单纯后路与前后联合入路手术治疗成年型齿突游离小骨并枢关节

游离齿突小骨是导致上颈椎失稳的常见原因之一，自1886 年游被正式命名以来，该病正日益得到临床医生的关注和重视。近年来，随着对该疾病认识地不断深入，以及CT、MRI等影像学诊断技术的普及和提高，该疾病的确诊率呈逐年增高的态势，且该病平均发病年龄也逐渐下降[1,2]。游离齿突小骨并寰枢关节脱位传统治疗方法大部分是经后路上颈椎多节段固定融合，甚至颈枕融合，疗效不满意。近些年来，随着颈椎椎弓根螺钉的应用及发展，短节段固定和融合治疗游离齿突小骨并寰枢关节脱位获得了满意的临床疗效。我科自2010年9月至2014年9月间，采用单纯经后路短节段内固定植骨融合或前路经口咽减压联合后路手术治疗成年型齿突游离小骨并枢关节脱位患者13例，汇报如下。

一、临床资料与方法

1、一般资料本组13例，男8例，女5例，年龄22～54岁，平均37.5岁。入院时的主诉为四肢感觉、运动功能障碍，病史6月~11年。11例患者由轻微外伤致病，出现颈部疼痛、一侧肢体麻木、无力；逐步出现四肢麻木、无力，并呈进行性加重；2例患者无明显外伤及诱因。所有患者均进行了颈椎正侧位、动力位X线片，颈椎CT+三维重建和MRI检查。术前X线均显示齿状突不连，颈椎失稳；侧位Ｘ 线片枢椎椎体前缘与寰椎前弓后缘间距大于５mm 表示寰枢椎不稳。CT示枢椎齿状突游离小骨、寰枢关节脱位；MRI示脊髓腹侧明显受压，其中6例脊髓信号有改变。术前JOA评分8-14分，平均(9.5±1.65)分。

2、术前治疗所有患者均行颈椎动力位X线检查，了解寰枢关节能否自行复位；若不能自行复位者，入院后均常规行颅骨牵引2周，定期床边拍片复查，了解寰枢关节复位情况。若术前牵引可复位患者，我们采用单纯后路复位短节段植骨融合内固定术；若复位困难，或能复位但脊髓腹侧仍然存在软性压迫的患者，我们先行前路经口咽减压，再行后路短节段植骨融合内固定术。

3、手术方法

3.1 前路经口咽减压

本组有4例患者行前后联合手术。所有患者均采用全麻。麻醉成功后，仰卧位，头皮及双上肢留置电极，以便术中神经电生理仪检查躯体感觉和运动诱发电位。常规消毒铺巾，取咽后壁正中切口，暴露C1前结界和C2椎体区域。切开粘膜后，自中线向下分离到椎体，充分显露寰枢椎前方结构；用高速磨钻将对脊髓腹侧构成压迫的齿突残端打磨薄，再咬除余下的骨质；然后将压迫脊髓的齿突残端周围增厚的韧带及瘢痕等软组织切除，暴露硬脊膜，进行彻底减压；减压完成后，寰枢椎获得初步复位，脊髓前方压迫完全解除。最后，缝合咽后壁基层和粘膜，闭合伤口。术后鼻饲1周。

3.2 后路短节段植骨融合内固定术

所有患者均采用全麻。麻醉成功后，俯卧位，头皮及双上肢留置电极，用于术中神经电生理监测。颈椎术中保持中立位，常规消毒铺巾，行后正中切口，行枕骨至C2棘突后正中切口，逐层切口皮肤及皮下组织各层，剥离并显露枕骨后下缘、寰椎后弓及枢椎椎板及侧块。寰椎进针点为后结节中点旁20mm与后弓下缘以上2mm的交点处，用神经剥离子剥离寰椎后弓内侧壁和侧块周缘的软组织，用磨钻取出椎弓根进针点处的骨皮质，然后用手动丝锥开道，并仔细探测钉道四壁的完整性由最初的10mm长度钻入，每次增加5mm，逐渐加深，并用球形探子探查钉道四壁，确保置钉安全枢椎（C2）椎弓根的进钉点为下关节突根部中点，如同上述方法开口、开道，拧入螺钉。本组患者均采用C1-C2椎弓根螺钉固定术，术中在大重量颅骨牵引辅助下，通过螺钉撑开和提拉技术复位寰枢椎、固定；取自体髂骨植骨，置于寰椎后弓与枢椎棘突之间，负压引流，关闭伤口。

