B2型乳酸酸中毒2例报道

病例1患者，男，57岁，因“呕吐2天，意识障碍7小时”入院。患者2天前饮谷酒后出现呕吐，为胃内容物，伴纳差、乏力。次日视物模糊，于当地医院诊断为“糖尿病酮症酸中毒？”，具体治疗不详。入院7小时前出现意识障碍，呼之不应，伴气促。既往否认“糖尿病”史。平时每天饮谷酒4-6两。查体：T36.5℃，R22次/分，P112次/分，Bp122/80mmHg。浅昏迷，口腔异常气味。双肺底少量湿罗音。外院资料：血糖18.1-23.1mmol/L；血酮阴性；BUN 11.5mmol/L，Cr 145.6umol/L；血气分析：PH 7.033，PCO₂ 10.2mmHg，PO₂ 153mmHg，HCO₃^- 2.7 mmol/L，BE–28 mmol/L；脑CT（-）。入院急查：血糖8.85mmol/L； BUN 11.63mmol/L，Cr181.3umol/L； K⁺ 5.14 mmol/L，Na⁺149.5 mmol/L，Cl^- 100.7 mmol/L，Ca⁺⁺ 1.78 mmol/L；血气分析示PH 6.905，PCO₂ 26.0mmHg，PO₂ 112mmHg， BE–28 mmol/L。肝功能正常；入院查： 尿酮阴性。血气：PH 7.05，Lac 5.5 mmol/L， PCO₂ 24mmHg，PO₂ 57mmHg， BE–22.4 mmol/L；脑CT示双侧额、顶、枕叶、基底节区低密度灶；患者所饮剩余酒送湘雅二院毒物检测中心鉴定示甲醇浓度83.6g/100ml（中毒浓度0.12 g/100ml）。入院后经机械通气，胰岛素降糖，小剂量碳酸氢钠纠酸，持续性肾脏替代治疗（CRRT），护脑等治疗。住院第18天复查头颅CT示双侧额叶、外囊区、顶叶及枕叶白质内均可见基本对称斑片状高密度影，边缘清晰，周边有低密度水肿灶。提示广泛性脑出血。给予降颅压、护脑、营养神经等处理。住院41天转康复医院治疗时仍予小剂量胰岛素降糖，监测血糖6-10mmol/L。最后诊断：1.急性甲醇中毒，代谢性酸中毒（甲酸中毒+乳酸酸中毒），中毒性脑病并广泛性脑出血2.糖尿病可能。

病例2患者，男，19岁，因“心悸、气促3天”入院。患者3天前出现心悸、气促、胸闷、胸痛伴呕吐胃内容物。当地医院考虑“严重代谢性酸中毒”，予血透治疗后稍好转。既往“慢性乙肝”史多年。18个月前口服“拉米夫定”1年（服药6月时ALT升至120U/L）；6个月前开始“干扰素”联合“替比夫定”抗病毒，ALT进行性升高至数千。1周前因出现全身肌肉酸痛停用。查体：T37.5℃，R32次/分，P114次/分，Bp98/46mmHg。神志模糊，呼吸急促，双肺呼吸音粗，无罗音。外院资料：血气：PH 7.06，PCO₂ 13mmHg，PO₂ 128mmHg，HCO₃^- 3 mmol/L。入院查：血气PH 6.99，Lac > 15.0mmol/L， PCO₂ 11mmHg，PO₂ 166mmHg ，HCO₃^- < 3 mmol/L； 血糖5.1mmol/L；肝功能示TBIL25.60umol/L，DBIL10.50 umol/L,ALT2261.50U/L，AST6658.90U/L；乙肝全套示HBsAg阳性，HBcAb阳性；心肌酶谱示Mb1260ng/ml，CK2892.0U/L，CK-MB40.2U/L,cTnI 0.09ug/L。肺CT示右侧胸腔少量积液。ECG示窦速，ST-T改变。予综合护肝，保护心肌、纠酸、CRRT（2次）等处理，乳酸中毒明显纠正，监测血糖5.1-10.6mmol/L，肝功能恢复良好，住院33天出院。出院时血气分析示PH 7.45，Lac 5.3mmol/L，PCO₂ 40mmHg，PO₂ 90mmHg，BE3.5mmol/L。最后诊断：1. 乳酸酸中毒2. HBeAg（-），慢性乙型肝炎（中度）3.心肌炎（中毒性可能性大，病毒性不排除）。

讨论 病例1为急性甲醇中毒，以神经系统症状，代谢性酸中毒，弱视等为主，呼气中有浓厚酒味。误服甲醇后，一方面可在体内缓慢地氧化成甲醛及甲酸；另一方面，甲醇的氧化产物和细胞色素氧化酶的铁结合，抑制细胞内的氧化过程，使体内乳酸等有机酸积累，造成代谢性酸中毒。本例患者有乳酸酸中毒，但程度轻，不能解释重度代谢性酸中毒；血、尿酮体均阴性，不支持糖尿病酮症酸中毒；渗透压偏高，但无明显脱水表现，糖尿病非酮症高渗状态亦不太支持。其临床表现符合甲醇毒理，结合毒物检测急性甲醇中毒成立。病例2为替比夫定等所致乳酸酸中毒。此药属抗病毒药物——核苷类逆转录酶抑制剂，不良反应有重症肝炎、脂肪肝，横纹肌溶解、乳酸酸中毒等。患者长期使用此类药物，引起严重肌肉损害和肝损害，导致乳酸产生多，而利用障碍，最终导致严重乳酸酸中毒。乳酸酸中毒病因众多，其中因毒物、药物所致的B2型乳酸酸中毒应引起临床高度重视。同时危重病人又常伴有应激性高血糖，需要与糖尿病乳酸性酸中毒、酮症酸中毒相鉴别。重度酸中毒抢救中，CRRT可起到重要作用。