脊髓型颈椎病

大家都知道下肢疼痛多是下肢的毛病，最多与腰椎有关。但疼痛门诊有时遇到的病人诉说走路如踩棉花感，头重脚轻、摇摇欲倒。发病初期常是间歇性，劳累行走过多等可使症状加剧。有的病人猛然仰头时感到全身麻木，双腿发软，甚至摔倒。随着病程发展，症状可逐渐加剧并转为持续性，表现为不全痉挛性瘫痪，以致卧床不起，甚至呼吸困难。膀胱、直肠括约肌症状也较常见，表现为尿急、尿频、排尿无力、大便无力等。那么，是什么原因引起的呢？上海仁济医院疼痛科王祥瑞

这些症状是由颈椎病引起的，有一种脊髓型颈椎病，因颈椎间盘变性、颈椎骨质增生所引起的，以颈肩痛，放射到头枕部或上肢，甚重者出现双下肢痉挛，行走困难，以致于四肢瘫痪为主要表现的综合征。髓型颈椎病的发病率占各型颈椎病的10％—15％。临床上不是每例颈椎病都会发展为脊髓型，况且大部分脊髓型颈椎病是可以治疗。

一．病因

脊髓型颈椎病是指颈椎间盘在退变的病理基础上向后突出、椎体后缘骨刺、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄、后纵韧带骨化等，突入颈椎椎管，对脊髓造成直接的压迫；同时，在颈椎活动时，脊髓在椎管的凸起部位来回摩擦受到损伤，以及椎体滑移或颈椎不稳等原因使脊髓受到慢性刺激或损伤所引起；或者由于交感神经的刺激，导致脊髓血管痉挛，造成脊髓的某一节段缺血变性以致局灶性的坏死，并由此引起的以四肢麻木无力、活动不灵等肢体功能障碍为主要临床表现的疾病。如果该病治疗不及时，会产生脊髓不可逆的损害。

（－）外伤 颈椎位于头颅和胸椎之间，是人体脊柱活动范围最大的部位，受伤的机会也较多，青少年时颈部外伤是导致中年后发病的重要因素。据报道5％～15％的颈椎病人有急性外伤史。特别是颈椎骨折、脱位后出血、水肿波及椎间孔，骨折碎片移位直接压迫脊髓或血管神经而引起的病理变化，或骨折后局部形成的骨痂刺激脊神经根、脊髓，椎体脱位或半脱位，使椎管变窄等均可产生脊髓的压迫而引起临床症状。

（二）颈部的慢性劳损 长期低头工作或姿势不良，引起颈部的肌肉、韧带与关节的劳损，患椎骨关节增生炎性退变，颈椎生理曲度后凸，颈椎失稳、错缝，与相应患椎后方骨赘突入椎管内，均可导致脊髓受压发病。

（三）颈椎退行性变 年老体弱，肝肾不足，筋骨懈惰，可引起颈部韧带钙化。颈椎间盘、椎体、椎间小关节等的退行性改变，是颈椎病发生的主要原因。若颈椎间盘突出物突向椎体后方，则压迫脊髓，造成脊髓型颈椎病。

（四）椎管狭窄 由于颈椎间盘退变，纤维环向椎管内膨出，椎体后缘骨质增生突向椎管内，导致椎管狭窄。同时，椎间隙发生变窄时，黄韧带松弛、颈椎骨关节错位、失稳，可发生代偿性韧带增厚及骨质增生，加重颈椎狭窄的发生。有的由于先天胚胎发育过程中椎孔本身狭窄，加之移位，可造成相邻椎孔间狭窄，而使脊髓受压发生病理变化。这是脊髓型颈椎病发病的重要原因之一。当脊髓受压时间长，病变继续发展时，可出现脊髓变性、软化，甚至出现脊髓空洞，病变区神经根也因受压而使神经根袖纤维化，严重压迫可发生瓦勒变性。

