复旦大学附属华山医院  神经外科研究所

王镛斐 李士其 吴劲松 赵耀 寿雪飞

摘要：目的 比较眶上入路与经眶上入路在鞍区显微外科手术中的应用特点。方法 全部25例鞍区肿瘤中，垂体腺瘤9例，颅咽管瘤6例，鞍结节脑膜瘤3例，蛛网膜囊肿4例，Rathke’s囊肿2例，上皮样囊肿1例。采用眶上入路17例，经眶上入路8例。术中神经内镜辅助技术和术后MRI检查确认手术效果。结果 眶上入路全切除13例，次全切除3例，部分切除1例；经眶上入路全切除和次全切除各为4例。眶上入路开颅操作简便，适于大多数鞍区病变的手术。经眶上入路将锁孔技术和颅底外科技术结合运用，不仅将额叶的牵拉降至最低限度，而且对鞍区的显露较眶上入路视角向上增加20⁰，操作径路也相应缩短。内镜辅助技术可帮助术中确认手术效果，减少术中肿瘤残留机会。结论 眶上入路适用于大多数鞍区肿瘤和囊性病变的手术切除，经眶上入路则适用于体积较大的鞍区肿瘤。上海华山医院神经外科王镛斐

关键词：锁孔； 眶上入路； 经眶上入路； 手术

The comparison of supraobital approach and trans-supraobital approach applied to the sellar microsurgery

Wang Yongfei, Li Shiqi, Wu Jingsong, et al

Institution of Neurosurgery, Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai,200040,China

Abstract：Objective To compare the specialties of supraobital approach with trans-supraobital approach in the sellae microsurgical field. Methods Of all 25 sellar tumors, 9 cases were pituitary adenomas, 6 cases craniopharyngiomas, 3 cases tuberculum sellae meningiomas, 4 cases arachnoidal cysts, 2 cases Rathke’s cysts, and one case epidermoid cyst. 17 cases were treated via supraobital approach, while 8 cases via trans-supraobital approach. The sugical result was evaluated by intraoperative neuroendoscope-assisted inspective technique and postoperative MRI examination. Results Of 17 supraobital approaches, total removal were got in 13 cases, subtotal removal in 3 cases, and partial removal in one case. Of 8 trans-supraobital approaches, total removal and subtotal removal are each 4 cases. Supraobital approach was simple and convenient. Whereas trans-supraobital approach was combined keyhole technique with skullbase surgical technique, made the traction of frontal lobe to the lowest extent, increased 20 degrees of the visual angle to expose the sellar region, and shortened the route to the target. Neuroendoscope-assisted technique was useful to confirm the operation effects and to reduce the chance of residual tumors intraoperatively. Conclusions Suprabital approach was suitable for most sellar tumors，especially cystic lesions. Trans-supraobital approach was suitable of the resection of fairly large tumor in sellar region

Keyword： Keyhole；Supraobital approach；Trans-supraobital approach；Surgery

作者简介：王镛斐（1968－），男，上海人，复旦大学附属华山医院副教授。研究方向：锁孔手术，神经内镜，垂体瘤临床研究

运用锁孔技术手术治疗鞍区病变主要有眶上入路（Supraobital approach）和经眶上入路（Trans-supraobital approach）^[1-3]，我们总结了25例经收治的鞍区病变的病例，比较该两种入路的主要特点，分析探讨其实际临床应用意义。

1对象与方法

1.1一般资料 男13例，女12例，年龄12～67岁，平均39.3岁。临床表现：视力减退19例，偏盲17例，其中双颞侧偏盲11例，一侧同向偏盲1例，头痛9例，发热3例。内分泌障碍表现为：多饮多尿4例，性功能减退7例，继发闭经4例，溢乳1例，体毛减少3例，发育迟缓1例。全部病例术前接受MRI平扫和增强检查，矢状位上以鞍结节水平线为基准，测量肿瘤高度。根据肿瘤高度（以鞍结节水平线为基准）、术前诊断及生长形态特点选择合适的手术入路，眶上入路组的肿瘤高度范围为0.8～2.3cm，平均1.4cm。经眶上入路组中，肿瘤高度范围2.1~3.5cm，平均2.3cm。

