高眼压症诊断与治疗相关的研究进展3角膜生物力学特性的影响

三、角膜生物力学特性的影响

角膜生物学参数对眼压测量值具有一定的影响[4,13-17]，如中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、角膜曲率等。

自从1880年Blix等[18]第一次用光学方法测量中央角膜厚度以来，由于临床工作和科研工作的需要,，尤其是屈光手术的开展，角膜厚度的测量已越来越为人们所重视。1980年Kremer等[16]首先采用超声角膜测厚仪测量多方位的角膜厚度，比以往的光学角膜测厚计测得的结果更为精确。

虽然Goldmann压平眼压计是眼压测量金标准，但是当年Goldmann和Schmidt在设定压平式眼压计参数时，认为中央角膜厚度值的变异很小，假设其为520 um[19]。随着光学技术的发展及后来的超声检测仪的广泛应用，可对中央角膜厚度进行较精确测量，其测量值的分布范围较Goldmann所认识的大得多。早在上世纪70年代Johnson等[20]就已注意到中央角膜厚度对Goldmann压平眼压测量多方位的影响。

Ehlers等[21]最早提出GAT测量眼压精度的系统误差与中央角膜厚度呈线性相关，他们的研究发现角膜厚度为520 um时，GAT测量结果最为精确；中央角膜厚度每偏离70 um，将使GAT测量眼压值升高或降低5 mmHg，即矫正后眼压=矫正前眼压+（520-中央角膜厚度）／70 x 5。

以往有多篇文献报道中央角膜厚度对GAT测量结果的影响[4,21-24]。Doughty等[22]认为正常人群中央角膜厚度值的分布范围较广，总体上呈正态分布趋势，其平均值为544±34 um（应用超声角膜测厚仪）。中央角膜厚度与眼压存在正相关关系[13]，高眼压症患者的中央角膜都偏厚，而正常眼压性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）患者的中央角膜厚度偏薄。Doughty等[22]建议根据中央角膜厚度值对眼压进行校正：正常人眼中央角膜厚度值每偏离正常值50 um，则眼压相应增减1.1 mmHg；对于青光眼或疑似青光眼，中央角膜厚度值每偏离正常值50 um，眼压值相应增减2.5 mmHg。以往研究结果还显示，中央角膜厚度每增加10 um，眼压变化的范围在0.18~0.63 mmHg[23,25,26]。

Herndon等[13]发现高眼压症患者的中央角膜厚度为606±41 um，远大于原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）的（554±22 um）及正常人眼（561±26 um）（P < 0.001），而后两者之间的差异无统计学意义（P=0.40）。Herman等[14]在Mayo高眼压症的临床研究中观察了55例高眼压症患者及55例与其年龄相匹配的正常人，发现前者的中央角膜厚度远高于后者（P < 0.001）。Brandt等[27]统计高眼压症患者的平均中央角膜厚度为573.0±39.0 um，约24%的高眼压症患者中央角膜厚度> 600 um，而且左右眼的中央角膜厚度值有显著差异。Medeiros等[28]报道认为相对于正常人群、POAG、假性剥脱性青光眼来说，高眼压症患者的中央角膜厚度明显高于前三者，而前三者之间则无显著性差异。因此，中央角膜厚度大的高眼压症患者眼压测量值会高过其实际眼压值。

NTG患者中央角膜厚度较薄（510um）[29-31]。Copt等[29]指出NTG的中央角膜厚度比POAG及正常对照组薄，所以NTG患者眼压的测量值低于实际眼压值，按照Ehlers眼压校正公式，去除角膜厚度的影响后，56％的高压眼症患者可以归人正常人，31％的正常眼压性青光眼可以归入原发性开角型青光眼。

