吴士文大夫的个人网站 wushiwen.haodf.com
医生头像

吴士文   副主任医师 副教授

收藏本站

本站已经通过实名认证,所有内容由吴士文大夫本人发表

当前位置: 好大夫在线 > 吴士文大夫个人网站 > 文章列表 > 文章详情

媒体报道

DMD儿童关怀救助项目医疗救助申请表

发表者:吴士文 人已读

 

以下只是表的内容,填写时请从邮箱里下载。

 

邮箱地址:wjdmd@sina.cn,

 

密码:wjdmdsjnk

 武警总医院神经内科吴士文

 

 

 

医疗救助申请表

 

 

 

患       者:_______________________

项目执行机构:_______________________

审批人签字:_______________________

审 批 时 间:_______________________

审批单位盖章:_______________________

 

 

北京DMD关爱协会

北京瓷娃娃罕见病关爱中心制

2011年8月


一、       项目介绍

1、海洋天堂计划

“海洋天堂计划”是深圳壹基金公益基金会发起的儿童关怀领域的公益计划,本计划致力于为特殊类型残障儿童得到及时充分有效的救助以促进其更好的发展,享有“确保其尊严、促进其自立、有利于其积极参与社会生活的条件下享有充实而适当的生活”。

本计划所服务的儿童,属于特殊类型残障儿童,是残障儿童中的一部分,尤其指目前政府福利所未能覆盖到或覆盖不足、严重影响家庭发展导致家庭贫困和社会问题的特殊类型残障儿童。

2、海洋天堂计划——罕见病儿童关怀救助项目

“海洋天堂计划——罕见病儿童关怀救助项目”是北京瓷娃娃罕见病关爱中心发起,受深圳壹基金公益基金会资助,并与国内多家罕见病儿童关怀服务公益机构合作实施的公益项目,本项目为“海洋天堂计划”的一部分。罕见病儿童关怀救助项目为身处困境的罕见病儿童提供医疗救助、生活补助、教育资助、心理支持等关怀救助服务以提高其生存质量、促进其成长发展、助力其融入社会;为罕见病儿童服务人员提供培训以提升其服务水平;支持罕见病组织学习网络以促进罕见病组织交流合作和能力提升。

2011年度项目执行机构:北京瓷娃娃罕见病关爱中心、月亮孩子之家、PKU联盟、中国结节性硬化症互助联盟、DMD关爱协会、中国尼曼匹克关爱中心、黏多糖贮积症关爱中心、中国血友之家、天津血友病联谊会、瑞特氏家庭关爱中心等十家机构。2012年度执行机构还将增加。

3、  项目背景

罕见病,是指流行率很低、很少见的疾病,一般为慢性、严重性疾病,常危及生命。世界卫生组织将罕见病定义为患病人数低于总人口的0.65‰~1‰的疾病或病变;国际确认的罕见病有五六千种,约占人类疾病的10%。按此比例,我国各类罕见病患者总数应有千万人之多。根据中华医学会医学遗传学分会的定义,新生儿发病率万分之一以下的遗传疾病可认为罕见遗传病,我国每年新生儿约两千万人,因此每年新增罕见病儿童也是一个不小的数字。根据瓷娃娃与十几家罕见病组织的统计,我们目前掌握资料的罕见病儿童近万名。

二、                                           救助对象

18周岁以下(含18周岁),被确诊为、杜氏/贝克氏肌营养不良,,家庭贫困需要医疗援助的罕见病儿童。

三、                                           救助原则

1、                 根据项目计划和预算确定本年度救助名额。

2、                 救助顺序:以申请时间先后为原则。

3、                 优先原则:首次申请优先;病情紧急优先;受教育阶段患者优先。

4、                 出现下列情形之一者,终止救助:

1.        违规使用救助金;

2.        经审查,故意虚报病情、或隐瞒家庭成员及经济收入者;

3.        由非本人或非法定监护人代报申请的;

4.        其他不属于本项目救助范围的情形;

四、                                           申请程序

1、                 申请人(患者法定监护人)需在认真阅读并认同《海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目医疗救助申请须知》后完整填写《海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目医疗救助申请表》,连同以下材料,一起提交给各项目执行机构:

1.        患者法定监护人填写的《海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目医疗救助申请表》;

2.        患者身份证明文件复印件;

3.        患者与患者法定监护人的关系证明文件;

4.        农村乡(镇)以上人民政府、城镇街道办事处以上行政机构出具的家庭经济状况证明;

5.        经济支付能力证明(城乡低保、农村特困、五保户及三无人员由当地民政部门、街道提供证明)。

2、                 ,杜氏/贝克氏肌营养不良患者申请材料提交给DMD关爱协会。

五、                                           申请审批

1、                 本年度项目各执行机构负责本年度所有申报资料的审核和审批工作;

