糖尿病与合理用药

定义

糖尿病（diabetes mellitus，简称DM）是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷或衰竭。

病因与流行病学

糖尿病的病因尚未完全阐明。不同类型的糖尿病的病因不同。概括而言，引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素和环境因素。

糖尿病是常见病、多发病，其患病人数正随着人民的生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变以及诊断技术的进步而迅速增加。最新研究显示，在大于20岁的人群中糖尿病的患病率为9.7%，据此推算，中国有9240万成年人患糖尿病。令人担忧的是至少有25%-50%的糖尿病患者未被诊断，在已诊断的患者中仅有不到1/3得到理想控制。

分类

根据国际通用以美国糖尿病协会（ADA）提出的分类标准，将糖尿病从病因学上分成四类：
1. 1型糖尿病（β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏）

2. 2型糖尿病（从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）

3. 妊娠糖尿病（GDM）

4. 其他特殊类型糖尿病（病人不多，种类多）

症状(临床表现)

糖尿病的临床表现是诊断糖尿病的重要线索，主要包括：

1. “三多一少”：即多尿、多饮、多食，体力及体重下降；

2. 餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步所致；

3. 皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末梢引起；

4. 视力下降：可由血糖波动、白内障、眼底出血等原因引起。

诊断标准

诊断糖尿病的唯一指标是血糖。根据美国糖尿病协会1997年提出，目前国际认可的标准为：有糖尿病症状（“三多一少”）者，并且随机（餐前任何时间）血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmol/L (200mg/dl)；或者空腹（禁热量摄入至少8h）血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L (126mg/dl)；或者OGTT（口服葡萄糖耐量试验）2小时的血浆葡萄糖（2HPG）≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

儿童的糖尿病诊断标准与成人一致；无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。

常见的并发症

1.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。

2.慢性并发症：

（1）大血管病变

① 心血管病变：冠心病、心肌梗塞；

② 脑血管病变：脑梗塞（中风）；

③ 下肢血管病变：糖尿病足，导致截肢。

（2）微血管病变

① 视网膜病变，导致失明；

② 周围神经病变；

③ 肾脏病变：肾功能不全，导致尿毒症。

治疗目标和控制目标

糖尿病治疗目的主要是尽可能纠正以糖代谢异常为基础的多种代谢紊乱，并消除或减轻可导致器官损害的各种危险因素（如肥胖、高血压、高血脂等），以防止或延缓多种并发症的发生和加重。

表1 糖尿病人的血糖控制目标

		理想	良好	差
血糖（mmol/L）	空腹	4.4-6.1	≦7.0	>7.0
	非空腹	4.4-8.0	≦10.0	>10.0
HbAlc(%)		<6.5	6.5-7.5	>7.5

（*此标准为2002年亚洲—太平洋地区2型糖尿病政策组制订）

治疗原则：

早期、长期、综合治疗，治疗个体化

综合治疗包括：

1.宣传教育（对糖尿病的知识要多懂点儿）

2.控制饮食（对热量摄取过多的要少吃点儿）

3.适当运动（对体力活动过少的要勤动点儿）

4.心情舒畅（对心理波动过大的要放松点儿）

5.药物治疗（上述策略都无效时，药要用点儿）

6.血糖监测（血糖控制不佳的监测血糖要勤快点儿）

通过综合性的治疗：使糖尿病的5项达标

（1）体重达标：减肥（臃肿的杀手）；

（2）血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）；

（3）血压达标：降压（无声的杀手）；

（4）血脂达标：调脂（油腻的杀手）；

（5）血粘达标：降粘（粘稠的杀手）。

药物治疗

*糖尿病的药物治疗分两大类，即胰岛素和口服降糖药治疗。

*药物治疗应在医生、护士和药师的指导下用药，不得擅自用药，也不能随意停药。

一、口服降糖药

糖尿病病人中90%以上为2型糖尿病，在发病初期70%-85%的病人需要使用口服降糖药治疗，仅有15%-30%病人可用单纯饮食加运动治疗达到满意控制的标准。后者在以后的1-3年中，多半也需要加用口服降糖药才能使血糖控制满意。现有的口服降糖药按作用机理可分为3类，按化学可分为5类。见表2

表2 常用口服降糖药分类

作用机理	药物类别	代表药物	药物特点
促进胰岛素分泌的药物	第二代磺酰脲类	格列本脲	1、最佳服药时间为餐前半小时 2、此类药物适于非肥胖2型糖尿病患者 3、最严重的不良反应为低血糖 4、格列喹酮特别适用于肾功能不全的患者（尤其是老年患者） 5、两种磺酰脲类药物不能同服
		格列吡嗪
		格列齐特
		格列喹酮
		格列美脲
	格列奈类（餐前血糖调节剂）	瑞格列奈	1、餐前即刻服用，不进餐不服用 2、不能与磺酰脲类药物同
		那格列奈(餐时血糖调节剂)
增加胰岛素敏感性的药物	第二代双胍类	二甲双胍	2型肥胖患者的首选，餐后服药
	噻唑烷酮类（格列酮类，胰岛素增敏剂）	罗格列酮	早餐时一次顿服，可与促进胰岛素分泌的药物和双胍类合用
		吡格列酮
抑制肠道α-糖苷酶的药物	假四糖类	阿卡波糖	此类药物不引起低血糖，宜于开始吃第一口饭时嚼碎吞服
	假单糖类	伏格列波糖