Dohadwala等[32]提议，当患者眼压测量值异常时，应测量中央角膜厚度以真实描述眼压值，求得正确的诊断及治疗；Damji等[33]建议，对于角膜形态正常的高眼压症患者及眼压正常而又可以背叛比的患者应行中央角膜厚度测量；Foster等[34]认为，中央角膜厚度的不同时导致正常人群眼压偏态分布的根源，如果把眼压作为青光眼进展的最重要的危险因素，则应同时考虑行中央角膜测量以真实评价眼压。

高眼压症治疗研究（ocular hypertension treatment study，OHTS）小组报告中，将中央角膜厚度556 um作为区分角膜厚薄的界限，但其正常变异较大，建议采用超声角膜测厚仪测量。中央角膜厚度在一定程度上与眼压呈正相关，是判断高眼压症预后较强的负相关指标，是高眼压症向青光眼发生发展的危险因素之一[27]。角膜厚、眼压中等高，此类患者通过中央角膜厚度值对眼压值行校正，结果可能发现其实际眼压值在正常范围，其发展为青光眼的几率很低。而角膜薄、眼压值高的患者发展为青光眼的几率较大。

与中央角膜厚度相比，角膜曲率对GAT、NCT测量值的影响较小。分析考虑为较陡的角膜曲率会使角膜硬度增加[35]，从而使GAT、NCT测量值偏高。同时GAT测压头接触角膜后，角膜压平区周围的泪液环相对较粗，由此产生角膜对测压头的吸引力增加，从而使GAT测量值偏高。目前角膜曲率对压平式眼压计测量结果的影响尚无定论。张扬等[5]报道角膜曲率每增加1 mm，GAT测量眼压值减少2.648 mmHg，NCT测量眼压值减少3.190 mm Hg。Gunvant等[36]报道角膜曲率每增加1 mm，GAT测量值减少1.14 mmHg，NCT测量值减少2.6 mmHg。Mark[37]报道角膜曲率越平坦，眼压测量值越低。近视眼患者角膜屈光矫正手术之后，会使角膜曲率变得扁平，因此术后测量的眼压值也偏低。Harada等[38]也提出GAT测量值与角膜曲率呈负相关。但对此有不同的报告，Eysteinsson等[39]通过925只眼的研究，发现角膜曲率与NCT测量眼压值无相关性。

近期，许多研究开始关注其他的角膜生物理学特性，例如，角膜粘滞度（corneal hysteresis，CH）与角膜阻抗因子（corneal resistance，CRF）等。Morita等[40]应用眼反应分析仪（ocular response analyzer，ORA）测量分析发现NTG患者的CCT与正常对照的差异并不明显，而是CRF与CH值较低，导致其GAT眼压测量值偏低，因此，NTG患者的角膜参数（CCT）补偿的眼压值明显高于正常对照组。Kaushik等[41]研究发现POAG与NTG患者的CH显著低于正常对照，而NTG患者的CRF较低，POAG与OHT患者的CRF却非常高，进一步分析认为CH与GAT眼压测量值、CRF显著相关，但与CCT无明显相关性，因此认为CH与CRF是独立于眼压以外的青光眼的危险因素之一。Prata等[42]研究POAG的患者CH与视神经乳头形态学时发现CH与平均杯凹深度（mean cup depth，MCD）、杯盘比（cup-to-disc ratio，CDR）均显著相关，而CCT仅与MCD相关，因此，认为POAG中角膜薄、CH低的患者杯盘比较大、杯凹较深。Wells等[43]也认为CH与青光眼患者的视神经表面的顺应性相关度更好，而不是CCT。Altan等[44]研究发现在真性小眼球患者中，CH、CRF与GAT眼压值显著增高，而角膜参数（CCT）补偿的眼压值却与正常对照没有明显差异，提出CH、CRF在评判眼压测量值时更值得参考。

在临床诊治与随访高眼压症患者的过程中，必须考虑到角膜生物理学特性对于眼压测量值的影响，可以使患者避免可能不必要的早期降眼压治疗，而且也会消除青光眼的误诊给患者所造成的心理压力。