1.2手术方法 采用眶上入路和经眶上入路两种方法切除病灶。术前1天新洁尔灭酊清洗头发，无需剃除头发和眉毛。全身麻醉，仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转30度，额骨颧突设为最高点。眶上入路（图1A）的眉弓切口内缘以眶上孔为界，尽量保护眶上神经及其伴行动脉不受损伤。因眉毛斜下下方生长，为减少对眉毛毛囊的影响，切口位于眉毛的上三分之一处。切口外缘沿眉毛走向弧形向下，目的为显露额颧缝，应避免切口向后损伤面神经的额颞支。切口长约5cm，皮肤与额肌层一同切开，为保护额肌深面的眼轮匝肌，应在高于眉弓水平向深部切开腱膜下组织。延预设的骨窗上缘切开骨膜，并作骨膜下剥离，暴露额骨。自颞线剥离部分颞肌以显露额颧缝处的Mc-Carty关键孔，气钻在该位置作一骨孔，然后将其作为起始点，用铣刀作一长2.5cm，高2.0cm的眉弓上额骨骨瓣（图1B），骨窗下缘应与前颅底齐平。经眶上入路（图2A）与眶上入路的切口相同，不同点在于经眶上入路的额骨瓣连同眉弓和部分眶顶一起游离（图2B）。采用常规显微外科手术器械切除病灶，术中以各脑池内的解剖结构作为参照，比较两种手术入路在显微镜下视交叉池、颈动脉池、终板池和脚间池的显露和操作方面的不同。术后第七天拆线。

 　　　　　　　　　　　图6. 术后3个月的手术切口

2 结果

2.1病理结果 全组病例术后病理学证实垂体瘤腺瘤9例，囊性颅咽管瘤6例，其中鞍上型5例，鞍内型1例，鞍结节脑膜瘤3例，蛛网膜囊肿4例， Rathke’s囊肿（鞍上型）2例，鞍区上皮样囊肿1例。

2.2手术结果 内镜结合术后1个月MRI（平扫＋增强）判断和确认手术效果。全部病例组中，全切17例，次全切除7例，部分切除1例。17例眶上入路中，垂体腺瘤7例，颅咽管瘤4例，全切2例，次全切除1例，部分切除1例，鞍结节脑膜瘤2例，全切1例，次全切除1例，Rathke’s囊肿2例，均全切，蛛网膜囊肿2例，全切和次全切除各1例。8例经眶上入路中，垂体瘤腺瘤2例，均全切，颅咽管瘤2例，全切和次全切除各1例，蛛网膜囊肿2例，均次全切除，鞍结节脑膜瘤1例全切，上皮样囊肿1例为次全切除（图3-4）。

2.3手术显露 从手术显微镜术野显露来看，所有眶上入路对术侧侧视神经、术侧颈动脉池外侧面、对侧颈动脉池内侧面显露良好（图5）。受视交叉和鞍结节限制，视交叉池暴露不完全。11例伴有不同程度视交叉上抬者中，9例视交叉显露不全。脚间池不能暴露。与眶上入路相比，经眶上入路可以明显改善对视交叉池上半部分的显露，视交叉显露完全。1例颅咽管瘤为视交叉前置，终板池显露同样满意。除1例鞍背较高外，其余7例脚间池暴露以对侧解剖结构为主。实际手术过程中，眉弓与骨窗上缘、眶顶骨嵴膨隆与脑压板、鞍结节与视交叉之间均会形成操作瓶颈，肿瘤愈高于鞍结节水平，瓶颈效应愈明显。眉弓和眶顶骨嵴可以游离和磨除，两种手术入路实际操作范围因此有所差异（表1）。

