微创脊柱外科的更高境界-DLIF联合后路内固定治疗退行性脊柱侧弯

腰椎退行性病变的微创治疗

广义的腰椎退行性病变的诊断包括：腰椎间盘源性疼痛、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、退行性腰椎侧弯、腰椎不稳、退行性腰椎滑脱、腰椎椎小关节炎等。腰椎间盘源性疼痛和腰椎间盘突出症属于腰椎退行性病变的早期阶段，临床治疗与其他的腰椎退行性疾病有明显的区别。因此狭义的腰椎退行性病变不包括椎间盘源性疼痛和腰椎间盘突出症。 腰椎退行性病变的治疗大致分为：保守治疗、介入治疗、微创治疗、开放手术治疗。微创治疗是介入治疗和开放手术治疗之间的各种外科治疗方法。

一、后路手术的方法 早期外科方法治疗椎管狭窄主要的治疗方法是椎管成形术，也叫椎管扩大术。治疗的过程发现，椎管扩大手术晚期容易发生腰椎不稳，继发椎管再狭窄的问题。随着器械的发展、手术技术的提高，外科医生试图在椎管扩大的基础上，增加各种椎间融合的方法，试图促进手术间隙的融合，因此中间经历了一段椎管扩大成型各种椎间融合术。但是这种技术在应用的过程中，由于没有椎弓根钉稳定脊柱，融合不佳。出现了CAGE退出，短期需要返修等问题。随着椎弓根钉技术的提高和普及，椎板切除椎管扩大、椎弓根钉内固定、椎间融合，（后路腰椎椎间融合术Posterior lumbar interbody fusion PLIF）逐渐成为了椎管狭窄治疗的主流。进一步的治疗发现，椎管狭窄的症状主要是脊柱的一侧。双侧减压创伤过大，双侧融合有时会出现非症状侧在术后出现症状的问题。几乎同期经椎间孔椎间融合术应运而生（经椎间孔腰椎椎间融合术Transforaminal lumbar interbody fusion TLIF）。随着技术的熟练，又出现了小切口TLIF（mini-TLIF）技术。Mini-TLIF技术可以应用单侧棒固定技术，也可以联系对侧小关节固定、对侧椎板小关节固定技术。该术式已经成为微创脊柱外科手术最受患者欢迎和脊柱外科医生争先学习的手术方法和技术。

二、前路或前路结合后路的方法 多数腰椎手术是经过后侧或者后外侧入路，其实前路也是一种重要的腰椎融合入路。前路椎间融合需要另外的一个切口，但其优点明确，就是融合确切。前路手术又分为正中入路（Anterior lumbar interbody fusion ALIF）和侧方入路（Direct lateral interbody fusion DLIF/ Extreme lateral interbody fusion XLIF）。ALIF入路需要推开内脏，拉开大血管，不可以经皮实施该术式。DLIF入路的方法有腰大肌前方入路和经腰大肌入路两种方法。经腰大肌入路可以实施经皮术式。腰大肌前方入路的优点是对腰大肌损伤小，缺点是需要直视下手术，需要特殊的深部拉钩系统和神经监测系统。经腰大肌入路的优点是入路简单，可以非直视下手术，可以用通道系统替代深部拉钩系统，有/无神经监测系统。前路手术的优势是出血少，融合物放置多，一个切口可以完成多个间隙的融合，结合后路经皮内固定的方法，可以完成退行性脊柱侧弯等大型手术。前路手术结合后路经皮内固定的术式具有出血少、康复快等优点，曾经完成1例4间隙融合7个椎体的固定，仅仅出血200毫升。该类治疗方法如图1-4。前路手术属于间接减压的术式，适用于没有坐骨神经痛的患者，以及间接减压有效的椎管狭窄、不稳等病理改变者。该术式的另外一个优点是，如果前路间接减压效果不佳，在后路经皮固定融合的过程中，还可以联合使用后路小切口椎管减压的方法。前路手术除了联合后路椎弓根钉固定外，还可以联系经皮小关节固定、经皮椎板小关节固定技术。因此该术式灵活多变，进退自如。腹腔镜下腰椎融合的方法与以上介绍的方法原理上相同，技术和设备要求更高，使普及收到了限制。

经皮斜行融合手术（Oblique lumber Interbody fusion OLIF/ Guided oblique lumbar interbody fusion GOIF）是一种新的微创融合方法。该术式应用了前路结合后路的方法，由于应用了间接减压的理念和影像学导航的先进技术。简化了手术的过程，使整个手术的创伤更小，失血更少，康复更快。基础力学研究发现，OLIF手术力学稳定性与TLIF没有明显的差异。

图5，6椎管狭窄，图7,8腰椎退变，图9,10显示椎间融合器位置好，斜行固定钉固定确切。

三、内窥镜的方法

内窥镜的方法虽然是后外侧的方法，由于借助7mm直径的内窥镜技术，创伤、术中出血比常规手术和小切口手术要小许多，术后康复也更快。经皮内窥镜腰椎间盘摘除术（PELD）能否解决椎管狭窄的问题，也是微创脊柱外科医生探索的一个问题。PELD手术的优势是神经根减压，对缓解患者的坐骨神经痛疗效确切。部分椎管狭窄的患者常常合并坐骨神经痛的临床症状，而高龄的椎管狭窄患者常常有诸多的合并症。在开放手术存在明显风险的情况下，PELD手术就有了一定的用武之地。PELD手术在局部麻醉下完成，可以完成椎间盘水平上，狭窄基础上的神经压迫的病理改变。可以应用各种椎间孔成形器械，扩大椎间孔。借助可膨胀椎间融合器，有限的克服椎间隙狭窄的病理改变。在完成椎间盘摘除、椎间孔成形后，借助其他微创的器械完成棘突间撑开和固定的操作过程，达到椎管间接减压缓解症状的目的。

四、轴向入路的方法

Axial-LIF主要应用于腰5骶1甚至联合腰4,5不稳的轴向融合治疗。路径比较特殊国内应用的比较少。

微创脊柱外科领域魅力无限，期待更多同道的探索，造福广大患者。