宫颈癌：治疗后如何随访与监测？ 原创 201

宫颈癌的治疗是以手术为主的综合治疗，术后复发和转移是影响患者生存期及生活质量的主要因素，但遗憾的是目前尚无有效的监测和随访指标，如能有准确判断其复发和转移的预后指标，并制定有效的治疗方案，将有望提高宫颈癌根治术患者远期疗效。I期宫颈癌患者5年生存率超过90%，但复发率在10%-20%。70%以上复发于初治治疗后2-3年。常规随访检查发现的复发病例约占26-36%。有症状复发者占46%-95%，症状包括：腹痛，盆腔痛，腿部症状如腿痛或淋巴水肿，阴道流血或分泌物，泌尿系症状，咳嗽，体重下降等。故应该仔细询问患者症状。无症状随访者，普通体检检查可以发现29%-75%的复发，由此提醒临床医生注意体格检查。除却随访中对症状、体征的关注外，以下要点亦或有助于寻找到早期复发的蛛丝马迹。

1.血液监测指标

1.1血常规

恶性肿瘤患者术后复查时，几乎所有的临床医生都会常规复查血常规，但大部分医生只注重白细胞计数及血红蛋白含量而忽视了一项重要的指标：淋巴细胞，众所周知淋巴细胞是机体免疫系统重要的组成部分，其在机体抗肿瘤免疫中发挥重要作用，淋巴细胞计数降低常见于各种免疫缺陷疾病，外周血淋巴细胞计数常作为临床监测工作的重要指标，具有方便、经济、安全等特点。一项回顾性研究发现术前低淋巴细胞计数对患者术后无进展生存期有显著影响，由于淋巴细胞计数在一定程度可代表机体免疫状态，所以针对宫颈癌术后的患者我们应关注其淋巴细胞计数以监测患者的免疫状态评估预后，但遗憾的是目前为止并无相关报道证实淋巴细胞是宫颈癌独立的预后因素，故临床医生不能完全依赖淋巴细胞计数判断患者的预后，要综合多方面因素考虑。

1.2肿瘤标志物SCC-AG

90%以上的宫颈癌患者属于鳞状上皮细胞癌，鳞状上皮细胞会分泌SCC-AG，SCC-AG会进入人体体液中，因而能在患者血清中检出SCC-AG。研究发现宫颈鳞癌患者血清SCC-AG阳性率较非宫颈鳞癌患者及健康人高，因此将其作为宫颈鳞癌特异性的标志物。该值的大小会随着患者病情的变化而变化，宫颈癌鳞癌患者治疗后SCC-AG的水平会明显下降，若其下降不明显或下降后又复升则提示治疗效果欠佳或疾病复发。另外SCC-AG值的高低也预示着肿瘤的恶性程度，表达水平越高表明肿瘤的恶性程度越高，复发风险越高。鉴于鳞癌抗原的表达对宫颈癌术后临床转归有重要的预测价值，建议对宫颈鳞癌的患者术后常规监测血清SCC-AG水平以评估预后。

1.3血浆D-二聚体

据相关文献报道宫颈癌患者血清D-D阳性率高达48.6%-50%，血清D-D水平升高与肿瘤直径、肿瘤FIGO分期、是否存在淋巴结转移密切相关，该结果提示血清D-D水平可能与患者预后相关，但具体机制尚不明确。故建议对于术前血清D-D水平较高的患者应加强警惕，术后常规检测D-D值变化以辅助评估患者预后。

2.HPV+TCT

细胞学评估可用于发现阴道或局部复发，但是检出率较低（0-17%）。很少有单纯的细胞学异常诊断复发，多合并其他明显的临床证据。建议每年检测一次细胞学即可。以放疗作为初始治疗的患者中细胞学异常发生率在6%-34%，绝大部分是ASC-US。对于保留生育功能的患者中，随访监测问题更为复杂。一项研究中，在根治性子宫颈切除术后，18%出现细胞学异常，但并没有复发的依据。因此根治性子宫颈切除后常规宫颈细胞学检查似乎并不影响管理或后续肿瘤结局。有研究认为如果细胞学在高级别病变以下，则不必进行阴道检查。研究发现HPV在宫颈癌的发生发展中扮演重要角色，99%的宫颈癌患者HPV阳性，HPV的转阴率在术后半年内达到68.9%，术后2年基本转阴。单变量和多变量分析表明，HPV转阴率与临床分期、治疗方案和HPV类型有显著相关性。通过对173例患者进行分析研究者发现HPV可预测患者3年生存率和疾病复发率（仅限于盆腔复发），另外该研究发现HR-HPV对于宫颈癌术后复发预测的敏感性(71.43%)和特异性(94.20%)比宫颈细胞学(敏感性62.86%,特异性62.86%)均高，将HPV、TCT联合其灵敏度、特异性均达85%以上，所以对于宫颈癌术后的患者建议其术后3个月行常规HPV+TCT检测，对于可疑病灶再行活检术以明确病变性质。

3.影像学指标 胸部影像学对复发的诊断率在20%-47%。但不提倡胸片用于常规随访监测。应根据患者症状或体检发现选择应用，且需要个体化。

3.1 CT

研究发现有盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移、病理类型为非鳞癌以及肿瘤直径大于4cm的宫颈癌患者发生肺转移的概率较高，因此要加强对这类患者的临床随访，在术后3个月常规行胸部CT监测，另外对所有患者术后3个月也需常规行盆腔CT监测，一是发现盆腔有无残留病灶，二是发现盆腔有无肿大淋巴结，以便行进一步处理。

3.2 18F-FDGPET-CT

研究表明18F-FDG PET-CTPET-CT对于诊断复发有效，敏感性和特异性为86%和87%。PET-CT可检出无症状的复发病灶，可实现治愈性目的的治疗，3年总体生存59%-86%。 全身显像能可靠的鉴别肿瘤标志物升高的宫颈癌术后患者有无转移或复发，准确探测复发或转移灶，改变治疗决策，但鉴于其价格昂贵，可将之作为肿瘤标志物升高、可疑复发/转移的宫颈癌术后患者有效补充检查手段。

4.总结

无症状复发和有症状复发宫颈癌的中位生存分别为8-53个月和8-38个月。监测应该集中于可进行治疗的复发病灶，从而实现治愈或长期生存。目前相关资料都是回顾性研究，比较一致的看法是病史与体格检查有助于监测复发。如果根据症状或检查怀疑复发，应该推荐影像学检查，必要时活检明确诊断。PET-CT有助于识别局部复发和远处转移。

转发2017-10-08 李霞 张师前