高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲张

下肢静脉曲张是周围血管的常见病之一，在人群中有较高的发病率，据文献资料统计，男性为15%，女性为25%，男性多发生于从事持久站立工作和体力劳动的人群，女性则多与孕期胎儿压迫双侧髂血管有关。传统的治疗方法是大隐静脉高位结扎及剥脱术，但其存在着手术创伤大、伤口多、影响美观及术后并发症多等缺点，使许多患者望而却步。近年来，随着微创技术的日趋成熟及医疗设备的不断发展，下肢静脉曲张的微创治疗方法逐渐应用于临床。大隐静脉激光闭合术(endovenous laser treatment，EVLT)即为微创方法之一。成都飞机公司医院普外科率先在成都地区开展此手术，总结了自2008年4月至2009年4月采用高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲张32例50条腿，现报告如下。

1 EVLT治疗原理

EVLT治疗原理是应用光纤在静脉内输送980nm波长半导体激光，通过激光产生的高能热效应，使静脉腔的血液沸腾产生蒸汽气泡，作用于周围的血管壁，使内皮细胞变性坏死，邻近组织炭化及内膜撕裂，从而导致静脉腔内血栓形成，进而管壁收缩及纤维化，造成管腔永久闭塞。由于激光在血液中的穿透力只有0．3 mm，故对周围组织的破坏作用不大。

2 高位结扎联合腔内激光治疗目的

大隐静脉瓣膜功能不全造成血液返流是下肢静脉曲张最主要的病理生理基础。本研究从EVLT治疗原理得知其是通过激光的高能热效应诱导静脉血栓形成，因此在返流的血流冲击下存在再通的可能。而激光治疗起始点的位置是影响术后复发的重要因素，且不易掌握。起始点位置过高，可造成股静脉损伤导致深静脉血栓形成。起始点位置过低，可能造成大隐静脉分支血管不能闭塞，在股隐静脉返流的作用下，分支血管区域出现曲张及大隐静脉血栓再通。因此我们主张行大隐静脉高位结扎既可有效保证手术效果，减少复发，又可防止下肢深静脉血栓形成，以及浅静脉的血栓流入深静脉。

3 高位结扎联合腔内激光治疗的适应证

在治疗过程中作者体会到以下几点：1)对于轻中度大隐静脉曲张或伴有I、Ⅱ级深静脉瓣膜功能不全患者可行高位结扎联合腔内激光治疗。2)在股及膝上下有严重曲张静脉团(血管直径>1 cm)者应配合局部剥脱术。本组有3例患者出现复发即因未做局部剥脱术所致。因此部分剥脱术对于较严重的曲张静脉病例是非常必要的。3)对于局部反复发作静脉炎及血栓性静脉的患者，由于血管纤维化及内膜炎使管壁增厚、血管成持续扩张状态，激光治疗后仍会遗留曲张静脉及不适感，也应行局部剥脱术。4)对伴有深静脉瓣膜功能不全Ⅲ、Ⅳ级患者，单独行EVLT治疗而不解决深静脉严重返流，有可能加重下肢淤血，增加浅静脉复发几率，需联合行深静脉瓣膜修复术。

4 高位结扎联合腔内激光治疗的优越性

高位结扎联合腔内激光治疗与传统手术方法疗效比较具有明显的优势：1)患肢切口少、出血量小、手术时间短。2)恢复快、住院时间缩短。3)术后并发症相对减少。4)复发率低。5)符合现代人对审美的要求。上述各指标与传统手术方法比较，差异有统计学意义(P<0．05)。

5 高位结扎联合腔内激光治疗的并发症

高位结扎联合腔内激光治疗术常见的并发症有皮下淤血、小腿局部麻木感、皮肤灼伤等。减少并发症对于提高医疗质量有重要意义。本组有9例皮下出血患者，多数病例出现在开展EVLT早期，部位以小腿为主。由于激光对血管的损伤深度与血管直径有关，较细的血管易发生穿透性损伤。将激光功率调整为膝上12—15 W，膝下1O一12 w，皮下出血病例明显减少。本组有6例出现小腿局部麻木感，这是由于隐神经在胫前内侧与大隐静脉伴行，激光产生的热效应易造成邻近隐神经损伤而出现相应分布区域的感觉异常。由于胫前皮下脂肪较少，热效应也可使皮肤灼伤。通过降低激光功率、外敷无菌冰袋以及外用湿润烧伤膏等方法，可使小腿局部麻木感及皮肤灼伤均明显减轻。

综上所述，高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲张是一种安全有效的治疗方法，与传统手术比较具有明显优势，但仍有一定的局限性。由于EVLT在国内应用时间不长，经验尚少，其远期疗效仍有待进一步观察。