全喉切除术及颈清扫手术日记

用蒋迎九教授的话说，又要抓生产，又要抓创建，我们也是够辛苦的，比如周末，我邀请师兄曾泉博士莅临小城，和我科室同仁一起，做了一例晚期喉癌的手术，手术方式是：全喉切除加右侧颈部淋巴结清扫。

首先说诊断，这个患者1年前诊断为右侧声带麻痹，这个诊断本身，回顾性分析，有一些瑕疵，右侧声带麻痹发病率是少于左侧的，需要有疑问，但CT的确未发现病变，而且外观也看不出异常，虽然倒退过去分析，可能病变原发部位比较深，很早就累及了环杓关节，这也为我们未来的工作提出了几个建议：第一，喉麻痹必须要查增强，有时候不仅要增强CT，还要增强MRI，甚至还要热断层扫描或者PET.第二，一定要按照重点病人随访等级管理。第三，不仅要随访，而且要有质量，精确性的随访，不能代偿的，复查影像学检查。

其次是手术方式，目前，医学院由于激光的使用，基本早期喉癌就用激光处理了，而中晚期的喉癌，就全喉颈清了，累及下咽的，主张积极的使用胸大肌皮瓣防咽漏，所以传统的喉裂开部分喉切除术，反而有越来越少的趋势了。

再说步奏的问题，这次，师兄采取的是先清扫再切喉的顺序，这种优点是清扫的时候，手术野比较干净。切口，是大开大合的切口，充分体现了大外科的手法特点，不太重视瘢痕的问题，而强调充分的暴露。翻皮瓣依然是颈阔肌深面，皮瓣翻的比较完全，理论上讲，翻开的是颈浅筋膜，但从胸锁乳突肌的暴露程度来看，似乎封套筋膜的外侧部分也是被翻开了的，不然不会显露出肌肉组织，这可能算手术的一个小小的瑕疵。颈部的淋巴结，主要在封套的下面，椎前筋膜的表面，可以形容为颈深筋膜的中层为主。

上境界是二腹肌后腹，道理很简单，这里是一区和二区的分界，要做到解剖外科，这里的暴露必不可少。

中下分的肩胛舌骨肌肌腱，是有疑问的，部分解剖书上，这个肌腱是在胸锁乳突肌下方的，而在手术中所见，这个肌腱似乎在胸锁乳突肌表面，这一点，需要再次确认。

至于分区，简单至极，1区我们一般没碰，舌癌这些可能才处理，这里是二腹肌前腹构成，所谓的234区连续清扫，就是颈内静脉一条线的上，中，下，各3分之一而已，为什么用静脉标志不用动脉标志，大部分还是静脉比较浅的，选择了静脉标志，就要有基础的静脉修补能力，如果确实破损，无损伤缝线的处理并非多么困难。至于2a，2b，是为了副神经而进行的细分，就如同咽旁间隙分为茎突前后间隙一样。

上部的结构中，副神经是重点，副神经是那么的明显，一个分支支配胸锁乳突肌，一个分支支配肩胛舌骨肌，真正需要与其鉴别的是臂丛神经和颈丛神经，

下方的重要标志，除了肩胛舌骨肌肌腱（34区界限），还要注意胸导管和右淋巴导管，警惕乳糜漏的可能。234区的标本，主张连续切除，这样，显示：清扫的干净程度，并且分开送标本。

5区就是颈外侧区，一般没搞，6区就是颈前区，一般也没搞。所以充分暴露的清扫术，并不复杂，按照老胡的理念，暴露是手术的第一要务，凡纠结于切口大小而在黑暗中瞎搞都是没有出息的家伙。

清扫完了，再切喉，这个时候暴露似乎更佳了，在之前，处理了甲状腺，直接中间横断结扎，2分钟搞定。甲状软骨的切除，以及后续舌骨的切除，都充分利用了软骨上提的方法，这样分离更加清晰容易。需要说明的是，一定要补充一把咬骨剪了，，，这个事情写上小谢的日程，而不是老用骨科的薄唇咬骨钳代替，而且，有齿镊的广泛使用，也是需要注意的方向。

切除的范围：甲状软骨全体，环状软骨，勺状软骨，舌骨，会厌。留下的只是咽后壁的粘膜，胃管是需先下，然后荷包缝合，更强调修复的时候上下缝合，这样，保证足够的咽直径大于两个胃管的宽度。缝合的张力并不会太大，舌根的位置可以多缝一点，然后表面用肌肉加强。这样就重建了消化道了。术后消化道的处理一般还是鼻饲10天左右才尝试进食。

切了喉标本后，会发现一段旷野中的气管段，师兄的处理方式是保留这段气管段，然后从气管切开的造瘘口拔除导管，从这段气管插进去，这样，气管前就有一个漏口了，师兄是把漏口缝合一针，这种处理方法有几个疑问，第一，会不会是术后纵隔气肿的隐患,缝合又会不会造成狭窄？

气管造瘘的文章还很多，比如花圈状切开，然后气管本身容易碎，很多时候，缝合要在气管外层进行，才能保持足够的张力，软骨要有效的遮盖，免肉芽形成。造瘘口的原则就是足够大，足够张力，除了放疗，基本可术后就拔除气管导管，在支气管和体外，形成一个狗窦大开的态势。

花圈状吻合的最后一步用的是菲林线，光滑连续缝合，如同妇产科处理宫颈一样慢慢的收紧。

大开大合以后，引流非常关键，清扫的区域一个引流，切喉的区域一个引流。

中途，还不要忘记送切缘上下左右。