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深入理解循证医学内涵 提高垂体腺瘤诊治水平

发表者:王任直 人已访问

中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经外科垂体腺瘤外科治疗中心

王任直

 

循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)就是遵循证据的医学,是临床医生在获得患者临床依据的前提下,根据自己娴熟的临床经验和知识技能,分析、确定患者的主要临床问题,应用最佳、最新的科学证据做出对患者的诊治决策。患者应该充分知情并且要参与到决策制定过程中,从而取得最好的临床治疗效果。北京协和医院神经外科王任直

随着现代医学的发展,人们对健康、疾病的关注程度以及对医疗服务的要求不断提高。近20年来,我国垂体腺瘤的 “检出率”(发现率)呈增高趋势。实际上,据文献报道垂体腺瘤发病率在7.5-15/10万人左右1;尸检发现率为1.5-84%(平均14.4%)2,3;正常人群随机MRI检查时检出率(发现率)为10-38.5%(平均22.5%)2,4。由于垂体功能及垂体周围毗邻结构的复杂性,垂体腺瘤患者即可以有垂体内分泌功能方面的改变,又可以表现肿瘤压迫所引起的临床症状和体征。此外,由于垂体腺瘤诊治水平的参差不齐,疾病误诊、误治或者不恰当治疗的情况时有发生。如何综合临床的可靠证据来指导和提高我们诊治垂体腺瘤的水平是每个神经外科医生应该思考的问题,所以将循证医学的内涵和理念引入到垂体腺瘤诊治的医学实践中,对于提高本学科的整体医疗水平具有重要的实践意义。

在垂体腺瘤的诊治过程中我们常常面临诸多的困惑:(1)面对垂体腺瘤“检出率”不断增高的趋势,是否所有垂体腺瘤患者都需要干预治疗?(2)非垂体腺瘤疾病(如垂体增生和垂体炎)的误诊误治;(3)侵袭性垂体腺瘤单一治疗方法的局限性;(4)医患双方如何理解和面对肿瘤的残存和复发;(5)如何让病人享有综合资源下的最优化干预措施等等。同时由于传统观念对我们思维的束缚,部分医务人员和患者往往存在一些误区,如:对于病变宁可信其有,不敢信其无;明确肿瘤诊断的情况下,总是不惜一切代价进行治疗;只要是外科治疗,就要将肿瘤彻底切除干净,而且将能否彻底切除肿瘤作为评价一位外科大夫水平的重要指标等等。这些观念极易导致“过度检查”和“过度治疗”,使术后并发症增多,病人整体健康水平差。

如何从循证医学的角度调整思维观念、权衡利弊得失,为患者制定一个正确的个性化治疗方案是每个神经外科医生应该具备的基本思想。我们应该明确疾病

的主要治疗目的不仅仅是将肿瘤切除,而是如何使病人的生活质量更加完善。循证医学的和临床实践应该遵循的三个步骤是:准确详实的循证证据→对证据的科学评估和决策→个性化的干预措施。患者、医生和证据是循证医学的三要素。三个步骤和三大要素是保证最佳治疗效果的基础,为此,我们在诊治垂体腺瘤的过程中应该遵循以下原则。

一、保证最佳证据的原则。

必须要综合患者的临床表现、影像学及内分泌学等三方面的证据做出正确诊断,缺一不可。单纯影像学诊断有时并不可靠,一定要详细了解患者症状体征的变化情况,判断这些症状体征是否与垂体病变相关。影像学检查发现的“垂体腺瘤”者应与其它鞍区病变仔细鉴别,必要时行磁共振垂体动态扫描或PET检查以帮助明确诊断。患者应该进行全垂体功能检查,并根据激素分泌水平将垂体腺瘤分型,必要时行激素刺激或抑制试验。值得注意的是,青春期和女性孕期垂体会出现生理性增生,而当内分泌靶腺(甲状腺、肾上腺、性腺)功能低下时也会出现病理性垂体增生。生理性增生无需任何治疗,而病理性增生只需针对靶腺功能进行治疗,垂体的形态和功能就会自然恢复。垂体腺瘤的诊断及分型是选择正确治疗方案的基础。只有当重要的医疗卫生服务活动都是依据证据进行的,循证医学才能真正起到提高医疗卫生服务质量和效率的作用5。

专家意见也是证据。专家经验特别是专家将证据与经验结合而提出的观点是很有价值的,判断专家意见是否可靠,主要根据其观点是否有充分的证据基础,在缺乏研究证据时,多个专家达成的共识比个人的观点相对更加可靠。对于缺乏研究证据的少见病或复杂病,专家意见有较重要的参考价值6。但是应该辩证思维,不可强调和满足于经验,相信很多神经外科医生都有在自我经验面前失败的经历。