2、                 项目各执行机构在对报送材料的完整性、真实性等有关情况进行审核。

3、                 项目各执行机构需对申请人提出的医疗救助方案的风险进行评估。

4、                 项目执行机构根据救助原则对申请材料进行审批,并通知符合要求的申请患者成为受助人。

5、                 受助人在按照既定方式治疗后,由项目执行机构核实个人实际负担医疗费用,救助款项原则上由执行机构直接支付给受助人治疗医疗机构;如需直接将救助款项发放给受助人,则受助人应将治疗项目费用的正规发票提交给各项目执行机构,项目执行机构审批并将救助款项支付给受助人。

6、                 审核确定个人实际负担医疗费用时,应剔除下列费用:

1.        医疗单位按规定应减免的费用;

2.        患者家属所在单位为其报销的医疗费用;

3.        相关部门补助的费用;

4.        参加各种商业保险或基本医疗保险赔付的医疗保险金;

5.        参加农村合作医疗按规定领取的合作医疗补助;

6.        其他社会各界给予的救济资金。

六、                                           重要说明

1、                 申请救助的患者须经确诊为救助对象中规定的罕见病种类并符合各疾病对应的手术、药物、康复、辅助器具等适应条件;

2、                 救助申请人必须为患者的法定监护人,申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责;

3、                 本登记表的递交并不代表已经获准得到医疗救助;

4、                 项目所资助的患者医疗方案及风险,均与北京瓷娃娃罕见病关爱中心和项目各执行机构无关;

5、                 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,项目各执行机构将追索其所获得的全部医疗资助,情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼;

6、                 所有得到医疗资助的患者监护人均有责任和义务为北京瓷娃娃罕见病关爱中心和项目各执行机构提供必要的有关患者的反馈信息;

7、                 所有得到医疗资助的患者监护人均有责任和义务配合北京瓷娃娃罕见病关爱中心和项目各执行机构用于公益目的宣传和采访活动,并同意使用照片、录像等资料;


海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目

医疗救助申请表

填写说明

 

申请医疗救助的申请人家庭,请按照以下说明填报,若申报资料不符合要求,将影响项目的审批和救助。

1. 以下须由家庭所在地街道居委会、乡镇政府或地方民政机关填报的内容:

l        患者家庭贫困证明必须有单位、乡(镇)政府或街道居民委员会的盖章方为有效,必须填写联系方式(电话或手机)以便核实情况;

2. 以下为患儿监护人必须填写并签名的内容:

l        海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目医疗救助申请知情同意书

l        海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目医疗救助申请表

l        申报材料真实性自我保证声明

l        提供的所有身份证户口的复印件上面均需要有本人的签名和签字日期;

l        患儿监护人在阅读了申请须知所有内容后,必须签字认可,否则按照无效申请表处理。

3. 照片要求:

正面免冠近期照片,衣着整齐,以日常生活为背景拍摄为佳,5寸或6寸彩色光面照片即可。

4. 请用黑色钢笔或者碳素笔填写,请用正楷字体清晰填写。

5. 申请表确认完整填写后,快递或直接送至项目各执行机构。


H2-1

海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目

医疗救助申请知情同意书

1.      海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目医疗救助申请表由北京瓷娃娃罕见病关爱中心和项目各执行机构共同制作,解释权归北京瓷娃娃罕见病关爱中心;

2.      申请救助的患者须已经指定医院医生确诊为救助对象中规定的罕见病种类并符合各疾病对应的手术、药物、康复、辅助器具等适应条件;

3.      该项目救助对象为18岁以下、 具有中国国籍、家庭贫困的罕见病儿童;

4.      申请人必须为患者的法定监护人,申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责;

5.      本登记表的递交并不代表已经获准得到医疗救助;

6.      项目所资助的患者医疗方案及风险,均与北京瓷娃娃罕见病关爱中心和项目各执行机构无关;

7.      对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,北京瓷娃娃罕见病关爱中心和项目各执行机构将追索其所获得的全部医疗资助,情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼;

8.      所有得到医疗资助的患者监护人均有责任和义务为北京瓷娃娃罕见病关爱中心和项目各执行机构提供必要的有关患者的反馈信息;

9.      所有得到医疗资助的患者监护人均有责任和义务配合北京瓷娃娃罕见病关爱中心和项目各执行机构用于公益目的宣传和采访活动,并同意使用照片、录像等资料;

我确认已经阅读了以上全部条款,并同意以上所有申报规定。

申请人(患者法定监护人)签名:______________

 

________年________月 ________日


H2-2

海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目

医疗救助申请表

 

 

 

 

患者生活照片粘贴处

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


患者姓名:         性别:   出生日期:           

户口所在地:            市(县)

所患疾病:□白化病;□血友病;□苯丙酮尿症;□瑞特综合征

□杜氏/贝克氏肌营养不良;□结节性硬化症

申请人姓名:           性别:      与患者关系:             

电话/手机:               身份证号:                         

电子邮件(如有):                                             

现居住地址:                                 邮编:        

申报日期:                

申请项目(在所申请项目前打√):