（五）髓内血循环受阻 脊髓型颈椎病在病理变化中，如果引起的椎管狭窄改变到一定程度时，脊髓可受到压迫性损害，压迫应力耐受较弱的髓中心部灰质及侧索等部位，使髓内血循受阻，受压部位发生血管扩张，甚至断裂。局部病变组织因血瘀气滞，组织血氧供应减少，可出现神经细胞萎缩坏死，空胞变性及出血等。说明脊髓由于受压、缺血可引起组织病理性改变。在颈部屈曲时，脊髓张力增大，脊髓腹侧受椎体后缘骨赘的挤压而变为扁平，脊髓前后径减小；同时脊髓侧方受到间接的拉力而使脊髓横径增大；颈椎椎管狭窄，致使脊髓累积性的缺血损害，脊髓受压节段的前2/3部分缺血，颈椎由于退变而出现的节段性不稳定以及骨刺，可通过对交感神经的刺激，而使脊髓血管痉挛，脊髓缺血，导致脊髓损害症状。

（六）颈椎不稳定也是脊髓型颈椎病的发病因素之一。颈椎退行性改变导致颈椎不稳定，椎间关节松动可引起供应脊髓的动脉血管的痉挛，不稳定的椎节可刺激交感神经，并也可以反射性地引起上述动脉的痉挛，导致脊髓局部血流量减少。脊髓受压、不稳定椎节的反复过度活动，使颈脊髓反复发生一过性的缺血，若频繁出现、持续时间长，则可渐渐发生脊髓缺血变性而出现脊髓病变，导致四肢麻木无力，活动不灵活等脊髓功能障碍的临床症状。在骨刺特别严重的情况下，颈椎活动造成反复微小创伤比单纯的压迫对人体的危害往往更为严重。

二．病理生理

我们知道大脑皮质的神经元都是多极神经元，按其细胞的形态分为锥体细胞、颗粒细胞和梭形细胞三大类。

锥体细胞：大、中锥体细胞是大脑的主要投射神经元，小锥体细胞属于中间神经元。

颗粒细胞：是大脑皮质的中间神经元，构成皮质内信息传递的复杂环境。

梭形细胞：属投射神经元，组成投射纤维或联合纤维

脊髓：灰质位于中央，呈H形，白质在其外围。脊髓中央有中央管，管壁上有室管膜上皮覆盖。脊髓严重受损后，其功能恢复的关键可能在于限制尾随损伤之后的疤痕组织形成，而不仅仅是加强脊髓细胞的再生能力。室管膜细胞促进分化形成更多新的脊髓细胞，但与此同时，它也会分化形成疤痕组织细胞，另外还分化形成一类对于脊髓功能十分重要的支持细胞。脊髓受损后，希望能够有选择地刺激室管膜细胞，使它分化形成更多的支持细胞，少分化疤痕组织细胞，从而更好地帮助受损脊髓恢复功能。

锥体束是下行运动传导束，包括皮质脊髓束和皮质脑干束两种。因其神经纤维主要起源于大脑皮质的锥体细胞，故称为锥体束。锥体束在离开大脑皮质后，经内囊和大脑脚至延髓（大部分神经纤维在延髓下段交叉到对侧，而进入脊髓侧柱），终于脊髓前角运动细胞。病损时常出现上运动神经元麻痹（亦称中枢性麻痹或强直性麻痹）及锥体束征等。

锥体束征主要是指大脑皮质中的椎体细胞及其轴突（像触手一样）和脊髓联系的一种网络系统，主要支配四肢及躯干运动。锥体束存在于脊髓外周的表浅部位，因此最容易受个力压迫而受损。在颈椎病时，由于骨刺或髓核等直接压迫而受损。在颈椎通过减少局部血供而出现椎体束症状：先是下肢无力、双腿发紧（如缚绑腿）、抬步沉重，不能离地、步态笨拙及束胸感等症状。医生检查时常可发现肢体反射亢进、踝关节和膝关节阵挛及肌肉萎缩等典型的椎体束症状。一侧椎体束阳性表示同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。双侧阳性时，下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。一侧椎体束阳性时，当一侧锥体束阳性，检查对侧锥体束征，还有其它体征检查如运动和感觉等检查，定性定位评估病变位置。椎体束阳性可见于1岁以内的儿童，其他年龄出现均为异常。由于颈髓缺血，引起受损的神经组织依次为灰质、锥体侧束、脊髓丘脑束和后索。椎体束的神经纤维在脊髓内的排列从外层到内层，依次是下肢、腰部、和上肢。也就是说，负责上肢活动的神经纤维在脊髓中央处，即深层，而负责下肢运动的神经纤维在脊髓外周。根据椎体束纤维受部位，可分为以下三种类型。