4、术后处理

术后常规给予抗生素、营养神经及脱水药物，颈围外固定三个月。患者术后定期复查，术后第三天复查颈椎正侧位X线，术后3、6、12个月行颈椎CT和MRI检查；并采用JOA评分评价手术疗效。

二、结果

1.临床效果

本组病例平均手术时间3.5h (2-4.5h)，平均术后失血量为（275.4±69.5）ml。术后第二天拔去引流管，第三天即刻佩戴颈围开始下床活动。术中无椎动脉破裂、脊髓及神经根损伤等并发症发生。全部病例均获得随访，随访时间为1～5年，平均（2.5±1.1）年。术后患者的神经功能均得到明显的改善，末次随访，JOA评分为 （14.2±1.6）分，与术前相比，JOA评分得到显著改善（P<0.05）。随访期间，无一例患者出现神经症状加重的情况。 2例患者术后出现颈椎不适，但颈椎屈伸旋转功能无明显受限，对日常生活无明显影响。

2.影响学表现

本组13例患者共植入52枚椎弓根螺钉，影像学检查表明除5枚螺钉轻度穿破单侧椎弓骨皮质外，其余螺钉均位置良好，未造成术中椎动脉损伤及脊髓损伤损伤。术后影像学检查示本组患者均达到骨性融合，C1C2骨性愈合时间为3～9个月，平均 （4.5±1.6）个月。无内固定松动、断裂等并发症。术后CT检查是寰枢关节复位无丢失、椎管容积得到恢复；MRI检查是脊髓压迫得到完全解除。术后X线检查提示寰枢椎序列良好。

典型病例：

三、讨论

游离齿突小骨是齿突畸形中最常见的一种类型，其临床表现不一，可以无任何临床症状，也可仅表现为颈痛、颈部活动受限，也有部分患者是出现脊髓受压的症状后来就诊，多数患者是因为颈椎外伤后出现寰枢关节不稳，导致神经症状加重来就诊[3,4]；所以本病极易漏诊。游离齿突小骨病因目前认为主要有以下两种，先天发育畸形和后天获得（外伤性），表现为C2齿状突基底部分离的有薄层完整骨皮质的小骨[5-7]。

一、成年型游离齿突小骨疾病特征

正常情况下，齿状突周围的结构组织能较好地维持寰枢关节的稳定性，满足日常生活的需要。但是，在病理情况下，如游离齿突小骨，寰枢关节失稳，脊髓损伤的发生是迟早的事。成年型游离齿突小骨患者一般病史较长，由于寰枢关节长期处于不稳及脱位状态，寰椎向前下移位加重，前方地韧带和肌肉在异常的位置上形成挛缩带，从而使向前下方脱位地寰椎相对稳定在脱位的位置上；此外，有于寰枢关节失稳，在反复无数次的脱位-复位过程中，在脊髓腹侧形成大量的疤痕组织，阻挡寰枢关节的复位；长此以往，就形成了难复性寰枢关节脱位并脊髓损伤。随着疾病的进展，脊髓受压逐步加重，椎管容积和脊髓适应代偿能力进一步降低，逐渐出现神经损害症状，轻微外伤就可导致灾难性的严重脊髓损伤，如瘫痪、猝死等[8-10]。