1、白化病(以下两项限选一项):

□白化病儿童眼球除颤手术(救助标准:3000元/人/次);

□白化病儿童低视力辅助工具(救助标准:300元/人/套);

2、苯丙酮尿症:

□苯丙酮尿症儿童低苯丙氨酸特殊食品(奶粉、蛋白粉、米面等)(救助标准:1000元/人/月);

3、结节性硬化症:

□结节性硬化症儿童药物治疗(救助标准:1000元/人/月);

4、杜氏/贝克氏肌营养不良(以下两项限选一项):

□杜氏/贝克氏肌营养不良儿童轮椅(救助标准:500元/人/套);

□杜氏/贝克氏肌营养不良儿童康复及辅助器具(救助标准:500元/人/套);

5、瑞特综合征

瑞特综合征儿童药物治疗(救助标准:1000元/人/月);

6、血友病(以下两项限选一项):

血友病儿童凝血因子(凝血因子Ⅷ、凝血酶原复合物等)(救助标准:1200元/人/月)。

血友病儿童凝血因子(紧急情况需求)_______元


H2-3

患者医疗信息登记表

 

姓名:

性别:

出生日期:    年   月   日

所患疾病:

确诊时间:    年   月   日

确诊医院及科室:

病史(患者病情按时间顺序描述):

 

 

 

 

 

 

 

目前状况(身体状况、是否独立行走、生活是否自理、是否有残疾证)

 

 

 

目前治疗方法及每月治疗费用:

 

 

 

家族史(家族中有无类似患者,若有全部列举并描述其严重程度)

 

 

 

 

之前接受过的治疗(说明何时在哪家医院接受何种治疗,包括何种手术或者何种药物等)

 

 

 

 

 

 

 

关于本次治疗的主治医师意见或将主治医师治疗意见复印件粘贴于此(非常重要)

 

 

 

 

医师签字:

日期:

所患罕见病的诊断证明复印件粘贴于本页

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


H2-4           患者家庭情况信息表

(如患者没有父母或父母没有民事行为能力,则填写监护人信息)

 

父 亲(或监护人)

母 亲

姓名

 

 

身份证号

 

 

民族

 

 

文化程度

 

 

工作单位或生活来源

 

 

职务/职业

 

 

月收入(元)

 

 

健康状况

 

 

电话

 

 

电子邮件/QQ

 

 

家庭住址

 

家庭其他信息

家庭人数

 

分别是

 

家庭主要经济来源

 

去年家庭年收入

是否低保

 

户口类型

农业户口        非农户口

是否有医疗保险

□无;□城镇医保;□新农合;□其他___________

近2年内得到的爱心救助金额(元)

政府部门

企业

亲戚/朋友

社会个人

其他

证明人

证明人

 

工作单位

 

与患者关系

 

电  话

 

H2-5                   身份证明

患者的户口和身份证明:                                      

户口复印件粘贴处

(必填)

身份证复印件或出生证粘贴处

(如有)

申请人(患者法定监护人)的户口和身份证明:

 

户口复印件粘贴处

(必填)

身份证复印件粘贴处

(必填)


H2-6

患者家庭贫困证明

请详细说明申请人家庭收入情况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

以上情况属实,特此证明。

签字:

联系方式:

单位(盖章):

年   月   日   

1.本页由患者所属单位、乡(镇)政府或街道居民委员会填写;

2.如有低保证明,请将复印件一并附上。

 

H2-7                 家庭故事(如有)

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

                                                              

(详细填写家庭故事有助于您救助申请的通过,如此页不够可另附信纸。)
H2-8

申报材料真实性自我保证声明

本人向审批机构提交如下材料:

1. 医疗救助申请表

2. 患者医疗信息登记表

3. 患者家庭情况信息表

4. 身份证明

5. 患者家庭贫困证明

6. 家庭故事

7. 其它:                                          

(其他证明、材料可附在第7栏,如低保证明、残疾证复印件等)

8.银行账号信息(暂不接受农村信用社账号)

户名: ___           ____与患者关系_________     _______

账号:___________________________________________________

开户银行:_____________________________________          

注:开户银行名称是你的银行存折或者银行卡最初办理开户的银行具体名称,例如“XX银行XX分行”或者“XX银行XX支行”。存折的第一页上一般就有开户行名称 (就是写着名字的那一页)。如果是银行卡的话,那可以去银行柜台上请他们帮忙查看一下。也可以咨询银行客服电话,比如工行95588、建行95533、农行95599等等。

我保证以上提交的材料内容真实、有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人签字:_____________

                                   ______年______月______日

 

问医生

与医生电话交流 开始

网上免费问医生开始

发表于:2011-11-18 11:17

发表评论

吴士文大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物
  • 贡献值: 0

吴士文大夫电话咨询

吴士文大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

网上咨询吴士文大夫

吴士文的咨询范围: 神经肌肉病,肌营养不良,遗传病,

咨询吴士文大夫