1．周围型(下肢型)：与中央型相反，外来的压力先作用于脊髓浅部的椎体束表面这样先出现下肢症状，当病变累及3、4颈髓节时Hoffmann征阳性，锥体侧束的下肢传导束所缺血性病变加重，下肢肌张力明显增高，腱反谢亢进，各部分位置觉、振动觉减弱或丧失，对侧身体相应部痛觉、温觉减低或丧失。这时如能及时治疗，消除外来压力，不仅症状缓解，而且可病变向深层发展。反之，如果外力持续增加，作用到深部椎体束神经纤维时，则症状可蔓延到上肢，但仍以下肢为重。

2．中央型(上肢型)：如果发现手部持物容易坠落，则表示椎体束深部也已受累，最后则表现为痉挛性瘫痪。椎体束深部纤维(因靠近中央管处，故称中央型)先被压迫，因而各种症状就从上肢开始，以后才波及下肢。常见于脊髓前方中央沟处的沟动脉受压时。一侧受压表现为一侧症状，双侧受压则双侧出现症状。早期锥体侧束上肢传导束部分缺血病变，因支配下肢传导束后索动脉较丰富，病损较轻，肢体肌张力仅有不同程度增高。

3．四肢型：前中央血管型，横贯型病变，即上、下肢同时发病。这主要是由于脊髓前中央动脉受压，以致脊髓深层和浅层血液供应同时受阻，为锥体束病变向周围扩展，位于前、侧索部的脊髓丘脑束发生缺血病损，引起上肢和下肢症状。

三．临床表现

1、上肢症状

一侧上肢或双上肢的单纯运动障碍、单纯感觉障碍或两种症状同时存在。其典型症状为麻木、酸胀、烧灼、疼痛、发抖和无力感。可发生于一个或多个手指，或在五个指尖部，或手的尺侧或手背；有的发生于肩胛部、肩部、上臂或前臂；或同时发生于上肢近端及远端，如同时有双肩及双腕疼痛；或沿神经根走行方向放射；如颈椎骨刺单纯压迫硬膜内运动根而没压迫感觉根，其症状即表现为上肢的单纯运动障碍。

2、下肢症状

一侧下肢或两侧下肢的神经机能障碍。有表现为单纯的下肢运动障碍者(如无力、发抖、腿软或易摔倒)；有表现为单纯下肢感觉障碍者（如双足感觉异常、双下肢麻木）；也有同时为感觉、运动障碍者。

3、偏侧症状

出现于同侧上下肢的感觉运动障碍，如右臂发胀，同时有右腰、右下肢疼痛及肌肉震颤。

4、交叉症状

一侧和对侧下肢的感觉或运动障碍，如一侧上肢发麻而对侧下肢疼痛。

5、四肢症状

四肢的神经机能障碍，有表现为单纯感觉障碍者（如双足小趾及双手尺侧麻木）；有短期内四肢陆续出现感觉、运动障碍者，如有一病人在长时间低头工作后，次日出现左手4、5指发麻，第三天出现右手4、5指发麻，第四、第五天感到双下肢麻木、无力、抬腿困难、步态不稳。

