典型病例
发表者:王茂德 人已读
患者杨女士,63岁,因“双侧肢体抖动、动作缓慢1年余,加重半年”入院。
2011年8月,患者出现表情僵硬,话语少,行动不如以前灵活。2012年1月,患者出现休息时右手抖动,站立时较前费力,服用活血药物;2012年7月,患者右手抖动时间延长,有时左手也有抖动,动作较前迟缓,与家庭交流减少,服用补钙药物。2012年12月,患者出现双手抖动,行动迟缓进一步加重,有肌肉僵硬酸痛感,不愿参加家庭聚会。患者在当地医院诊断为帕金森病(PD),服用多巴丝肼125 mg tid治疗,但因胃肠道反应明显而经常间断服药,并偶尔贴止痛膏药。
该患者有10余年高血压病史,目前服用降压药物,血压控制正常。患者家族无PD史。
诊治经过
入院查体示:神情、表情僵硬,无认知功能障碍,双手静止性震颤,双上肢及右下肢肌张力增高。影像学检查示:两侧半卵圆中心及双额顶叶多发小缺血灶。根据病史、体格检查及影像学检查结果,该患者诊断为PD,H-Y分级为2级。
由于该患者的运动和非运动症状同时加重,因此给予普拉克索单药治疗。第1周的剂量为0.125 mg tid,患者僵硬感减轻,未出现不良事件;第2周将剂量增至0.25 mg tid,患者症状出现改善,抖动较前减少;第3周将剂量增至0.5 mg tid,患者症状改善,每次服药后症状控制时间超过4小时,除上午外基本无抖动,疼痛也较前缓解;第4周调整剂量为早0.75 mg+中0.5 mg+晚0.5 mg,患者症状进一步改善,上午抖动变少,心情转好,社会活动增多。同时,患者在治疗第1、2、3、4周的运动症状和非运动症状量表评分比治疗前显著改善。
诊疗体会
该患者63岁,无认知功能障碍,在选择起始治疗药物时需考虑控制PD症状,同时延迟运动并发症。CALM-PD研究显示,与左旋多巴起始治疗相比,普拉克索起始治疗可显著延迟和减少运动并发症的发生。此外,根据2011年欧洲神经学会联盟(EFNS)PD治疗指南,普拉克索是具有双重A级推荐(有效控制症状和预防运动并发症)的抗PD药物。因此,患者接受普拉克索起始治疗,PD症状明显改善。
该患者在运动症状加重的同时,抑郁症状也明显加重。抑郁是PD常见的非运动症状之一。巴龙(Barone)等的一项研究显示,普拉克索可显著改善PD抑郁症状,其80%的疗效来自直接的抗抑郁效果,20%的疗效来自间接的运动症状改善。根据2011年更新的运动障碍学会(MDS)循证医学综述,普拉克索是唯一可有效改善PD抑郁症状的药物。患者在使用普拉克索单药治疗4周后,运动症状和抑郁症状都得到了明显的改善,社会活动增加,逐渐回归到正常生活。
点评
早期PD的起始治疗主要分为左旋多巴递质补充和多巴胺受体激动剂直接刺激。补充左旋多巴在第1年可明显改善运动症状,但其疗效随病程的进展而逐渐衰退,并出现开关和剂末时症状波动。而多巴胺受体激动剂可直接作用于多巴胺受体D2和D3,有效延缓和减轻运动并发症的发生风险和程度。
多巴胺受体激动剂普拉克索可缓解运动症状,改善抑郁等非运动症状,明显提高患者的日常活动能力。但是,在开始多巴胺受体激动剂治疗时,其改善运动症状的效能比左旋多巴稍差。因此,患者需要在医生指导下,逐渐滴定多巴胺受体激动剂的剂量,才能达到最佳疗效。
该患者为老年女性,其起病方式及病程与PD基本符合,因而按照国际标准拟诊断为PD。由于该患者在出现运动症状的同时,伴随明显的非运动症状,且服用多巴丝肼后出现胃肠道反应,导致经常间断服药而不能改善症状,因此给予普拉克索单药滴定治疗。该患者服用普拉克索后没有发生不良事件,僵硬感减轻,肢体抖动改善,心情变好,社会活动也增多,各项测量指标也明显改善,达到了理想的疗效。
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发表于:2014-11-18