改良TLIF治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄

陈建华﹡王盛海﹡杨波﹡张亚林﹡旦明清﹡

（﹡汉中市中心医院骨三科陕西省汉中市邮编：723000）

【摘要】目的研究改良TLIF治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症的临床疗效。方法：回顾性分析我科2006年7月—2009年12月收治的退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症患者56例，均接受腰椎椎体间植骨融合、并辅以相应节段椎弓根螺钉内固定术。结果平均手术时间198±11.3min，术中平均出血330±54.5ml。术后随访12-18月，改良TLIF临床优良率分别为96.90％，优良率高于传统PLIF与TLIF术式。结论改良TLIF简化操作环节，相对扩大适应症。该入路安全、可行，减压彻底并有效降低硬膜囊及神经根损伤风险。是一种治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症有效的方法。

关键词退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症改良椎间孔腰椎椎体间融合术

我科于2006年7月—2009年12月，共收治56例退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症患者，行改良经椎间孔腰椎椎体间融合术（改良TLIF组）治疗，经初步观察，改良TLIF组在临床疗效、植骨融合率方面与传统PLIF术式无明显差异，但在并发症发生率有明显差异、手术适应症较传统PLIF与TLIF术式扩大。现分析报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料：本研究对象共计56例，男性15例，女性41例。年龄46-73岁，平均63.2岁。病程7个月-13年，平均6-18月。临床表现均为慢性腰痛，患肢疼痛麻木伴间歇性跛行，活动后加重，休息后缓解。均行X线，CT，MRI检查确诊为退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症，病变单节段43例，双节段10例，多节段3例。以L3/4、L4/5及L4/5、L5S1节段居多。Meyerding分级：Ⅰ度滑脱36例，Ⅱ度滑脱26。行改良经椎间孔腰椎椎体间融合术（椎弓根、钉棒及椎间融合器均由威高生物材料公司提供）。

1．2诊断标准①长期腰腿痛伴间歇性跛行，腰背伸、久站或行走时腰痛加重．休息后好转。②腰背伸试验(+)，或伴有跟腱反射消失、局部肌力减弱。③斜位X线片除外腰椎峡部裂，正侧位片示腰椎退行性改变、腰椎滑脱,椎间隙高度丢失；CT或MRI示关节突肥大增生、椎板增厚，伴神经根管狭窄；黄韧带肥厚，马尾神经受压。纳入标准①腰椎CT示椎管矢状径＜12mm,侧隐窝矢状径＜3mm，腰椎动力位示上下椎体前后位移﹥3mm，椎体间角﹥15°。②无腰椎手术史③保守治疗3-6个月以上无效，需行360°融合的腰椎退行性疾病。

1.3手术方法：插管全麻成功后，俯卧于脊柱专用弓形架上，腹部悬空，做后正中直切口，依据融合节段和范围确定手术切口。沿棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌至双侧突间关节外侧，相应节段植入椎弓根螺钉。根据症状和影像学特点，选取责任间盘和责任间隙一侧作为手术部位（椎间盘突出或椎间孔狭窄绝大部分偏向一侧，如果该侧症状重，就选择该侧）。显露椎板及关节突关节。不显露横突，切除一侧下关节突，及部分椎板，咬除增生肥厚的黄韧带，暴露上关节突关节面、去除腹侧关节囊，即可充分显露椎间孔后壁，上位神经根不必显露，下位神经根常与周围组织粘连，需游离棉片保护下推向内侧。显露突出之椎间盘。此时可在椎间孔处将纤维环做矩形切开，切除压迫神经根和硬膜囊的髓核。对侧置棒做适度撑开，对于滑脱行提拉复位。进一步处理髓核及终板至终板有点状渗血，试模测试所需cage大小（22×8—26×14mm），取髂后上棘松质骨植入椎间隙，用cage试模打压嵌紧，另取测试好的聚醚醚酮cage装填松质骨，至纤维环开口处斜向30-40°方向打压嵌入椎间隙，距椎体后缘1-3mm即可。加压钳置于连接棒上加压，恢复腰椎正常生理前凸。完成手术，常规置引流。术后应用抗生素24小时，最长不超过48小时，对症治疗；术后24—48h后拔出引流管。出现脑脊液漏患者，早期拔除引流管，加压包扎，头低脚高位。术后3-5天复查影像学资料后支具保护下床活动。康复计划：避免腰部剧烈活动3月。

