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帕金森病的外科手术

帕金森病的脑立体定向手术如何做?

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脑立体定向手术(stereotactic surgery)的优势精准找到手术靶点,对周围的脑组织没有损伤。尤其是影像学的进步,脑靶点的定位不再采用有损伤且有风险的脑室气脑造影技术,而且采用脑MR核磁影像与CT影像的融合技术,在手术计划系统(SurgiPlan)内准确计算和演示预手术的靶占和路径,手术的安全性明显提高。加在术中的细胞内微电极记录(microelectrode recordings,MERs),术中通过记录脑核团的电脉冲信号来准确识别核团的功能区的位置,达到准确识别手术靶点的目的。丘脑底核在脑核磁上,多数情况下是不可视的,但是高磁场下,如3.0T的脑核磁下是可视。国内目前主要是1.5T的脑核磁,此时多通过间接方式定位手术靶点,间接定位方式的关键是准确识别前联合(AC) 和后联合(PC),以及联合线中间点(MCP).可能通过经验性公试间接确认靶点,也可能通过脑图谱来帮助确认脑靶点。 微电极记录技术,1961年,首先由Albe-Fessard,第一次应用于脑立体定向手术中。丘脑底核(Subthalamic nucleus,STN)是大脑内重要的中继核团,与苍白球内侧核(GPi)等重要的脑基底节内的核团一起,参考肌张力调节。由于STN功能细胞的分布的不均一性,单纯的解剖定位,仍然不能达到最佳的临床治疗效果。如果能够准确识别核团内的脉冲信号,就能够准确将治疗电极放置在功能性核团内。 选择帕金森病的手术病例,主要是选择对多巴胺药物,如美多芭服用后有效的病例,在有效的药物作用时间内出现突然的失效现象,也“开-关”现象。或者出现症状波动,出现过度运动现象,也称为症状波动现象。最适合外科手术,是早期手术,还是晚期手术,依据具体的病人情况来决定,长时间的回顾病例分析证实,外科手术的效果,优于单纯服用药物。目前的多采用脑深部电极刺激术(Deep Brain stimulation,DBS),但对于边远地区的,也可以选择毁损手术。具体靶点依据病情来选择,如肌张力过高或者过度运动,则选择苍白球内侧核(GPi),或者丘脑底核(STN) , 如果以震颤为主,则选择丘脑内侧中间核(Vim)。刺激术可选择STN,GPi,Vim,毁损术多选择GPi,Vim 核。以下以丘脑底核STN核为例,详细描述手术过程。帕金森病手术记录:2015/x/xx

患者,男性,xx岁,肢体僵直伴静止性震颤3年余。三年前无明显诱因出现左上肢活动不灵活,肌肉略僵直,伴有轻微不自主震颤。震颤呈现静止性。肌僵直呈现进行性加重,3年前发展到左下肢,并出现活动、行走缓慢,左下肢拖步现象。偶尔行走过程中突然停止,曾服用森福罗无明显效果,2年前改用美多芭治疗,效果明显好转,服药后半小时至1小时左右疾病基本缓解,数小时后再次出现肌僵直症状,并较平时列为严重。近年来症状进行性加重,服用美多芭后症状缓解时间渐短,为手术治疗来院。

1.预手术计划:

将MR扫描图像的DICOM文件输入手术计划系统,建立病历文件后,选择手术计划类型为手术预计划,重新在手术计划系统中再次打开患者的MR文件,在level览图像后,选择AC点和PC点,并MR点,以AC-PC连续为基准线重新建立图像后,再次阅读图像。以公试的方式确定STN, Right点,PC-AC=50, Z=4mm inferior , X=11 right ,Y=4 posterior.在和Target下流览靶点的位置后。在Brain atlas下流览确认靶点与SNT图像的位置似合度。再明确入颅点的坐标,选择Path下观察入径,最后靶点x=87.9,y=92.9,z=113.7.选择圆角64度,弧弓角是74.5度。路径经过脑额中回后部,中央前沟前的脑回最高点,进入脑白质,经侧脑室旁,距离内壁5mm以上,经内囊,经尾状核头部,丘脑前部,达STN核。保存并退出手术计划。

2.手术前准备:

患者术前12小时停用美多芭,2015/4/17当日安装Leksell脑立体定向的框架。再次确认四个基座点已经固定。选择双侧耳孔的位置3孔最低处,双侧100mm处,(安装后认为合适的位置应该是105mm处),前柱选择最长的250px的前柱,后柱选择最短后柱。最后的位置应该是外耳孔与外眦连线呈现15度角,恰好下颌关节与眶下缘的连线。确认框架固定稳妥后,转移到CT室扫描图像。安装好扫描定位器,安装转接器,患者抑卧CT扫描床上,并与转接器连接后固定,CT扫描,基准线与框架平行,并达头颅最高点。取CT的DICOM文件。

