煎）

桂枝10g 白芍15g 茯苓15g 黄芪30g

党参15g 泽泻15g 山药20g 甘草10g

加减：血虚明显者加当归、熟地黄；水肿明显者加猪苓、车前草。

方剂阐述：方中用茵陈利湿退黄；黄芪、党参健脾益气生血；附子、干姜、桂枝温中散寒；茯苓、白术健脾祛湿；白芍、甘草酸甘化阴，配合饴糖补中健脾，诸药合用功能温阳健脾利湿生血。

中成药治疗：

①参苓白术丸：6g，日3次，口服。

②参附注射液：20ml，日1次，静脉输注。

3.气血两虚证

主症：面色萎黄或晄白，头晕乏力。

兼症：皮肤轻度黄染，唇白，心悸气短，神疲懒言，自汗。

舌脉象：舌质淡，舌体胖，边有齿痕，苔薄白或微腻，脉细弱。

治法：益气养血，健脾利湿。

方药：归脾汤加减。

党参15g 茯苓15g 白术15g 炙甘草10g

当归10g 熟地黄20g 远志10g 白芍15g

黄芪30g 茵陈15g 陈皮10g 炒枣仁20g

加减：食少纳呆加砂仁、内金、焦三仙；便溏加扁豆、山药、炒薏苡仁。

方剂阐述：本型多为病程日久，以气血亏虚为本，为正虚邪恋之证，方用党参、黄芪、茯苓、白术、炙甘草健脾益气；当归、熟地黄、白芍养血补血；茵陈清利胆经湿热；陈皮理气健脾燥湿；枣仁、远志养心安神；诸药合用共奏益气养血，健脾利湿之功。

中成药治疗：

①生脉或参麦注射液：50～100ml，日1次，静脉输注。

②人参归脾丸：6g/次，日3次，口服。

③益气补血片：6片/次，日3次，口服。

4.脾肾两虚证

主症：面色萎黄或苍白，乏力，腰酸腿软，自汗，畏寒怕冷。

兼症：头晕耳鸣，心悸气短，食少便溏，夜尿频数，或伴皮肤轻度黄染。

舌脉象：舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉细弱。

治法：健脾益肾，利湿退黄。

方药：右归丸合黄芪建中汤加减。

党参15g 黄芪30g 补骨脂15g 怀山药30g

女贞子15g 旱莲草10g 当归10g 生熟地_各20g

杜仲10g 菟丝子10g 山萸肉15g 枸杞10g

制附子10g^先煎白术15g 茯苓15g 茵陈15g

加减：阳虚甚者加淫羊藿、巴戟天以温肾助阳；黄疸明显者加龙胆草、虎杖、泽泻等；阴阳两虚者加地骨皮、青蒿。

方剂阐述：方中黄芪、党参益气健脾补中；辅以白术、茯苓健脾渗湿；附子、菟丝子温肾阳；辅以补骨脂、杜仲补肝肾，强筋骨；二地滋肾填精生血；枸杞、山萸肉滋补肝肾；当归补血活血；茵陈清热退黄，合附子、白术成茵陈术附汤，亦可治脾阳不足之寒湿。诸药合用，达到补益脾肾，利湿退黄之功效。本证类型多为黄疸病日久，病及脾肾，脾肾双亏，气血亦不足，且有湿热余邪留恋，属正虚邪衰之证。因此补脾肾、益气血，佐以清热利湿退黄为其治法。

中成药治疗：

①金匮肾气丸：6g/次，日3次，口服。

②参胶生血颗粒（廊坊市中医医院方）：15g/次，日3次，口服。

【并发症】

1.贫血性心脏病 本病病程多迁延难愈，贫血日久，常合并贫血性心脏病，而出现心悸气短，甚则喘促，下肢浮肿，表现为水饮凌心证候，治疗时应当益气温阳利水，可用苓桂术甘汤加减。

2.后期变证繁杂，宜谨守病机，随证治之 肾功衰竭者多为阳虚水泛，真武汤加减之；造血衰竭者宜补肾填精益髓，以验方参芪仙补系列方加减之；循环衰竭亡阳者予独参汤、参附汤、四逆汤等；亡阴者生脉饮、加减复脉汤等养阴复脉为治。

【证治心悟】

1.正虚为本，湿邪贯穿始终患病初期，以黄疸为主要表现，此时正虚不甚，当以祛邪为主；偏于湿热者当分清湿重还是热盛，热重于湿当以茵陈蒿汤加减；湿重于热以茵陈五苓散加减；湿热得祛，当注意补虚，治以益气健脾淡渗利湿，湿热尽祛后，可健脾益肾、填精益髓，以期气血早日得复。后期以气血亏虚为主，首当益气补血，此时亦不能一味滋补，益气健脾、补肾生血同时，要注意加用健脾利湿药物，以防湿浊内生，致死灰复燃。