2.4内镜辅助技术 30⁰内镜可以增加对视交叉池术侧部分、术侧颈动脉池内侧面、视交叉腹侧面等结构的显露。经眶上入路中，4例结合内镜辅助观察脚间池，可以暴露双侧动眼神经及其毗邻的大脑后动脉P1、P2段、小脑上动脉等结构。

2.5术后并发症及随访 眶上入路术后平均住院时间8.4d，经眶上入路术后平均住院时间8.7d。术后入路相关并发症有皮下积液和眶上神经损伤，眶上入路分别为1例和3例，经眶上入路分别为2例和5例。无术后切口感染和颅内感染。全部病例术后一过性尿崩17例（68%），术后次日视力改善者14例（14/19，74％）。无手术死亡病例。术后3个月常规随访中，切口线已几乎不见（图6），皱额动作已全部恢复。

3 讨论

3.1眶上入路是目前鞍区手术中应用较多的锁孔入路 眶上入路的特点是利用眉毛来掩饰手术切口，并利用该手术切口作一2.5× 2.0cm的骨窗，相对于传统的经额下入路，开颅时间短、手术创伤微小、暴露好、切口美观。

眶上入路从水平面观，骨窗与鞍区的连线与中线呈30⁰角，为方便操作，通常将头部向对侧旋转约30⁰。矢装面观，手术径路从骨窗斜向下行约5⁰～10⁰可抵达鞍区位置，所以保证必要的额骨瓣高度和磨除手术径路上眶顶骨嵴是两大关键步骤。牵拉额底无需离断嗅神经。该入路能良好显露视交叉池和双侧颈动脉池：从第一间隙可以暴露视交叉池内偏对侧大部分结构，对侧颈动脉池的内侧面，同侧颈动脉池的外侧面。从第二间隙可显露紧贴鞍背的垂体柄，脚间池内主要解剖结构视鞍背高度而定。结合内镜辅助技术（EAM）能够显露垂体窝、鞍膈和脚间池内的各主要解剖结构。当该入路需要继续向鞍上暴露时，术野常受到眉弓和隆起的眶顶遮挡，骨窗也成为显微器械操作的瓶颈，所以其缺点是对于长向下视丘和三脑室底部的肿瘤暴露不甚满意。

3.2 经眶上入路可以扩大对鞍区术野的显露 增加鞍区和鞍上术野暴露的方法有几种：①增大骨窗的高度；②运用内镜辅助技术；③眉弓游离。第一种方法势必延长手术切口，第二种方法较适合于部分累及下视丘的肿瘤，尤其适合于较大的囊性病变，而对于肿瘤大部长向下视丘和三脑室底部的实质性肿瘤，手术操作难度甚大。我们采用了第三种方法，手术效果令人满意。

经眶上入路结合了锁孔技术和颅底外科技术的优势，目的是为了在不加重，甚至减少对额叶脑组织功能影响的前提下，增加对鞍区术野的暴露。经眶上入路的手术切口与眶上入路相同。两者的不同点在于眶筋膜的剥离和眉弓的游离。所以经眶上入路的额颧缝和关键孔的显露非常重要。眶筋膜剥离内缘以眶上孔或眶上切迹为界，外缘以额颧缝为界，深度为1cm。眉弓连同额骨瓣和部分眶顶的游离与眶筋膜的剥离范围相同。这样，在不扩大额骨瓣面积的前提下，经眶上入路的骨窗面积增加到2.5× 3.5cm，即骨窗的高度增加为3.5cm。

经眶上入路的优点是：①利用颅底外科技术的优势，较之眶上入路，矢状位观，使鞍区显露的视角向上增加约20度；②充分利用眶上入路技术优点，且不增加对切口区的额外影响。只要术者具备良好的颅底外科操作技巧，合理的手术操作不会对眶内容物构成任何损害；③由于眉弓和部分眶顶的游离，手术路径较眶上入路缩短约1.5~2.0cm。