二、成年游离齿突小骨影响学特征

游离齿突小骨病情进展缓慢，病史长；患者临床表现多样，无特意性，诊断主要依赖于影像学检查。由于寰枢椎不稳，轻微外伤即可诱发或加重脊髓损伤而出现相应的临床症状。影像学检查是本病的重要诊断手术，普通X线平片是最常用地诊断手段之一，颈椎正侧位、张口位X线可以诊断大部分游离齿突小骨，颈椎动力位X线片可帮助我们了解颈椎的稳定性，为手术方案的选择提供帮助。游离齿突小骨患者寰枢关节之间是失稳的，单纯颈椎正侧位X线不能客观地评价寰枢关节的稳定性，颈椎动力位片可以很好地了解寰枢关节的稳定性。影像学研究表明，有些时候寰枢关节中立位影像学表现是稳定的，其实是不稳定的，与Ⅱ型齿状突骨折的情况类似[11,12]。本研究均加拍颈椎动力位Ｘ线，了解颈椎过曲过伸过程中寰枢椎脱位及脊髓受压情况，以及寰枢关节自行复位程度，为手术方案的选择提供参考。

颈椎CT是临床上必不可少的诊疗手段，可以清楚地显示寰枢椎结构，了解齿突畸形的类型、寰枢关节脱位及其他伴随的颅底畸形[13]；此外，还能很好地显示异常的椎弓脉走行，为螺钉固定提供参考，减低不良并发症的发生。MRI可显示齿突畸形及寰枢椎脱位所致地脊髓受压情况、脊髓信号改变等，指导术中减压。尤为重要的是，齿突后方反应性增生的致压物在X线及CT上无法显示，而MRI则能清楚地显示这些不显像的病变组织，对临床手术指导有很大意义[14]。本组病例，我们术前行颈椎过伸位MRI，了解寰枢关节复位后脊髓受压情况，脊髓寰枢关节能自动复位，但脊髓腹侧的软性致压物仍不能解除，我们还是需行前路经口咽减压联合后路植骨融合内固定术。

三、游离齿突小骨的外科治疗原则

寰枢椎处于颅颈交界区，解剖结构复杂，是连接生命中枢的要塞；寰枢椎复合体是人体颈椎重要结构之一，无论是从解剖学还是从运动学方面来看，都是人体最复杂的关节，寰枢椎手术一直被认为是脊柱外科的一大挑战。游离齿突小骨的致病机制主要是寰枢关节脱位所致的脊髓损伤。游离齿突小骨的治疗原则：对无症状且无寰枢关节不稳患者，可选择保守治疗，定期进行随访观察。出现枕颈部疼痛、寰枢关节不稳以及持续神经损害症状是游离齿突的手术指征，应尽早施行稳定性手术，避免灾难性脊髓损伤的发生[15]。我们要明确的是，脊髓损伤并不是由于游离齿突所致，而是由齿突残端压迫脊髓造成的；故我们外科手术减压，主要是针对与齿突残端的减压。

四、单纯后路短节段植骨融合内固定术

游离齿突小骨并可复性寰枢关节脱位患者，单纯的后路手术，即可获得较好的复位和稳定，恢复椎管容积，临床疗效满意。游离齿突小骨伴寰枢关节不稳患者常用的后路手术方式有寰枢椎融合术和枕颈融合术[16]。由于枕颈融合术术后患者颈椎轴线旋转功能受到明显限制，一般认为该术式主要用于颈椎畸形严重或存在颈枕不稳的患者。后路短节段椎弓根螺钉内固定，可有效地实现术中寰枢椎复位，重建其稳定性，最终获取优良的融合率和满意的临床疗效，是治疗游离齿突小骨伴寰枢关节不稳的有效的治疗方法。本组病例全部采用寰椎椎弓根螺钉固定植骨融合，固定牢靠，融合节段较短，以最小的代价获得寰枢关节永久的稳定性，可使患者大大收益，在治疗的安全性和保留颈部活动功能都具有的重要意义

植骨在获得颈椎稳定性方面起着决定性作用。椎弓根螺钉固定只是提供暂时的稳定性，为寰枢关节骨性愈合提供必要条件。在术中，我们采用新鲜去皮质自体髂骨移植，而不是人工骨和异体骨；这是本组病例均获得骨性愈合的重要保障。文献报道，采用异体骨不但减低植骨融合率，还容易导致感染发生[17]。本组病例骨性愈合时间平均为4.5个月，无断钉、断棒及内固定松动并发症发生。