2.标本有缓急，治亦有先后严重急性溶血发作可出现溶血危象，多表现为面黄乏力突然加重，皮肤黄色鲜明，目黄明显，伴急躁易怒，胁肋胀痛，口苦，尿色如浓茶色，舌质红或暗滞，苔厚腻，脉弦数或滑数等，可有严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战等，为溶血产物对机体的毒性作用所致，更严重者可致周围循环衰竭及骨髓造血衰竭，或由于溶血产物引起肾小管细胞坏死和管腔堵塞，最终导致急性肾功能衰竭。此危急重症重在早期干预，抢救性治疗，一旦控制不力可致亡阳、亡阴而危及生命，多表现为肝胆湿热证。治疗应“急则治其标”，应积极应用茵栀黄注射液、清开灵注射液静脉输注，并可用龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤加减治疗。

本病发作期多以黄疸、贫血为主要表现，宜急则治其标，阳黄者治以清热利湿退黄，采用茵陈蒿汤加减，或同时兼顾补养气血，或病情稳定后再扶正；若素体虚弱，感受湿邪而从寒化者，应温阳利胆，以茵陈五苓散加减；在非发作期多见气血不足、脾肾亏虚，或兼血瘀。脾虚湿浊中阻，湿为阴邪，易阻气机，气机不畅而致瘀。气行则血行，气虚运血无力，瘀血内生，内停日久形成积聚，故治疗以扶正为主，兼以清热利湿、活血化瘀、软坚散结。扶正以健脾补肾、益气养血为主，可选用归脾汤、八珍汤、当归补血汤、右归丸等方加减；清热利湿可选用茵陈蒿汤、茵陈五苓散加减；活血化瘀、软坚散结可选用桃红四物汤、膈下逐瘀汤等方药。决定本病证候演变的主要因素有三：一、感邪的性质；二、体质的强弱；三、治疗是否及时合理。本证为本虚标实，虚实夹杂，以正虚为本，以邪实为标，所以掌握扶正祛邪之标本缓急，使邪祛正安，是证候演变的中心枢纽，这是一个问题的两个方面。

【转归及预后】

多数病例病程较长，可反复多次发作和缓解。贫血严重者不治疗或无适当治疗，死亡率可达40％左右。采用各种疗法积极治疗，死亡率仍有10％左右。最常见的死因为严重贫血诱发的心力衰竭、急性肾功能衰竭、败血症和肺栓塞等。继发性AIHA的预后决定于原发病的性质，病毒感染引起的，预后一般较好；由免疫系统疾病或恶性疾病引起的，预后较差。严重贫血，血小板减少、白细胞减少及网织红细胞减少，都是预后不良的征象。

本病证的四个证候中，正虚之体，复感湿热之邪，或脾胃虚弱，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热邪毒伤营败血，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸渍肌肤，下注膀胱，可发生正虚邪实，湿热内蕴之证候。若湿热败血不解，可出现神昏、窍闭、耗气、灼阴、动血之危候。若湿热败血渐解，脾胃功能渐复，加之恰当的治疗，则可转为正虚邪不盛的气血两虚、脾肾两虚的证候。若气血两虚或脾肾两虚日久，继则发展成为正虚邪恋、气滞血瘀的证候，多缠绵难愈。

【饮食调护】

1．对冷抗体型注意冬季保暖，适时加衣，戴手套，戴耳套、口罩等。

2．对温抗体型要预防感染和避免诱发药物内服。

3．生活调理：感染、劳累、精神刺激、外伤、手术、妊娠等常常成为该病发生急性溶血的诱因。生活调理至关重要，宜起居有常，随气候变化及时增减衣物，避免外感。劳倦过度，包括体劳、神劳及房劳过度，均可加重本病，应加以节制。禁忌生冷瓜果以免损伤脾胃，辛辣滋腻之品亦当避免或少食，以免湿热内蕴。

4．正确对待疾病，避免精神紧张，调情志，勿激动，保持良好的心态，积极配合治疗。

食疗方：

1．枸杞大枣小米粥：枸杞子20g，大枣50g，山药30g，花生米20g，小米50g，加水适量，煮粥食用。用于溶血性贫血见面色苍白，乏力纳差者。

2．人参、冬虫夏草炖鸡：人参10g，冬虫夏草5g，乌鸡1只，扁豆20g，加适量盐油调味，文火炖2小时，饮汤食肉，治疗溶血问歇期气血亏虚见乏力自汗，气短懒言者。有阴虚见证者慎用。

