糖尿病合并促甲状腺激素、甲状腺激素异常28例临床分析

摘要 目的：分析糖尿病合并甲状腺功能减退或低三碘甲状腺原氨酸（T3）综合症鉴别诊断与治疗。方法：对照28例糖尿病合并甲状腺功能减退或低三碘甲状腺原氨酸（T3）综合症患者临床治疗前后血糖、血脂、甲状腺激素水平变化。结果：糖尿病合并高胆固醇血症、甲状腺功能减退患者，仅用L型甲状腺素钠片替补治疗，胆固醇恢复正常者占60%，空腹及餐后2小时血糖完全正常者20%，餐后2小时血糖水平下降70%；糖尿病合并低T3综合症，同时分别合并高胆固醇血症、高甘油三脂血症、酮症酸中毒（DKA）、糖尿病肾病（DA），经控制血糖、血脂，积极治疗DKA及DA后，T3恢复正常。结论：甲状腺功能减退可致高胆固醇血症，血脂代谢紊乱而产生胰岛素抵抗，引发2型糖尿病。甲状腺素激素替补治疗纠正甲减后，糖代谢紊乱也可纠正；糖尿病合并低T3综合症，经纠正血糖、血脂代谢紊乱、治疗各种并发症后，甲状腺激素水平也逐渐恢复正常。

关键词：糖尿病，甲状腺功能减退，低三碘甲状腺原氨酸（T3）综合症

糖尿病合并甲状腺功能减退或低三碘甲状腺原氨酸（T3）综合症容易误诊、误治和漏诊，我院一年来收治此类住院患者28例，总结分析如下：

1． 临床资料

1.1一般资料：本组28例，女性22例，男性6例，年龄40—70岁，平均56岁；40—59岁18例（64%）；60—70岁10例（36%）；其中1型糖尿病4例（14%）；2型糖尿病24例（86%）； 合并甲状腺功能减退20例（71%），低T3综合症8例（29%）。

1.2临床症状、体征：28例中,颜面、下肢浮肿，肌肉酸困无力，四肢麻木、刺痛、灼痛、纳差、腹胀,便秘16例（57%）；心悸、气短6例（21%）；腹痛、恶心4例（14%）；面部、四肢、全身水肿、腹水2例（8%）。

1.3辅助检查：空腹血糖>7.0mmol/L 22例（79%），餐后2小时血糖>11.1mmol/L 26例（93%），任意血糖>11.1mmol/L 4例（14%），糖化血红蛋白>7% 24例（86%），空腹C肽<0.7 ng/ml 4例（14%），胰岛素抗体>5% 18例（64%），促甲状腺激素(TSH)>10μIU/ml(放免法)16例（57%），总三碘甲状腺原氨酸（T T3）<0.9ng/ml 28例（100%），总四碘甲状腺原氨酸（T T4）<42ng/ml 20例（71%），血清总胆固醇>5.7mmol/L 22例（79%），血清甘油三脂>1.7mmol/L 6例（21%），心电图示心率60—70次/分，右束支传导阻滞24例（86%）。

2、诊断与治疗

2.1糖尿病合并甲状腺功能减退20例（71%），同时合并高胆固醇血症20例（100%），同时合并右束支传导阻滞18例（90%），仅用L型甲状腺素钠片（优加乐）替补治疗2个月后，胆固醇恢复正常12例（60%），空腹及餐后2小时血糖完全正常4例（20%），餐后2小时血糖水平下降14例（70%），1例血糖无显著变化（10%），经加用降糖药治疗后下降。

2.2糖尿病合并低T3综合症8例（29%），同时合并高胆固醇血症2例（25%），高甘油三脂血症6例（75%），右束支传导阻滞6例（21%），酮症酸中毒（DKA）4例（50%），糖尿病肾病（DA）2例（25%），经控制血糖、血脂，积极治疗DKA及DA后，T3恢复正常。

3、 讨论

据报道1型糖尿病女性中有24.1%的患者合并甲状腺功能减退（包括亚临床甲状腺功能减退），男性中则为11.3%。在2型糖尿病女性中甲状腺功能减退占8.9%，男性中占5.8%。促甲状腺素（TSH）升高年发生率在糖尿病患者中较高，其中女性患者占10.5%，男性占6.5%。

甲状腺功能减退时，甲状腺激素缺乏，机体代谢活动与各系统的功能下降，各组织处于低应答状态，血脂分解、排泄减弱，致血清胆固醇、甘油三脂浓度上升，肌细胞、肝细胞、胰岛B细胞内脂质含量过多。（1）胰岛β细胞内高浓度脂质抑制B细胞内线立体内膜的屏障蛋白表达，使线立体膜失去其屏障功能，线立体膜渗透性增加，肿胀破裂，释出细胞色素C致细胞凋亡。（2）肌细胞、肝细胞中脂质含量增加，可激活蛋白激酶C异形体，促进胰岛素受体底物蛋白丝氨酸磷酸化，从而阻碍胰岛素刺激的PI-3（胰岛素刺激葡萄糖摄取信号分子）激酶级联反应活化，从而使葡萄糖转运障碍。这样既引起B细胞分泌胰岛素功能缺陷，又导致胰岛素抵抗的发生。胰岛素分泌相对不足合并绝对不足导致机体糖代谢紊乱，血液中葡萄糖浓度升高，长期高血糖会导致胰岛β由暂时不适应进展至不可逆性的功能丧失，脂毒性与葡萄糖毒性加重胰岛功能受损，尤其在应急状态时，部分患者可能会出现更加严重的糖代谢紊乱，由此引发的糖尿病常常表现为2型糖尿病，这型糖尿病在甲状腺功能减退控制后随血脂水平正常，脂毒性消除，糖尿病也会逐渐治愈；另一部分血糖未下降者，需进一步作胰岛细胞功能测定，观测胰岛素分泌曲线变化情况；或测定胰岛β细胞自身抗体（ΙСA）、胰岛素自身抗体 (IAA)、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GΑD65），据此加以确诊分型。如为1型糖尿病或为成人隐匿型自身免疫性糖尿病，则需应用胰岛素治疗。因此临床糖尿病患者应定期进行甲状腺功能检查，以便及时诊断和治疗。

研究证明，由甲状腺直接分泌的T3只占T3总量的20%，而由T4脱碘形成的T3占80%，糖尿病合并危重并发症时，代谢控制不良，机体进行代偿适应性自我调整，5¹—脱碘酶的活性受抑制，使T4在多种组织中向T3转变变慢或减少，以利于减少肌体蛋白质消耗，这些患者血清TSH水平及T4水平大致正常，T3水平减低，原发病情控制后，T3水平会逐渐恢复正常，无需甲状腺素替补治疗。

本组28例糖尿病合并甲状腺功能减退或低T3综合症患者经明确诊断和正确及时治疗，临床症状、体征及实验检查均达到治愈。