原发性肝癌的治疗方案（放射治疗篇）

放疗是恶性肿瘤的基本治疗手段之一，但在20世纪90年代以前，由于放疗的效果较差，且对肝脏损伤较大，因此对HCC患者较少进行放疗。90年代中期之后，现代精确放疗技术发展迅速，包括三维适形放疗（3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT）、调强适形放疗（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）和立体定向放疗（StereotacticRadiotherapy,SBRT）等日益成熟和广泛应用，为采用放疗手段治疗肝癌提供了新的机会。国内、外学者已经陆续报告采用现代精确放疗技术治疗不能手术切除的HCC的临床实践和研究，对于经过选择的HCC患者，放疗后3年生存率可达25%-30%。一般认为对于下述肝癌患者可考虑放疗：肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除；或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除；或患者拒绝手术。另外,对已发生远处转移的患者有时可行姑息治疗，以控制疼痛或缓解压迫等。

（一）肝癌的放疗指征。

1.主要适用于：

①一般情况好，如KPS≥70分，肝功能Child-PughA级，单个病灶；

②手术后有残留病灶者；

③需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门的梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓；

④远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移时，可以减轻患者的症状，改善生活质量。

2.作为肝癌的综合治疗的重要手段，放疗的适应证：

①局限于肝内HCC：放疗联合肝动脉介入治疗，可以显著提高有效率和生存率；

②HCC伴癌栓：放疗可针对外科或介入治疗后出现的癌栓以及原发灶的癌栓（包括下腔静脉癌栓），可以延长患者生存期C级；

③HCC伴淋巴结转移：放疗可显著改善淋巴结转移的HCC患者的生存期；

④HCC肾上腺转移：放疗可缓解肾上腺转移灶出现的症状，但尚无证据说明放疗可以延长生存期；

⑤HCC骨转移：放射治疗的目标为缓解症状从而提高患者生存质量，但无证据说明能够延长患者生存期；

⑥ICC：放疗可延长切除术后切缘阳性和不能切除的ICC患者的生存期。上述对肝癌的放疗，大多是属于姑息性手段，疗效较差，即使能延长生存期，也比较短,尚不能取代肝癌的传统治疗；但是针对上述临床情况的其它疗法，也未能显示有更好的疗效和更强的循证医学证据，因此，目前放疗仍然是可供选择的重要治疗方法之一，特别是针对肝外的转移病灶。

（二）肝癌放疗的技术。

1.放疗剂量的分割：已有的临床经验表明，大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，总剂量50Gy，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大。常规分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量50-62Gy，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制。究竟哪种分割方法更好，还需进一步的临床实践和研究比较；但是对需要在短期缓解临床症状的患者，更适用于大分割放疗，因为肿瘤的退缩较快，症状改善明显。

2.放射计划。

（1）放疗技术：剂量学比较的结果显示，与3DCRT比较，IMRT放疗的靶区剂量适形性更好，且正常肝脏的受照剂量减小。因此一般先用3DCRT技术;如果达不到剂量学的要求，则用IMRT技术。IMRT更适用于下述患者：肝癌体积较大以致正常肝受到较大剂量照射时，或患者的肝硬化严重，不能耐受大剂量照射时。

（2）呼吸的控制：建议使用呼吸控制技术，如主动呼吸控制调节器（activebreathcoordinator，ABC）以限制肿瘤在放疗中的运动，从而减少对正常肝脏的放射剂量。

（3）靶区定位：建议采用CT和MRI图像融合技术，结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤的范围（GTV）。临床肿瘤体积（CTV）为GTV外加5mm-10mm,计划体积（PTV）在使用ABC装置条件下为CTV外加6mm。在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定。

目前,有些学者主张在实施放疗前先进行2次TACE，间歇3-6周后，再重新评估是否需要进一步放射治疗。这种方案可能具有以下好处：

可发现和治疗小的肝癌病灶；

②有利于肿瘤靶区的认定；

③有利于完成放疗计划实施前的验证；

④有可能推迟肝内的局部播散，延缓肝内出现播散的时间。

（三）放疗的并发症。

放疗的并发症包括急性期（放疗期间）毒副作用及放疗后期（4个月内）的肝损伤。

1.急性期（放疗期间）毒副反应：

①厌食、恶心、呕吐，较严重的有上消化道出血，特别是放射野累及较大体积的十二指肠、空肠和胃的患者；

②急性肝功能损害：表现为胆红素上升，血清ALT上升；

③骨髓抑制，特别是在大体积的肝脏受照的患者，或伴脾功能亢进的患者。

2.放疗的后期损伤:主要是放射诱导的肝（radiationinducedliverdisease,RILD）,其临床表现和诊断标准：

①已接受过肝脏高剂量的放疗；

②在放疗结束后发生；

③临床表现有2种：典型的RILD：发病快，患者在短期内迅速出现大量腹水和肝脏肿大，伴AKP升高到＞正常值的2倍，或ALT上升至＞正常值的5倍；非典型RILD：仅有肝脏功能的损伤：AKP＞正常值2倍,或ALT上升至＞正常值的5倍,没有肝脏的肿大和腹水；

④能排除肝肿瘤发展造成的临床症状和肝功能损害。

RILD是一种严重的放射并发症，一旦发生，70%以上的患者可在短期内死于肝衰竭;主要是对症治疗，包括使用肾上腺糖皮质激素和利尿剂，同时给予积极的保护肝脏的药物和支持疗法。避免RILD发生关键的是在设计放疗计划时，把正常肝脏受照剂量限制在能够耐受的范围内。我国肝癌患者肝脏的放射耐受剂量显著低于国外的报告,因为我国的肝癌多数具有肝硬化的基础。根据国内的资料。肝脏的耐受剂量(全肝平均剂量)是：Chlild-PughA级患者为23Gy，Chlild-PughB级患者可能是6Gy。对于容易发生RILD的患者更应小心,包括原有的肝脏功能差，如肝脏功能为Child-PughB级；正常肝脏的受照体积大，剂量高；患者同时伴发血管的癌栓，如门静脉和下腔静脉的癌栓。如果同时使用TACE，则TACE和肝脏放疗的间隔时间短于1个月。另外，在放疗期间出现急性肝功能损坏的患者，如≥RTOGII级肝损伤，如继续放疗，则以后发生RILD的几率可高达60%。因此，对此类患者应停止放疗，以避免治疗后RILD的出现。

总之,急性肝损伤往往可逆、易修复；而后期肝损伤常常不可逆，是严重的放射性损伤，一旦发生，死亡率高达80%。主要诱因包括肝脏基础病变重（ChildB级或C级）、正常肝组织照射体积过大、剂量过大等。预防是关键，照射剂量限制在耐受范围内（一般认为，国人为22Gy）。