1.4术后随访术后3个月、6个月、12月定期复查，以后每半年复查一次。随访内容包括影像学检查、临床疗效。

123

1.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术前正位X光片

2..腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术前动力位X片

3.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术前CT片

4 5 6

4.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术后正位X光片

5.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术后侧位X光片

6.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术后CT重建片

1.4.1影像学评估：患者术后3月、6月、12月、最近随访时拍摄腰椎正侧位及过屈-过伸位X线片，融合标准参照Simmons法，术后6个月后，X线片见Cage周围出现透亮
区、过屈－过伸位X线片融合节段角度变化大于5°为不融合，部分病例使用MRI或薄层CT扫描、重建，同时需结合体格检查综合评估。

1.4.2疗效评估采用Denis疼痛测定法，结合JOA评分，对患者术前、术后6个月时临床症状、体征及括约肌功能（15分）进行评价，根据评分结果计算改善率，改善率＝（术后JOA评分-术前JOA评分）/(15-术前JOA评分)×100%。改善率≥75%为优，50%-74%为良，25%-49%为可，≤24%为差。

1.5统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包进行分析。对术前与术后相关参数进行比较，P值<0.05为有统计学意义。

2结果

本组随访12-18月，平均15.7月。平均手术时间198±11.3min，术中平均出血330±54.5ml。原有的神经压迫症状均得到缓解，其中43例间歇性跛行、37例下肢放射痛均消失，5例遗留慢性腰痛，2例残存下肢麻木感，优良率为96.90％。影像学随访，所有患者术后均摄x片，了解复位及内植物情况，其中单节段滑脱均解剖复位，而双节段滑脱椎体获得大部分复位，椎间高度得到不同程度的恢复，术前测量椎间高度为2.5-6.3mm，平均4．3mm，术后椎间高度l0.9-14.7mm，平均12．6mm。1例1节段术后12月出现融合器下沉，1例出现植骨块的吸收，本组植骨融合率为97．4％。无其他并发症发生。较传统PLIF与TLIF有显著性差异。所有患者滑脱复位并维持良好，优良率96.90%。疗效评估采用Denis疼痛测定法，结合JOA评分，临床改善程度与传统一致。

讨论：

背景：

PLIF术式分析

后路椎间融合术(PLIF)由Cloward首先提出，现应用也最为广泛。但是PLIF在术中需牵拉神经根和硬膜囊过中线，这增加了神经根及硬膜囊损伤风险。据报道，PLIF手术并发症发生率在7％一17．8％。[1]Turner等统计报道19％的PLIF术后患者出现马尾神经症状，其中3例为永久性损害。而在腰3节段，硬膜囊缺乏活动度和牵拉空间，所以PLIF不适用于腰3以上节段。为了克服PLlF过度牵拉神经根及硬膜囊的缺点及节段限制等弊端，Harms等提出了TLIF技术，即经单侧椎间孔入路进入椎间孔，完成椎间盘切除、植骨、椎闻融合器植入等一系列过程。1998年，Harms和Jeszenszky首先报道采用TLIF治疗I～Ⅱ度腰椎滑脱病例，TLIF技术现已与PLIF一样成为腰椎体间融合的标准术式。TLIF以其术后腰椎的即刻稳定、较高的融合率以及术中保留了对侧的关节突关节、椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带并可行对侧后外侧植骨等维持腰椎的生理和力学上的稳定性的结构，颇受业界学者青睐。

从手术入路方面，传统的TLIF手术入路需将椎旁肌充分剥离至横突尖部，进一步切除上位椎体的整个下关节突及下位椎体的部分上关节突，以达到椎间孔后壁完全开放。但下腰椎因为髂脊的阻挡，特别在L5S1间隙，暴露存在很大困难，而无法施行该手术，往往采用PLIF手术。而且在其他节段，凿除上关节突向上扩大椎板时挫伤上位神经根还是有一定发生的可能，并为避免上位神经根的损伤，常常需暴露并保护，增加了手术操作步骤。术中对上位神经根骚扰较多，损伤上位神经根机会增加，对中央管狭窄难以进行有效减压[2，3，4]，加之退变性腰椎狭窄并脊柱滑脱症，TLIF不能对中央椎管狭窄患者进行有效减压，使其使用受到一定限制。

