就诊指南
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患者姓名 |
性别 |
年龄 |
联系方式 |
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监护人姓名 |
住址 |
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参合证号 |
社会救助证号 |
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病 情 简要介绍 |
家长签字： | ||||||
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县级以上 医院诊断 名 称 |
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县 级 新农合 经办机构 意 见 |
盖章 日期： | ||||||
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县级低保 经办机构 意 见 |
盖章 日期： | ||||||
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接 受 转诊患者 医院意见 |
盖章 日期： | ||||||
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备 注 |
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注：申请时需携带相关医学证明（诊断报告、心脏彩色超声报告等）材料。
本文是吴智勇版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
发表于：2010-10-06
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