视角增大意味着，在无需大幅牵拉额叶的前提下，可以完全满足鞍区手术视野显露的需要，并且解除了上述眶上入路操作的瓶颈。有作者尸解研究认为，在达到鞍区同样暴露范围的情况下，经眶上入路的额叶牵拉高度（距离前颅底）仅8mm，远低于眶上入路的15mm^[2]。该入路可以完全暴露视交叉、部分视束和终板池，所以经眶上入路不仅使鞍区显微术野显露更充分，而且手术路径更直捷，显微操作更方便。

3.3两种手术入路的正确选择 我们认为，眶上入路适于高度不超过鞍结节水平2cm的鞍区病变切除手术，且尤其适合鞍区囊性病变，如Rathke’s囊肿、表皮样囊肿、囊性颅咽管瘤。眶上入路组2例鞍上型Rathke’s囊肿仅局限于垂体柄，通过从第一间隙切开增粗垂体柄，并吸除囊内容物，手术效果好，术后尿崩症状消失，提示该入路对于垂体柄占位病变手术治疗来说，不失为一种较为合理的选择（图7）。垂体腺瘤采用各种长度和角度的刮匙搔刮多能达到肿瘤全切的目的，所以该入路的垂体瘤（肿瘤直径≤3cm）全切除率达到100％。眶上入路还适用于巨大垂体腺瘤的分期手术治疗，本病例组中4例老年巨大垂体腺瘤，先经单鼻蝶入路切除鞍内及鞍上大部分肿瘤，三个月后行眶上入路完全切除鞍上残余肿瘤，术后并发症少，手术效果满意。

当鞍区病变高于鞍结节水平2cm以上，或视交叉前置需经终板入路时，建议采用经眶上入路。鞍区脑膜瘤、颅咽管瘤等肿瘤较大时，手术不但需要良好的术野暴露，而且对于操作范围和难度都有较高的要求，尤其当分离肿瘤上界时，满意的显露和操作空间可以减少损伤下视丘、视交叉和大脑前动脉的可能性。

眶上入路和经眶上入路主要适用于鞍区及同侧鞍旁区域的手术操作，如病变同时累及海绵窦、蝶窦、筛窦、三脑室及侧脑室等其它解剖腔隙，应考虑选取其它相应的手术入路或联合手术入路。

3.4内镜辅助显微外科技术的应用 内镜辅助显微外科技术可以显露直视术野下存在的死角，减少肿瘤残留机会，提高手术效果。鞍结节脑膜瘤通常累及部分鞍膈和视神经开口周围的硬膜，使用30⁰内镜可以弥补手术显微镜直视术野的不足。垂体柄是鞍区手术中最有可能受到损伤，同时也是在操作过程中，术者必须确认和保护的重要解剖结构。当第二间隙狭窄、或受病变压迫垂体柄向后、向右移位而不易观察时，可以采用30⁰内镜从第一间隙置入进行确认。同时我们认为，正确选取手术入路是最大发挥内镜辅助技术作用的先决条件。

3.5手术切口的创伤及注意点 锁孔入路开颅创伤微小，无一例需要术中输血，手术区域美观性好。经眶上入路的创面较眶上入路大，皮下积液和眶上神经损伤发生比例略高，术中应加强对眶上神经的保护，尽量减少对周围组织的牵拉损伤。

参考文献

[1]Lindert van E, Perneczky A, Fries G, et al. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique[J]. Surg Neurol 1998,49(5):481~489;discussion 489~490

[2]Ramos ZR. The trans-supraorbital approach[J]. Minim Invasive Neurosurg 1999;42(3):133~136

[3]袁绍纪，张荣伟，张洪俊，等.经眉弓眶上入路切除鞍区病变[J].中国微侵袭神经外科杂志，2002,7(2)：78~79