6、头部症状

头痛、头晕。

7、骶神经症状

排尿或排便障碍，如龟头部感觉异常、尿频、尿急、排尿不尽、腰腿酸软、排便无力或便秘等

四． 分型：

１．脊髓型

◆ 脊髓单侧受压

当脊髓单侧受压时，可以出现典型或非典型的Brown_Sequard综合征。表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病理反射;重者可以引出髌阵挛或踝阵挛。另外还有触觉及深感觉的障碍。对侧以感觉障碍为主，即有温度觉及痛觉障碍。而障碍的分布与病变水平不相符合。由于对侧的运动束及本体感觉束尚属正常，所以，该侧的运动机能正常。

◆ 脊髓双侧受压

早期的症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主;晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪，如活动不利，步行不稳，卧床不起，呼吸困难，四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，病理反射阳性。病人有胸、腰部束带感，感觉改变平面与病变水平往往不相符合。有时左右两侧感觉障碍的平面与程度不相符合。有的感觉障碍平面呈多节段性分布。严重的病例可有括约肌功能障碍。

2．脊髓与神经根混合型

除脊髓束受累的症状和体征以外，尚有颈神经根的症状，如肩、颈痛，上肢麻木或跳痛，肌肉萎缩，肱二头肌或肱三头肌反射减弱，手指感觉减退。

3．交感神经脊髓混合型

有脊髓束症状，同时有交感神经受刺激的症状。

4．椎动脉脊髓混合型

有脊髓束症状合并有椎动脉受刺激的症状。

五．诊断

脊髓型颈椎病三大特点：双腿痛，间歇跛行，主诉与客观检查不相符，颈部后伸受限及疼痛，个别可做CT扫描、核磁共振或脊髓造影检查。

脊髓型颈椎病可以检查出四肢病理反射阳性：

•髌阵挛(+)：患者仰卧位，下肢伸展，检查者用拇指及示指夹住患者髌骨上缘，突然向远端方向用力推动，并保持一定推力，阳性者髌骨上下颤动。

•踝阵挛(+)：患者仰卧位，髌膝两关节稍屈曲，检查者用左手托起患者小腿，右手持患者足底前端，突然推足呈背屈位，并保持一定推力。阳性者踝关节呈节律性反复跖屈运动。

•巴宾斯基征(+)：病人仰卧，下肢屈曲，检查者用左手把持病人踝关节使肌肉放松，足呈轻度外展位，由后向前划足底外缘皮肤。如拇趾背屈，其余四耻呈扇形散开则为阳性。

•霍夫曼征(+)：检查者以右手的示、中二指夹持病人的中指末节，使其腕关节背屈，其余各指处于自然放松状态，检查者以拇指迅速弹刮患者中指指甲，此时由于中指的指深屈肌突然受到牵拉，而引起其他各指屈曲运动。

上述阳性反射，是脊髓受到病变侵害的表现，应引起高度重视。

六．鉴别诊断

由于脊髓型颈椎病累及脊髓变性，所以这种颈椎病症状表现和以下几种疾病相似，所以一定要鉴别清楚，治疗脊髓型颈椎病时才好对症下药。

1、脊髓肿瘤

病人有颈、肩、臂、手指的疼痛或麻木，同侧上肢为下运动神经元的损伤，下肢为上运动神经元的损伤。症状逐渐发展到对侧下肢，最后到达对侧上肢。压迫平面以下感觉减退及运动障碍的情况开始为Brown_Sequard综合征，最后发展为脊髓横贯性损害现象。其特点是：①X线平片显示椎间孔增大、椎体或椎弓破坏。②脊髓碘油造影，梗阻部位造影呈倒杯状，脊椎穿刺Queckenstedt试验阴性。③在完全梗阻病例，脑脊液呈黄色，易凝固，蛋白含量增高。

2、后纵韧带骨化症

因为后纵韧带的骨化使椎管狭窄，影响脊髓血液循环。严重者可以压迫脊髓引起瘫痪。脊髓造影和CT及核磁共振对其诊断有很大的帮助。

3、枕骨大孔区肿瘤

其症状是枕后痛，同侧上肢痉挛性麻痹，并发展到下肢、同侧下肢和对侧上肢。手和前臂肌肉有萎缩现象。有时可出现感觉改变。其特点是：①脊髓造影，梗阻的位置较高，碘油难以到达颅腔。②可出现颅凹脑神经的症状。③晚期可引起脑压升高，有眼底水肿、脑膜刺激征。