【临证验案】

案1.患者男，22岁，汉族，未婚，河北省廊坊人，主因面黄乏力5个月于2013年6月25日就诊。患者于5个月前因面黄乏力到某医院就诊，经检查发现患者总胆红素、间接胆红素明显增高，贫血明显，网织红细胞高达17%，白细胞及血小板正常；经库姆试验、尿含铁血黄素等理化检查，诊断为自身免疫性溶血性贫血，应用糖皮质激素治疗（具体药物及剂量不详）病情好转后出院，出院后糖皮质激素逐渐减量。近日来自觉症状加重，来我院求治。

一诊：神情淡漠，形体如常，无发热，面色萎黄，皮肤及目珠轻度黄染，无出血，神疲懒言，自汗；无异常气味闻及；周身乏力，活动后心慌气短，纳食欠佳；肝脾未及肿大，小便黄，大便如常；舌淡胖，苔白腻，脉细弱。

实验室检查：血常规：WBC 6.6×10⁹/L RBC 2.42×10¹²/L HGB81g/L PLT 161×10⁹/L Re 4%；骨髓象：增生极度活跃，粒系占21%，红系明显增生，占66%，以中、晚幼红细胞为主，幼红细胞可见双核、分裂象，成熟红细胞大小不一，球形红细胞增多，淋巴细胞无明显增减，全片共见巨核细胞60个，血小板散在；骨髓活检：骨髓组织增生极度活跃，造血组织与脂肪组织之比大于9:1，特殊染色：网织纤维染色未见网织纤维；Coombs试验：阳性；CD55、CD59未见异常；糖水试验：阴性；尿含铁血黄素：阴性；抗核抗体谱15项：未见异常；冷凝集素试验：未见异常；生化：ALT 67U/L AST 53U/L LDH 328U/L TBIL 58.7umol DBIL 9.3umol，肾功能未见异常；B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。

中医诊断：虚劳（气血两虚）

西医诊断：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型）

治则:益气养血，健脾利湿。

处方：八珍汤加减。

党参15g 茯苓15g 白术15g 甘草10g

当归10g 熟地20g 川芎10g 白芍15g

黄芪30g 茵陈15g 陈皮10g 内金10g

焦三仙各10g

10剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。患者因拒绝服用糖皮质激素，给予纯中药治疗。

二诊：2013年7月4日患者复诊，面色萎黄、周身乏力较前好转，皮肤及目珠黄染消退，无发热、腹胀等不适，纳食可，夜寐安，二便调；舌质淡，苔白，脉细弱。血常规：WBC 6.72×10⁹/L RBC 2.64×10¹²/L HGB91g/L PLT 184×10⁹/L Re 2.6%。肝肾功能未见异常。患者网织红细胞比例较前下降，黄疸消退，情况较前明显好转，治疗以益气健脾，兼以补肾生血，以八珍汤加味：

党参15g 茯苓15g 白术15g 甘草10g

当归10g 熟地20g 川芎10g 白芍15g

黄芪30g 山药15g 陈皮10g 山萸肉15g

巴戟天10g

15剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。

三诊：2013年7月18日患者复诊，面黄乏力明显好转，可以从事轻体力劳动，无发热，皮肤无黄染，无心悸气短等不适，纳食可，二便调；舌质淡，苔薄白，脉细。血常规：WBC 7.23×10⁹/L RBC 3.22×10¹²/L HGB110g/L PLT 170×10⁹/L Re 2.6%。患者应用上方治疗后，症状逐渐好转，面黄乏力消失，效果良好，继用上方治疗，20天后血红蛋白达到正常水平。

心得体会：患者以面色萎黄，周身乏力，活动后心慌气短为主症，结合现代检查，诊断为虚劳；患者病程日久，损伤脾脏，脾为后天之本，主运化水谷精微，脾虚失于运化，水谷精微不能上呈于心，导致血液生化乏源，从而导致气血亏虚，血虚不能上荣于面，故见面色萎黄；脾主肌肉四肢，脾虚肌肉失养，故见乏力明显，气虚则见神疲懒言，气虚失摄则见自汗，气虚鼓动无力，肝胆气机壅滞，失于疏泄，胆汁外溢，可见皮肤及目珠黄染，小便色黄；脾失运化，故见纳呆；脾虚失运，湿浊内生，故见舌淡胖，苔白腻，脉细弱。本证以正虚为本，邪实为标，在施治之时，亦当分清湿、热、虚、瘀孰轻孰重，加以侧重；同时注意涉及脏腑深浅，肝胆脾肾偏倚；病程长短、患者体质、感邪深浅均为决定疾病发展的重要因素。