二、保证最佳疗效的原则。

垂体腺瘤理想的治疗目标是:(1)控制肿瘤生长;(2)消除或者减少肿块压迫效应并防止其复发;(3)将激素水平控制在正常范围;(4)缓解激素分泌水平过高引起的并发症表现,特别是心脑血管、肺和代谢方面的紊乱。影像学治愈是指手术后影像学检查未见肿瘤迹象;而内分泌学治愈是在影像学治愈的基础上,使术前过度分泌的激素水平恢复正常,后者是理想的治愈标准。规范化治疗是垂体腺瘤患者康复的保证,手术、药物和放射治疗是垂体腺瘤的主要治疗方法,在决定哪种方法更有利于获得激素水平的控制和缓解肿块压迫效应时,治疗小组应该为每一位病人权衡风险和利益,制定个性化的干预措施,注意相应治疗措施的禁忌征和可能的严重并发症。需要考虑的因素包括疾病的严重程度、肿块对周围结构的压迫效应、肿瘤对激素分泌水平的影响及潜在的远期垂体功能损害等,对于年轻的生育期患者更要注意这些问题。对于偶然发现的垂体腺瘤,尤其是无功能垂体微腺瘤患者,随诊观察是最好的选择。因为很多垂体微腺瘤患者终生不发病,对其生活质量和寿命亦无影响。由于垂体腺瘤细胞特殊的生物学特性,有些肿瘤细胞生长到一定程度即不再继续生长,形成临床上所谓的“静止瘤”7。对于这些患者,任何干预措施都涉嫌“过度治疗”,有百害而无一利。只有出现明确的与垂体腺瘤相关的症状或者是在随诊观察过程中肿瘤持续增大时,才需要进行手术或其他干预。对于一些绝经期的女性PRL腺瘤患者,也可以随诊观察,因为雌激素水平下降可以延缓肿瘤的生长8。

三、保证最佳过程的原则。

基于垂体腺瘤临床表现的多样性、复杂性以及治疗方法和手段的不确定性,垂体腺瘤患者或怀疑患有垂体疾患者应该到一些设有垂体腺瘤诊治中心的大型医疗机构进行诊断和治疗。这里能够将神经外科医师、内分泌科医师、放射科医师、放疗科医师、麻醉科医师以及专科护士等各专业人员集中起来,组建一个互相协作、会诊制度完善的垂体疾病诊治中心。同时,这个医疗中心要能够完成各项内分泌激素水平的测定;应配备高分辨率CT、MR、手术显微镜、神经内镜、C型臂、完善的显微手术器械以及相应的放射治疗设备,患者到医疗中心就诊能确保其得到准确的诊断和最佳治疗。垂体手术专业技术性极强,2000年版的“肢端肥大症治疗指南”中明确指出:术者的外科技术是影响手术效果的主要决定性因素。对于经验丰富的外科医生,累计手术主要并发症(死亡、视力受损和脑膜炎)的发生率不超过2%;但如果外科医生经验不足,那么手术并发症的发生率会升高3-4倍,手术疗效也会大打折扣。为达到最理想的手术效果,垂体手术最好在拥有相应专家小组的治疗中心完成;垂体腺瘤诊治中心还应该建立垂体腺瘤病人资料库,确保对垂体腺瘤病人的追踪随访,普及垂体腺瘤知识,使病人及家属充分了解垂体腺瘤这种疾病,配合医生做出正确的选择,中心应在病人治疗的全过程给予适当的指导;此外,随着科学技术的进步,一些相关的新方法、新技术也应该率先在这些具有丰富经验的医疗中心完成,这样方可以提高垂体腺瘤的诊断率,提高治愈率,减少并发症发生率和死亡率,改善整体的医疗和护理质量9。

总之,在垂体腺瘤的诊治过程中,一定要遵循循证医学的原则进行诊断和治疗。综合的治疗方案应该由一个专门的垂体腺瘤治疗小组共同做出。病人对治疗方案的选择应该建立在对各种治疗方法知情的基础上,既要让患者及家属充分了解各种治疗方法的潜在缺点,也要保障干预措施能够纠正复杂的代谢紊乱、减少并发症发生率。各医疗机构应该在规范化治疗的原则下工作。

 

 

 

参考 文 献

 

1.        Monson JP. The  epidemiology of endocrine tumors. Endocr Relat Cancer. 2000,7:29-36.

2.        Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, et al. The prevalence of pituitary adenomas: a systematic review. Cancer. 2004, 101(3):613-619.

3.        Tomita T, Gates F. Pituitary adenomas and granular cell tumors: incidence, cell type, and location of tumor in 100 pituitary glands at autopsy. Am J Clin Pathol. 1999,111:817-825.

4.        Chong BW, Kucharczyk W. Pituitary gland MR : a comparative study of healthy volunteers and patients with microadenomas. Am J Neuroradiol. 1994,15:675-679.

5.        唐金陵.循证医学:医学实践的新模式.中华医学杂志,2005,4(85):276-278.

6.        刘鸣.应正确评价和使用循证医学证据.中国循证医学杂志,2006,6(2):77-79.

7.        Lopez J, Kleinschmidt-Demasters B,Sze C, et al. Silent corticotrophin adenomas: further clinical and pathological observations. Hum Pathol. 2004, 35(9):1137-1147.

8.        Heaney AP, Fernando M, Melmed S.Functional role of estrogen in pituitary tumor pathogenesis. J Clin Invest. 2002, 109(2):277-283.

9.         王任直 “垂体腺瘤的规范化诊断和治疗”,中华神经外科杂志 2006年第22卷第六期Chin J Neurosurg, June 2006, Vol 22, No. 6. P325-326

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发表于:2008-12-19 19:02

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