4、脊髓粘连性蛛网膜炎

表现为脊神经感觉根（前根）和运动根（后根）的神经症状，或有脊髓的传导束症状。Queeckenstedt试验有不全梗阻或完全梗阻。细胞数及蛋白的增加无一定数值。其特点是：脊髓造影时，碘油通过蛛网膜下腔时困难，呈蜡泪状变化。

5、硬化症

是一种亚急性或慢性进行性脊髓病。病变部位在脊髓后索及侧索，以下颈段、上胸段为多。多见于中年患者。①有深浅感觉障碍及痉挛性瘫痪。其特点是：有胃酸缺乏或贫血。②Queckenstedt试验通畅。③脊髓碘油造影无梗阻。

6、脊髓空洞症：好发于颈胸段，有感觉障碍，有时感到臂部疼痛。其特点是：①发生于年轻人，多为20～30岁。②痛觉与其它深浅感觉分离。以温度觉减退或消失为明显。

7、原发性侧索硬化症

是一种原因不明的神经系统疾病，当侵犯皮层脊髓运动束时，表现为双侧锥体束损伤，肌张力增高，浅反射消失，肌肉萎缩。其特点是：①无感觉障碍。②Queckenstedt试验通畅。③脊髓造影无阻塞现象。

8、肌萎缩性侧索硬化症

这是一种原因不明的脑干运动核、皮层脊髓束和脊髓前角细胞损害的疾病。发病缓慢，好发于中年人的颈膨大部。其症状特点是：①上肢肌肉萎缩性瘫痪，小肌肉明显，手呈鹰爪形。②下肢痉挛性瘫痪，腱反射活跃或亢进。③病变发展到脑干时，可发生延髓麻痹而死亡。其鉴别点是：无感觉障碍；脊髓造影，无梗阻现象。

七．治疗

本病治疗以手术方法为主，如能早期治疗其效果一般满意。如病程较长，脊髓出现变性或已有蛛网膜炎形成者，效果则差。

八．其他

1．脊髓型颈椎病患者为什么颈部仰伸时出现从颈项部向后背及四肢的放电样的串麻感？

在颈椎屈曲时，颈椎椎管拉长，脊髓也被拉长，脊髓变细；颈椎后伸时，颈椎椎管则缩短，横截面积减少11％~16％，颈脊髓也被轴向压缩，脊髓的横截面积也增加了9％~17％，脊髓增粗。因此，在颈部后伸位时脊髓受压明显，这可以解释为什么有相当多的脊髓型颈椎病患者，在颈部仰伸时可以出现从颈项部向后背及四肢的放电样的串麻感。

2．颈椎核磁共振看到脊髓受压达到将近一半左右，而病人却还没有明显的脊髓受压的临床症状，或症状相当轻微？

椎间盘突出、椎体后缘骨刺、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄等因素对脊髓的直接压迫是导致脊髓型颈椎病的主要原因，但脊髓对静态的慢性压迫有较强的耐受性。动物实验发现，椎管内的静态压迫物占到椎管直径的60％时，才开始出现脊髓压迫的症状。这可以解释，为什么有部分病人在体检拍片或由于其他原因进行颈椎核磁共振检查时，发现颈椎椎管狭窄，颈椎后纵韧带骨化、黄韧带钙化，椎体后缘骨刺或椎间盘突出突入椎管，并且脊髓的腹背侧明显受压，脊髓出现了凹陷性变形的表现，甚至从X线片看到压迫物突入椎管达到椎管前后径的一半左右，或从颈椎核磁共振看到脊髓受压达到将近一半左右，而病人却还没有明显的脊髓受压的临床症状，或者病人的症状相当轻微，而被病人自己所忽视。