在适应证方面，TLIF为腰椎峡部裂、退变性椎体滑脱、椎间盘术后综合征和退变性脊柱侧凸患者，尤其适用于腰椎翻修术患者，因为瘢痕组织使得传统的PLIF技术很难或不可能实施同[5]。TLIF手术操作复杂，存在上位神经根损伤风险却未完全得到解决[6]，同时该入路对于合并腰椎管狭窄者，不能给予充分减压，使该技术的应用得到一定程度的限制。

2．改良TLIF手术优点

目前治疗腰椎退行性疾病避免无谓的“广泛减压”已逐渐成为共识。多数学者主张“选择性、有限性”手术原则[7]。在临床工作中我们在后路髓核摘除术基础上结合TLIF微创设计理念设计该术式。基于腰椎管及神经根的解剖特点：由于上位神经根在上位椎弓根下缘绕行后斜向前下方出椎间孔，在保留上关节突外缘的情况下，上位神经根通常不至于暴露于操作视野内，因此不必常规将其游离显露，以避免不必要的损伤。在处理椎间盘操作时尽管工作区域通道与矢状面的夹角较TLIF有所减小，但仍能满足处理终板及植骨所需要的操作角度，且不至于象PLIF那样牵拉神经根。所以我们术后未发现神经根损伤的并发症。

我科采用髓核摘除术的常规入路，易于掌握，两侧仅暴露至上关节突外侧缘，切除一侧下关节突，及部分椎板，暴露相应间隙的神经根即可进行TLIF的操作。在脊柱解剖学基础上改良TLIF，在术中采取介于PLIF与传统TLIF手术操之间的区域。与PLIF相比，操作区域明显外移，与传统TLIF相比工作区域明显内移，避免了PLIF手术术中牵拉硬膜囊及神经根致其损伤可能，与传统TLIF手术相比又扩大了手术适应症，简化操作，保留后方韧带复合体（PLC），有效限制对硬膜囊及下位神经根的牵拉，术中无需暴露上位神经根，避免上位神经根损伤[8]，并能对椎管狭窄的患者得以充分减压。同时开放的手术中有限的减压与剥离，贯彻微创理论。

改良TLIF将手术适应症自PILF不适用于腰3以上节段，TLIF仅适用于腰椎峡部裂、退变性椎体滑脱、椎间盘术后综合征和退变性脊柱侧凸患者，尤其适用于腰椎翻修术患者等扩大至上位腰椎间盘突出症、下位腰椎间盘突出症、腰椎失稳、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎退行性滑脱并椎管狭窄、复发性腰椎间盘突出症、板减压术后后凸畸形、退行性脊柱侧凸等大部腰椎疾患，尤其在腰椎管狭窄症、腰椎退行性滑脱并椎管狭窄的治疗中，PLIF的创伤大并发症多、TLIF的无法进行有效减压，而改良TLIF具有明显优势。同时TLIF在腰5骶1节段以及下腰椎存在变异的情况下手术操作极其困难。对于合并椎管狭窄的患者无法得以有效减压，明显影响术后优良率。PLIF和TLIF技术层面和适应证方面的局限性使得其的应用受到一定限制。

TLIF手术因植入1枚cage且局部骨不能满足需要而往往需植入异体骨。但存在异体骨相容性差，导致融合率下降，继发cage移位，陷入椎体，假关节形成率高问题[9]。椎体间的植骨面积是植骨融合能否成功的关键因素。单枚楔形融合器约占椎体终板横截面积的20％，不能满足椎体问融合的要求。因此，在融合器外必须另加植骨。单枚Cage能够有效地维持椎间隙的高度；自体骨块的椎间植人大大增加了植骨量，更有利于骨融合[10]。所以我们采用经原切口显露髂后上棘取局部骨，优点在于骨量大，不增加手术切口，加之自体髂骨最安全、融合率最高。经打压植骨后在植入预装填松质骨的cage，其达软骨终板横截面积的60%以上。改良TLIF组100%融合。对于取髂骨的潜在并发症，我们将进一步改为使用环钻取骨，进一步减小创伤。

总之，改良TLIF治疗治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症值得进一步研究及推广。

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