3.手术计划:

在CT图像导入计划系统,在SurgiPlan下进入患者信息目录,选择患者文件,并选择计划类型为治疗计划。读取CT文件并命名,define下选择参考点后注册,并auto下,对偏离点再重新选择注册,最后最小的偏离为0.4mm,最大偏离1.2mm,接受,并三维再次校正确认。导入前日的预手术计划,并在CT下融合MR影像,此进可以丰融合图像上观察手术靶点和手术路径。批准手术计划,并打印。

再用一张大纸放大书写坐标值。

4.颅骨钻孔:

患者入室,仰卧位,Myfield头架与leksell头回连接后固定。消毒后铺巾固定后,先明确坐标值,并安装双侧耳柱,安装孤弓,并确认入颅点,并手针头固定,以此处为中心,局麻后皮瓣逆时针方向成形后,并牵开达颅骨凸面,再次安装孤弓,明确入颅点,14mm孔径的钻头颅骨钻孔后,骨孔成形。将stimlockr外环固定于颅骨孔的外板上,并保持前后固定孔与矢状线一致,外引导孔在3时点外,正好对着颞部方向。硬脑膜十字切开,脑蛛网膜保持完整。

5.微电极记录:

将微动力转换子固定于0mm处。安装微电极装置于90度处,将电极植入扩张器安装于Central位点处。达脑最低点后,取除内探子后,换入内径器。取脑记录电极,后退内径细胞内记录部分的最尖端的针体,退后15mm,保证尖端不受损伤,经内径器置入电极达最低点,此时时将内电极达最低位,连接记录电极线,参考电极为最低点的扩张器的外径处,阳极在外侧方,阴极在最高点,与微电极记录Leadpoint连接记录。此时电极点在靶点上30mm处。最初是5mm,步长下移电极,达-10处后步长1mm,此时记录到STN的暴发样信号,STN的最低点位点是+6mm,信号完全消失。最后明确STN最低点位置是计划靶点的下5mm处。取下记录电极,放入3389S电极。

6.置入治疗电极:

明确STN的最低点是计划靶点的+5mm处,取下内径器,留置外径器于原位,将治疗电极的延长器与微电极装置固定,安装固定子(大白),3389电极的固定子(小白)固定在3389电极上,安装3389电极,并达靶点处。此时取下3389电极尾部的电极位点的保护套,将电极连接线与刺激发生器连接,逐步增加刺激参数,患者明确改善肌僵直的症状,达4v仍没有出现无法耐受的不良感受。说明电极置入满意。此时先将电极尾端的内径器取下,再取下电极的后端固定器(大白和小白),将外径器上移,能够固定3389于颅骨孔处,并逐步外径器下端,从微电极记录装置处移取出3389,再移除微电极记录装置。

7.安装Stimlock:

将内环的V形器入stimlock,旋转下齿片,并将3389锁置在最内侧端,最后放置盖板,前二齿脚先入,后二齿肢后入,前后方向与矢状线并行。此时固定好3389电极。单层部分缝合头皮切口。CT定位检查电极位点。

8.CT定位:

入CT室扫描,扫描平面基本与基框平行。明确电极位点正确,电极路径正确,没有手术相关的合并症。手术过程安全,返回手术室。

9.连接刺激器IPG装置。

二次入手术室后,取下leksell框架。平卧,头略向左侧偏转,常规皮肤消毒固定。第一步,在右侧锁骨下区,并行锁骨下二指有的中段平行切口,逐步分离达遏胸大肌深筋膜,并沿胸肌筋膜形成一个囊性的皮内隐凹,恰好能够容纳入IPG装置。第二步将头皮切口显露后,在耳屏顶点与矢状窦垂直线的中点处作为电极连接点的出口处,先于此处横形切开2厘米,达帽状腱膜层。从皮瓣处向颞后出口处形成皮下隧道,取下内探子,留下放径器,从外径器引入电极,出口处确认3389电极尾引出后,取下电极外径器,再由耳后出口处。向右侧胸前切口处皮下隧道探子从胸前切口引出,更换内径器,将IPG的导线由耳后入胸前出。

3389电极的尾端与IPG导线的头端连接,固定4个电极触点,并固定外保护套,并引出一个固定线。IPG导线的尾端与IPG装置连接固定,同样是4个触点固定好,将导线盘起放置于电极的背侧,并引出二个固定线与胸肌筋膜固定。

分层缝合胸部切口,耳后切口,最后盘起头部的电极后缝合头皮切口。

10.术毕,自己坐起,安返病房。

首都医科大学附属北京世纪坛医院功能神经外科,王政伟


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2015-04-20