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医学科普

痛风常识与生活调护

发表时间:2011-06-23 19:56 发表者:温成平 人已读

痛风常识及生活调护

 

随着经济迅速发展,人们生活水平的改善和生活方式的改变,痛风逐渐成为常见病,且患病率有明显上升趋势。20年间,痛风在我国发病率已上升至7.6/10万,其中农村的发病率上升了3.2/10万,南方和沿海经济发达地区痛风的发病率处于全国比较高的水平,而82.3%的痛风患者主要表现为痛风性关节炎。新近的研究已经明确显示,痛风与心血管病、糖尿病和代谢综合征等常常互为因果。浙江中医药大学附属第三医院中医免疫风湿科温成平

 

一、痛风常识

1. 病因

近年来的研究证明,原发性急性痛风性关节炎是一种多因素引起的疾病。和其他疾病一样,其病因因素可分为遗传因素和环境因素两大类。

1.1遗传因素

自古以来就认识到痛风是一种家族性疾病 美国的非洲裔人群患病率高于高加索人群:新西兰的毛里人(Maori)痛风患病率高于当地其他人群;我国台湾中部的土著居民,其痛风的患病率也高于其他人群,均提示本病和遗传有关。近年来的研究发现,嘌呤代谢过程中的关键酶—次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT)、5-磷酸核糖-l-焦磷酸合成酶(PRS)等基因位点繁多,易发生突变而导致相应的酶的缺陷,故绝大多数原发性高尿酸血症和痛风系多基因遗传病。罗彦玲等对164例痛风先证者中32个阳性家族史家系调查结果,支持痛风属于多基因遗传模式。

1.2环境因素

研究发现菲律宾裔美国人高尿酸血症和痛风的患病率高于生活在本土的菲律宾人。提示环境因素对本病发生的重要性。目前关注较多的有:

①性别:本病患病率男性远高于女性,整个人群中男女比例约为3:1。女性发病一般见于绝经期后,少有绝经期前患病者,89岁以上为女性发病的高峰期。

②年龄:本病随年龄的增高而增多,男性青春期前、女性绝经期前很少发病。美国NHIS调查结果,l8~44岁、45~64岁、65~74岁、以及75岁以上人群的患病率各为0.34%、2.2%、3.99%、和3.6%。

③其他因素包括:高血压、体重指数(尤其是向心性肥胖)、慢性铅中毒、使用利尿药、饮酒、以及肾功能不全等。

1.3饮酒

痛风与饮酒的相关性不但和酒量有关;而且和酒的类型有关。相对于不饮酒者,每天摄入酒精量为10.0~14.9 g、15.0~29.9 g、30.0~49.9 g和50g以上者,其患痛风的相对危险性各为1.32、1.49、1.96和2.53。啤酒和痛风的相关性最强,烈酒次之,中等量以下的红酒不增加痛风的危险性。啤酒之所以和痛风的相关性最强.可能与啤酒中含有大量的嘌呤,且主要是鸟嘌呤核苷有关。鸟嘌呤核苷比其他核苷、核苷酸或碱基更容易吸收。因此啤酒中的嘌呤对血尿酸增高的作用比红酒或烈酒更强。痛风患者饮啤酒后血液中酒精浓度维持的时间长,嘌呤浓度明显增加,尿酸排泄减慢。

2.病理及发病机制

2.1尿酸的代谢:

人体尿酸的产生主要来源于嘌呤物质的降解。而体内嘌呤物质来源于两方面:

①食物摄取:如果摄入过多富含嘌呤的食物,嘌呤物质的降解使尿酸产生增加,可诱发痛风的发作。在痛风关节炎的诱因中,高嘌呤饮食占43.2%。

②体内合成:参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有次黄嘌呤核苷酸(IMP)、腺嘌呤核苷酸(AMP)、鸟嘌呤核苷酸(GMP)三种。人体尿酸生成的速度主要取决于细胞内PRPP浓度,而PRPP合成酶、次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGRPT)、氨基磷酸核糖转移酶(APRT)及黄嘌呤氧化酶(XO)对尿酸生成又起重要的作用。

尿酸的排泄有两条途径。其中2/3通过肾脏排出,肾脏对尿酸盐的排泄主要包括肾小球的滤过、近曲肾小管的重吸收和主动分泌;1/3排泄到肠道,经肠内细菌降解排出体外。

2.2尿酸升高的机理:

①尿酸盐生成增多:外源性高嘌呤食物摄入过多,可致尿酸升高。内源性嘌呤核苷降解增加,或调节嘌呤代谢的酶功能异常,也可导致尿酸生成增多。

②尿酸盐排出减少:当肾小管的虑过减少,或肾小管对尿酸盐重吸收增加,或肾小管排泌尿酸盐减少,均可引起高尿酸血症。

3.病理生理

急性痛风性关节炎多见关节滑膜表面充血、水肿,伴有浆液、纤维素渗出以及多核白细胞、单核细胞浸润。滑膜细胞及滑膜间质可见尿酸盐结晶沉积,呈类似串珠状排列。日久尿酸盐结晶沉积在软骨面、 滑囊周围、筋膜表面及皮下结缔组织等处引起慢性异物样反应,其周围被纤维母细胞、多核巨细胞包绕,形成痛风石,甚至影响肾脏,表现为肾脏体积变小,在被膜与肾之间可见颗粒及粗粒瘢痕,皮质变薄,锥体减少,髓质和锥体内可见小的放射状分布的白色针状物——尿酸盐微结晶沉积。

4.痛风的自然病程
    如果任由痛风发展而不去治疗﹝使用降尿酸药物或食物控制﹞,通常会依序出现下列四个时期:
    4.1 无症状高尿酸血症 
    指患者不曾有过痛风关节炎发作,只是例行抽血检查时,偶然发现血中尿酸值偏高,但其中也只有10 %的患者经过许多年以后,才得到第一次痛风关节炎发作,从此进入第二个时期。 
    4.2急性发作期(痛风关节炎)
    通常是20至50岁健康男性,某日凌晨忽然足部某个关节发炎﹝红肿热痛﹞,有时甚至走路都困难;在发病初期即使没有使用止痛药,也多会在数天或一星期内自行痊愈。﹝如果用药则可迅速地解除疼痛,尤其是愈早服药,止痛效果愈好,很可能吃一、二包药就不会发作起来。﹞ 
    4.3 不痛之间歇期
    从第一次痛风发作,到尚未出现痛风石的不痛期,称为间歇痛风期,期间偶尔会有急性关节炎的发作。大部分患者在一、二年内会有第二次的发作,往后如果没有持续接受治疗,大多会随时间经过而发作的频率变多,疼痛的关节位置变不固定,最后白色的尿酸钠结晶﹝痛风石﹞出现,进入慢性痛风石期。 
    4.4慢性痛风石 
    痛风石通常出现在关节内或关节旁的皮下组织,出现后慢慢由小变大,但不一定会有疼痛,最后可能导致关节变形,影响外表及功能。全身器官除脑部外,都可能有尿酸结晶沉淀,尤其肾脏是排泄尿酸的主要器官,很容易沉淀而损害其构造及功能,但仅有少数特殊病人恶化到尿毒程度,需要洗肾的治疗。 
    另外约有20%患者在病程中,会出现含尿酸或草酸钙的尿路结石,所以如曾经有过血尿、尿中含砂石或一侧腰部剧烈疼痛情形,应向医师详细报告,可能的话将结石带到医院作成分分析,以便作为治疗参考。 
附注: 
    国外慢性痛风石已不常见,但国内仍常见巨大痛风石,实在令人汗颜,应加强患者和医师的认识,及早开始治疗。

 5.治疗

5.1一般治疗   

养成健康的饮食习惯,合理的荤素食搭配,控制高嘌呤类食物的摄入,减少体内尿酸的生成;多饮水,既有利于尿酸的排泄,又能预防尿路结石的形成;保持理想体重,远离吸烟、酗酒等不良嗜好;注意劳逸结合,每日应保持一定的体力活动,特别是脑力劳动者;定期监测血尿酸水平。

5.2控制关节炎急性发作:卧床休息,减少活动,避免受累关节负重,待关节疼痛缓解后72小时后方可逐渐恢复活动;同时,应尽早使用药物治疗以缓解症状,越早使用药物治疗疗效越好。

常用的药物包括有:秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素等,使用方法如下:

5.2.1秋水仙碱(Colchicine)  是痛风急性关节炎期控制症状的首选用药。秋水仙碱通过:① 和中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能,包括抑制中性白细胞的趋化、粘附和吞噬作用;② 抑制磷脂酶 A2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯;③ 抑制局部细胞产生白介素-6等,从而达到控制关节局部的疼痛、肿胀及炎症反应。秋水仙碱不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄,因而无降血尿酸作用。常规剂量为首剂1mg,以后每2小时0.5mg,口服,至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道副反应时停服,24小时总剂量不超过6mg;急性痛风性关节炎于口服后 12~24小时起效,90%的患者在服药24小时至48小时疼痛消失,达到治疗量一般为3~5mg。

5.2.2非甾体类抗炎药(NSAID)   通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢物如前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质,从而改善关节、滑膜的充血、渗出等炎性反应,达到控制关节肿痛的目的。以下列举几种常用药物: ①吲哚美辛(Indometacin)抗炎作用好,并有促进尿酸排出的作用。开始剂量50mg 口服,每6小时1次,后如症状逐渐减轻可逐渐减为25mg,每日2~3次。该药胃肠道副作用较大,有消化道活动性溃疡、消化道出血的患者禁用。②布洛芬(Ibuprofen)   胃肠道刺激作用较吲哚美辛小,偶可引起肝功能异常。0.2~0.4g,每日2~3次。  

5.2.3保泰松(Phenylburazone)  初始剂量0.2~0.4g,待症状好转后逐渐减量为0.1g,每日3次。副作用包括水钠潴留和胃黏膜损伤,心衰及活动性溃疡患者禁用。④萘普生(Naproxen)  抗炎作用强,胃肠道反应相对较少。0.25g,每日2~3次。

4.2.4尼美舒利(Nimesulide)  具有强大的抗炎、镇痛、解热作用。成人0.1g,每日2次。常见的副作用包括头晕欲睡、消化道溃疡,消化道出血等,有出血倾向、接受抗凝药物、抗血小板聚集药物治疗的患者慎用。

5.2.5糖皮质激素  能迅速缓解急性痛风性关节炎,适用于对秋水仙碱和非甾体类抗炎药治疗效果不好或不能耐受的患者。常规剂量为:泼尼松(Prednisone)30mg,口服,每日清晨一次空腹顿服,症状缓解后逐渐减量。有引起水钠潴留、血糖升高等副作用,故有血糖升高倾向和高血压病的患者慎用。

5.3其他

伴有肥胖、高血压、冠心病、尿路感染、肾功能衰竭的患者,可进行相应的对症治疗;

    5.4中医药治疗

   痛风属中医“痹证”、“历节”、“走注风”等范畴,痛风的发病,多因先天禀赋不足、脾肾功能失调,复因饮食、外邪、劳倦、情志、外伤等因素诱发。脾的运化功能失调,痰浊内生;肾分清泌浊的功能失司,则湿浊排泄量少缓慢,以致痰浊流注于关节、肌肉,造成气血运行不畅而形成痹痛。痛风急性期以关节局部迅速红、肿、热、痛为主要表现,甚至出现局部溃破,为风与湿热相搏,流注关节,瘀血阻滞而发病清热解毒,化湿利尿,祛风通络为主。同时可用散剂、膏剂、新鲜中药掏烂外敷以及药液外洗等外治法治疗。另外,还有针刺疗法。


二、痛风的饮食调摄

随着现代文明病的接踵而至,原有的单一生物模式已不能解决某些疾病的预防和治疗。痛风具有病程长,易反复发作的特点,其发病与不良膳食习惯有密切联系,故对痛风患者的治疗,疾病与营养等基础知识的宣教及心理调试是非常必要和重要的,在临床治疗中我们发现虽然有的患者病史很长,但对痛风疾病了解甚少,在心理上存在不同程度的焦虑、控制力差、对饮食治疗重视程度不够,以致血尿酸代谢紊乱而导致疾病急性发作,甚至引起多种并发症等问题。因此,患者应认清痛风的病程特点,对自己的病情有一个正确的认识,把控制饮食建立在自觉的基础之上成为预防痛风发生,降低发病率,减少并发症的关键。

嘌呤是细胞核物质的组成元素,不仅机体代谢会产生嘌呤,几乎所有的动植物细胞中或多或少都含有嘌呤成分。机体代谢产生的嘌呤与从食物中摄入的嘌呤最终结局差异甚大。机体代谢产生的嘌呤在多种酶的作用下经过复杂的代谢过程大部分合成核酸,被组织细胞重新利用,少部分分解成尿酸;而食物来源的嘌呤绝大部分生成尿酸,很少能被机体利用。所以从食物中摄取嘌呤量的多少,对尿酸的浓度影响很大。饮食不调是痛风产生的重要原因之一,所以对个人日常膳食的管理是降低痛风发病率尤为重要的一环。从日常饮食入手、从根本的食物链入手来预防痛风的发生:

1. 限制嘌呤摄入量

正常嘌呤摄取量为600~l000mg/日,病人应长期控制嘌呤摄入。急性期应选用低嘌呤饮食,摄入在150mg/日之内,故需选含嘌呤低的食物,禁用含嘌呤高食物,如动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、鲭鱼、小虾、扁豆、黄豆、浓肉汤,及菌藻类等。

 各种食物嘌呤含量比较如下:

    第一类 含嘌呤高的食物 (每100g食物含嘌呤150mg以上)

    1) 所有动物肝脏、猪肠、浓肉汁

    2) 鱼贝类:白仓鱼、鲢鱼、带鱼、海鳗、沙丁鱼、牡蛎,所有贝壳类、干贝、小鱼干等

    3) 蔬菜:豆苗、黄豆芽、芦笋、紫菜、香菇、野生蘑菇等

    第二类 含嘌呤中等的食物 (每100g食物含嘌呤25-150mg)

    1) 肉类:鸡肉、猪肚、牛肉、羊肉、鸭肠、猪肾、猪脑、肉丸

    2) 鱼虾类:草鱼、鲤鱼、虾、鲍鱼、鲨鱼、鲤鱼、鳕鱼、鲩鱼、鱼翅、螃蟹

    3) 蔬菜类:菠菜、椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、蘑菇、竹笋、海带、银耳、花生、腰果、栗子、莲子

    第三类 含嘌呤较少的食物 (每100g食物含嘌呤<25mg)

    1) 奶类、奶制品、蛋类

    2) 谷类:米、面、米粉、面条、麦片、玉米

    3) 蔬菜类:白菜、芥菜、芥兰、韭菜、苦瓜、冬瓜、丝瓜、黄瓜、葫芦瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、洋葱、西红柿、木耳、芋头、马铃薯

4) 动物油、植物油

5) 海参、海蛰皮、猪血

    6) 几乎所有的水果含嘌呤都较少

2. 限制热能

痛风症与肥胖、糖尿病、高血压及高血脂症等关系密切。痛风症病人糖耐量减退者占75%-84%,高甘油三酯血症者达75%-84% 。因痛风症患者多伴有肥胖、高血压和糖尿病等。故应降低体重、限制热能,体重最好能低于理想体重10%-15%;热能根据病情而定,一般为6.28-7.53MJ(1500-1800kca1)。切忌减重过快,应循序而进;减重过快促进脂肪分解,易诱发痛风症急性发作。

3. 蛋白质和脂肪

适量供给,标准体重时蛋白质可按0.8 -1.0克供给,全天在40-65克,以植物蛋白为主。动物蛋白可选用牛奶、鸡蛋;因牛奶、鸡蛋无细胞结构,不含核蛋白,可在蛋白质供给量允许范围内选用。尽量不用肉类、禽类、鱼类等,如一定用,可将瘦肉、禽肉等少量,经煮沸弃汤后食用。脂肪可减少尿酸正常排泄,应适当限制,控制在50克/日左右[33]

4. 维生素和矿物质供给

充足B族维生素和维生素C。多供给蔬菜、水果等成碱性食物。蔬菜1000克/日,水果4~5次;在碱性时能提高尿酸盐溶解度,有利于尿酸排出。再则蔬菜和水果富含维生素C,能促进组织内尿酸盐溶解。痛风症病人易患高血压和高脂血症等,应限制钠盐,通常每天2-5克。

5. 水分

多喝水,食用含水分多的水果和食品,液体量维持在2000ml/日以上,最好能达到3000ml,以保证尿量,促进尿酸的排出;肾功能不全时水分宜适量。

6. 禁用刺激性食品

禁用强烈香料及调味品,如酒和辛辣调味品。过去曾禁用咖啡、茶叶和可可,因分别含有咖啡碱、茶碱和可可碱。但咖啡碱、茶叶碱和可可碱在体内代谢中并不产生尿酸盐,也不在痛风石里沉积,故可适量选用。

 

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发表于:2009-11-02 23:31

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