二、胰岛素

1. 哪些病人适用胰岛素？

（1）1型糖尿病患者

（2）妊娠糖尿病患者

（3）2型糖尿病患者在下列情况：

① 发生糖尿病急性并发症或严重的慢性并发症；

② 发生糖尿病应激或消耗性疾病（包括发热、手术、创伤、肿瘤等）；

③ 经饮食控制及口服降糖药治疗无效或效果不佳或有严重的药物反应；

④ 明显消瘦的病人；

⑤ 不能进食，需要静脉输液的病人。

（4）其他特殊类型糖尿病患者

2、胰岛素制剂：

目前，临床上常用的胰岛素按来源可分为动物胰岛素、基因工程合成的人胰岛素和胰岛素类似物。常用的胰岛素见表3。

表3 胰岛素的分类

药物类别	作用类别	商品名	其他
动物胰岛素	短效	常规胰岛素（RI）	适用于重型及抢救时
人胰岛素	短效	诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R	国际通用瓶标签颜色为黄色
	中效	诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N	国际通用瓶标签颜色为绿色
	预混	诺和灵30R（30%短效+70%中效	国际通用瓶标签颜色为棕色
		诺和灵50R（50%短效+50%中效）
		优泌林70/30(30%短效+70%中效)
胰岛素 类似物	超短效	诺和锐（门冬胰岛素）、赖脯胰岛素	起效快，餐前即刻注射，使用方便
	超长效	甘精胰岛素、地特胰岛素	其作用类似基础胰岛素的分泌，在24h内有相对恒定的浓度

（*常规胰岛素即中性胰岛素，低精蛋白锌胰岛素即中性鱼精蛋白锌胰岛素）

另外，胰岛素及其类似物按作用时间可分为超短效、短效、中效、长效和超长效5种，其作用时间见表4。

表4 胰岛素作用时间

（*因受胰岛素吸收、降解等多种因素影响，且个体差异大，作用时间仅供参考。）

3、胰岛素的给药方式：

(1) 笔式胰岛素注射器。（笔式胰岛素注射器具有体积小、携带方便、操作简单、注射剂量准确等优点，缺点是不能按需要灵活混合胰岛素，有时需用2个笔式注射器分别注射2种胰岛素，且反复注射也会给病人带来痛苦。）

(2) 胰岛素泵。（又称持续皮下胰岛素输注，它利用可调的微电脑控制胰岛素的输注，能够模拟人体生理性胰岛素分泌，24小时内连续不断地向人体输注微量的胰岛素（即模拟基础胰岛素分泌），而在进餐时可增加胰岛素的释放量（即模拟胰进餐后胰岛素分泌），故有“人工胰岛”之美誉。胰岛素泵具有能使患者的血糖迅速达到并维持理想水平，减少胰岛素注射的痛苦，节省胰岛素的用量、安全方便等优点，明显改善患者的生活质量，是目前控制血糖的最佳手段。但昂贵的价格限制了它的广泛运用。）

(3) 非注射给药，如鼻滴、呼吸道吸入、口服等。（在研究开发中）

患者须知

1.测空腹血糖的注意事项是什么？

患者空腹，采血前不吃降糖药，不吃早饭，采完血，先吃药，半小时再吃饭（指磺酰脲类药物）。

2.测餐后2小时血糖的注意事项是什么？

餐后2小时是指从吃第一口饭开始算时间，到2小时采血。餐后2小时血糖反映的是治疗效果，所以抽血的当天，原治疗不变，不要不吃药，否则不是治疗效果。

3.忘了一次降糖药没吃怎么办？

如果你忘了一次降糖药没吃，那么下次服药应按平常那样服用，千万不要把上一次该服的药补上，这样会使你血糖过低而产生低血糖反应。

4.提高对低血糖的警觉，也是患者须知之一。

*低血糖是指血糖降得太低，血糖<2.8mmol/L。

*低血糖的症状：有饥饿感、浑身无力、出冷汗、心慌、脸色苍白，甚至可出现精神症状，严重意识模糊，可致昏迷。

*造成低血糖的原因多见于：进食饭量太少；服用药物的剂量太多；吃饭时间延迟。

*出现低血糖时的对策：立即喂糖水或喝含糖饮料；吃复合碳水化合物类食物；意识丧失者，不能经口喂食，立即送往医院，急症处理。

*糖尿病患者外出时应注意：随身携带降糖药；随身携带糖果、饼干之类食品；随身携带病人求助卡。