颈椎病的外科手术

颈椎病（cervical spondylosis)是因颈椎间盘退行性变，在劳损或外伤的诱导下，出现的颈部软组织和椎体动静力平衡失调，产生的椎间盘突出（或膨出），韧带钙化，骨质增生，从而刺激或压迫颈部神经根，脊髓，血管而出现的一系列症状和体征的综合症。

颈椎功能单位是两个相邻的椎体，两个关节突，两椎钩椎关节（也称为Luschka关节或钩突）和椎间盘构成。颈椎的特点是活动度最大，易出现退变的节段是Ｃ5-6,次之Ｃ4-5,第三位是Ｃ6-7。

临床上颈椎病分成四型：

（1)神经根型颈椎病：主要特点是神经支配区内的肌肉萎缩，肌力减退，神经放射样疼痛，感觉减退，麻木。肌电图能够提示有局限性神经损伤存在。常见的是手的桡侧半或尺侧半的疼痛和麻木，肌萎缩。肩颈痛。压颈试验出现阳性，诱发神经痛。

（2）脊髓型颈椎病：主要表现为颈段脊髓的压迫现象，而出现的四肢感觉，运动，反射以及大小便功能障碍的综合症。也可以表现为多节段性病变，为颈椎病中最严重的类型。椎体束在颈髓断面由内向外的排列上颈，上肢，胸，腰和下肢，骶尾部。所以上肢为主为中央型，下肢为主的中央型，四肢为主的前中央血管型三个主要类型。病人表现为上肢或下肢为主的麻木无力，僵硬，双足踩棉花的感觉，足尖不能离地，触觉障碍，束胸感，双手的精细动作笨拙，不能用筷了进食，写字颤抖，手夹持东西无力。后期出现尿频或排尿，排便困难等大小便障碍。

检查时可感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，而腹壁反射，提睾反射和肛门反射减退。

（3)椎动脉型颈椎病：主要原因是钩椎关节压迫横突孔内的椎动脉，或者存在有颈椎体不稳定，椎动脉的扭转，压迫所致。突出的表现为耳鸣，突发性眩晕和猝倒发作。也可表现为心慌，心悸，心律紊乱，胃肠功能减退等。

（4)交感型颈椎病：主要是刺激或者压近颈椎体旁的交感链所致。主要表现为眼裂小，眼睑下垂。

影像学检查：

Ｘ－Ｐ平片：颈椎失稳的测定：在颈椎动力位摄片，会发作，颈椎屈伸位椎体的移位大于3mm.颈椎管狭窄：颈椎侧位侧定颈椎管的前后径小于13mm, 颈椎体与颈椎管径的比值（也称为Palov比值）)小于0.82提示有颈椎管狭窄，小于 0.75则诊断颈椎管狭窄。

ＣＴ检查：可见椎间盘突出，颈椎管矢状径小，黄韧带骨化，硬膜外脂肪消失，脊髓受压。

ＭＲＩ检查：椎间盘为低信号的黑间盘，脊髓受压和脊髓内出现高信号，颈椎管多节段狭窄，间盘突出等征象。

鉴别诊断：

1,肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis,ALS),40岁起病，进展迅速，以上肢运动障碍为主，没有感觉减退，肌萎缩以手内肌为主，由远向近发展出现颈肩部肌工萎缩。而经椎病侧很少出现颈肩部的肌群萎缩。尤其是胸锁乳突肌和舌肌的萎缩。

2.脊髓空洞症：主要是青壮年，脊髓慢性退行性变，脊髓内空洞形成，白质减少，胶质增生。病人表现为感觉分离现象，痛温觉消失而本体深感觉存在。因关节的神经营养障碍，无疼痛感觉，出现关节骨质破碎脱落，称为Charcot关节（关节活动范围扩大或者异常运动的神经性，创伤性关节炎）。MRI示脊髓内有与脑脊液相同的异常信号区。

3.神经根性颈椎病，需要与胸廓出口综合症，肘管综合症，桡管综合症，尺管综合症相鉴别。

4.椎动脉型颈椎病，需要与前庭疾病，脑血管病，眼肌疾病相鉴别。

5.交感型颈椎病，采用局部的封闭治疗，如果症状缓解就可以诊断。

外科手术治疗的目的是解除神经压迫，扩大椎管容积和稳定椎体。主要分成：

前路椎间盘切除术椎间融合术，前路椎体次全切除术，后路手术包括椎板切开，扩大椎管成形术，颈椎半椎板切除，侧块椎弓根固定术。

如果颈椎疼痛，4-6周的保守治疗没有缓解是应该考虑尽早手术治疗。

深圳市龙岗区第四医院，外科王政伟