五、前路经口咽减压联合后路短节段植骨融合内固定术

对于不可复性的游离齿突小骨伴寰枢关节脱位患者的治疗相对困难，包括单纯后路减压枕颈融合术、前路经口咽脊髓腹侧减压附加后路植骨融合内固定术和前路减压复位内固定术。Dai等[18]报道33例不可复性游离齿突小骨伴脊髓压迫的患者，该组病例均行枕颈融合术附加C1后弓切除减压，术后随访发现所有患者均获得骨性融合，临床疗效满意。该学者认为，单纯后路减压附加枕颈融合术是治疗不可复性游离齿突小骨伴脊髓损伤的有效治疗方法。其实，该方法只能间接减压，不能直接解除齿突残端对脊髓腹侧的压迫，且该术式破坏了枢椎后弓，颈枕融合后对颈椎活动度影响很大，并发症多，临床满意率不高。此外，尤其是对儿童患者，枕融合术更不适用，术后可能会发生下颈椎畸形[19]。实际上，单纯的后路手术，虽然后侧去骨减压可扩大椎管容积，减轻脊髓后方的压迫，但是并不能去除脊髓腹侧受压物，所以只能达到间接减压的效果；并且后方减压需切除枢椎后弓等骨性结构，对寰枢关节正常结构破坏较大；颈枕融合可导致患者术后颈枕功能严重丧失，如颈椎轴向旋转活动明显受限。鉴于此，越来越多国内外学者主张前路经口咽切除游离齿突小骨或部分枢椎椎体，并清除前方增生的瘢痕组织，以实现对脊髓直接减压的目的[20,21]。

单纯的经口咽减压并不能纠正寰枢椎脱位，必须视病情结合前方或后方固定融合术。前路减压复位钢板固定融合术，创伤小，可最大限度地保留上颈椎的功能，恢复颈椎的胜利曲度。但是，该手术存在自身不足，伤口感染、脑脊液漏、神经损伤和内置物松动等并发症[23-24]；因此，大大地限制了此种手术方案在临床的应用。目前，对此类疾病，国内外学者国主张前路经口咽直接减压，联合后路植骨融合内固定术。颅骨牵引对寰枢关节的复位非常重要，本组病例均为游离齿突小骨并寰枢关节脱位，动态X线提示不能自行复位这，入院后均行颅骨牵引2～3周，并且术中辅助大重量颅骨牵引（最高达15kg），动态观察寰枢关节复位情况，若仍不能复位，则为难复性寰枢关节脱位。 若寰枢关节虽能复位，但脊髓腹侧仍然存在软性压迫的患者，应明确致压物性质、范围及程度，考虑经前路口咽减压。为了获得满意地减压和复位效果，获得较好地临床疗效，同时有效地降低手术风险及术后并发症，我们采用前路经口咽减压结合后路短节段植骨融合内固定术治疗游离齿突小骨并寰枢关节脱位，本组病例均获得满意疗效，JOA评分为 由术前的(9.5±1.65)分提升到术后的（14.2±1.6）分。

六、小 结

游离齿突小骨对寰枢关节稳定性影响较大，轻微外伤即可导致严重的脊髓损伤，对患者潜在的危害非常大，所以早期准确地诊断及有效地治疗和预防有重要的临床意义。寰枢椎无明显移位或经牵引治疗后自行复位患者, 可行后路短节段寰枢椎融合术, 该手术符合颈枕部生理功能, 术后对枕颈部活动影响较小，可有效地纠正寰枢椎畸形和不稳，解除脊髓压迫，重建寰枢椎的稳定性，是治疗成年性游离齿突伴寰枢关节脱位的有效治疗方法。对难复性脱位患者，或牵引复位后脊髓仍存在软性压迫患者，该术式并不适用；我们建议采用前路经口咽减压+后路复位固定附加植骨融合术。