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学术前沿

老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议 (转载)

发表者:谢瑛 人已读

1 CAD的定义、发病特点

CAD是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成狭窄或闭塞性疾病。病变程度分4 级:<50% 为轻度狭窄,50%~69% 为中度狭窄,70%~99% 为重度狭窄,100%为闭塞。CAD 可由无创性影像学检查或有创性数字减影血管造影(DSA)证实。CAD 是脑卒中和TIA 的重要原因,占全部缺血性卒中的15%~20% ,其最常见的病因是动脉粥样硬化。CAD 患者心肌梗死、外周动脉疾病及死亡的风险均会增加。首都医科大学附属北京友谊医院康复医学科谢瑛

病理生理特点 

CAD 的病理表现与其他部位血管粥样硬化相似。通常斑块易形成于颈总动脉分叉处。斑块的体积增大、斑块破裂引发血栓形成或血栓脱落与TIA 及脑卒中的发生密切相关 。 

CAD的临床表现

CAD临床表现复杂多样,如侧支循环代偿良好,可无症状;若侧支循环不良,可引起TIA 或缺血性脑卒中或眼部缺血综合征发生。体检可在颈部闻及血管杂音,但严重狭窄患者会检测不到杂音。听诊的部位应在锁骨上窝、下颌角水平胸锁乳头肌内缘。由于CAD常与其他的心血管疾病并存,体格检查时应特别注意相关体征以免遗漏。 

CAD的辅助检查 

4.1 实验室检查:包括血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化检查,血、尿常规,心电图等。主要目的是对患者动脉粥样硬化的危险因素和预后进行评估,以及作为预防性治疗的观察指标。

4.2 影像学检查:

(1)超声检查:

包括颈动脉彩色多普勒血流成像(CDFI)及经颅多普勒超声(TCD)。与血管造影相比,超声检查的敏感性和特异性可达到85%~ 90%。 超声检查适用于下列人群:脑卒中高危人群;冠心病或周围动脉粥样硬化患者的脑卒中风险评估;头晕或发作性黑朦患者;大脑半球性TIA患者;颈动脉有杂音的患者;CAD 患者的随访;CAD 患者血管重建术的评估。

颈动脉狭窄和闭塞的超声诊断标准

 

狭窄程度

PSV(cm/s)

EDV(cm/s)

PSVICA/PSVCCA

无或<50%      

<125          

<40              

<2

50%~69%   

125~230         

40~100            

2~4

70%~99%      

≥230          

≥100             

≥4

闭塞           

无血流信号    

无血流信号       

无血流信号

注:PSV 为峰值流速;EDV 为舒张末期流速;PSVICA /PSVCCA

(2)CT或MRI :

① 颈动脉高分辨MRI: 可用于评估颈动脉粥样硬化斑块的组成、易损性、管壁厚度、管腔狭窄程度及药物疗效等。

② 头颅CT 或MRI可检测散在的小梗死灶或大面积梗死,根据梗死部位可推测评估责任血管。

3)磁共振血管成像(MRA)或CT 血管造影(CTA):

① MRA 可提供主动脉弓、颈动脉和颅内动脉的解剖影像,也可用于血管重建术的术前检查。

② CTA 也可提供主动脉弓至Willis 环的解剖图像,多层重建后可用来评价每条迂曲的血管。

(4)DSA :

是对CAD 患者进行临床和影像学评估的金标准,可进行弓上血管、颈段血管及全脑血管造影,准确提示不同部位血管的狭窄长度、程度、形态、数目及狭窄远端脑实质供血情况;估计脑缺血程度、确诊有无夹层动脉瘤或并发其他血管性病变情况。但不能判断斑块成份,更不能直视观察斑块处纤维帽是否完整。由于DSA有创、费用高及存在一定风险,不推荐用于CAD 的筛查。

CAD的诊断

临床出现与CAD相关的TIA或缺血性卒中的症状或体征;结合影像学检查的阳性结果即有助于确立诊断。但需要与大动脉炎、颈动脉肌纤维发育不良、颈动脉自发和继发夹层、先天性颈动脉闭塞、烟雾病等相鉴别。 

高危因素评估

包括不可干预的危险因素:如性别、年龄、遗传因素。可干预的危险因素如高血压糖尿病、血脂异常、吸烟、代谢综合征、肥胖、高同型半胱氨酸血症等。

冠心病评估

颈动脉狭窄>50%被视为冠心病的等危症,因此对于影像学检查有明显颈动脉狭窄的患者,应同时评估是否患有冠心病。

8 CAD 的治疗

治疗原则包括针对基础病因的非药物和药物治疗,以及针对局部病变的治疗。

8.1 非药物治疗:

包括戒烟、运动、低脂、低糖、低盐饮食,补充纤维素和饮水。

8.2 高危因素的控制:

(1) 血压的控制:

①无症状CAD 合并高血压的患者,推荐降压治疗的靶目标在140/90mmHg以下;

②重度狭窄或有相关缺血症状且合并高血压的患者,初始降压目标值应不低于150/90mm Hg ,降压靶目标要以改善或不加重相关脑缺血症状为前提;

③CAD 血管重建术围术期:收缩压>180 mm Hg 禁忌手术,建议术前将收缩压控制在160mm Hg 以下,以减少颅内出血风险和过度灌注综合征,术后7d 内血压较术前下降25%~30%为宜,但以不发生低血压相关的脑缺血症状为前提;

④CAD患者发生急性脑卒中时的降压原则参照急性脑卒中诊治指南进行。

(2) 血脂的控制:

①缺血性脑卒中的CAD患者目标LDL‐C为≤70mg/dl(1.8mmol/L)或较治疗前下降50%;②其他CAD患者目标LDL‐C≤100 mg/dl(2.6 mmol/L)。

调脂药物首选他汀类药物;如服用高剂量他汀类药物患者LDL‐C仍不达标,或不耐受他汀类药物治疗者,加用或换用胆酸结合剂、烟酸或胆固醇吸收抑制剂,但合用期间建议应密切监测肝功能与肌酸激酶。

(3) 合并糖尿病患者的血糖控制:

①目标糖化血红蛋白≤7.5%,建议积极饮食控制、运动、降糖药物控制血糖;

②目标LDL‐C接近或低于70mg/dl ,

③无禁忌证的患者服用他汀类药物调脂治疗;

应但注意:在有效控制血糖过程中避免大幅度血糖波动,特别应尽量避免低血糖,尤其在围术期。

(4)控制其他危险因素:如高同型半胱氨酸血症,建议适当补充叶酸。

8.3 抗血栓治疗

(1)抗血小板治疗:

① 诊断明确且无无禁忌证的CAD 患者,建议服用阿司匹林75~150 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 用于预防缺血性心脑血管事件。

② 对于有频发的脑缺血或TIA症状的CAD患者,建议服用阿司匹林75~300 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d。

③ 对于已经单用一种抗血小板药物,但仍频发作缺血性症状的CAD患者,建议短期阿司匹林75~150 mg/d 加氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板药治疗,病情稳定后改为单药。

④ 最近3个月内有脑梗死的患者,不建议氯吡格雷与阿司匹林联用。

抗血小板药物的选择应遵循个体化治疗原则,除按上述建议外,还需要考虑患者的危险因素、耐受性、药物费用及其他临床特征。

(2)抗凝治疗:

① 不论是否伴有症状均不建议抗凝治疗。

② 合并急性缺血性脑卒中者,建议按照脑卒中相关指南治疗,早期不建议使用抗凝药治疗缺血性卒中。确需抗凝的患者建议有条件时行脑MRI成像检查。

③ 若有抗凝治疗适应证如:心房颤动、人工心脏瓣膜植入术后等,建议服用剂华法林,<75岁患者INR 2.0~3.0 ,≥ 75 岁患者1.6~2.5,以预防血栓形成。

④ CAD伴急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗围术期患者,建议按照相关指南在抗凝(普通肝素或低分子肝素)基础上加用阿司匹林和(或)氯吡格雷,并严密监控出血不良反应。

⑤ 正在口服华法林的CAD患者,如有频发脑缺血或TIA 症状,建议加用一种抗血小板药(阿司匹林或氯吡格雷),并将INR 调至1.5~2.0 ,严密监控出血不良反应。

8.4 血管重建术:

血管重建术包括颈动脉内膜剥脱术(CEA )和颈动脉支架成形术(CAS)。

有关CEA 治疗的3项(ECST、NASCET、ACAS)具有里程碑意义的随机对照研究证实了CEA可有效降低症状性或无症状性的颈动脉重度狭窄患者的脑卒中风险。基于这些试验,尽管对于无症状的高度狭窄患者CEA 治疗还存在争议,但CEA已经成为标准的治疗方法。

(1) CEA适应证:

围术期手术风险低的中重度狭窄(>50%)的有症状患者或无症状的重度狭窄(≥70%)患者均推荐考虑行CEA 治疗。

(2) CEA禁忌证:

① 合并严重的心、肺、肝、肾功能障碍难以承受手术和(或)麻醉;

② 急性期脑卒中;

③ 重度脑卒中,伴有意识障碍;

④ 颈动脉闭塞>24 h ,颈动脉颅内段闭塞;

⑤ 颈动脉轻度狭窄(<50%) ;

⑥ 不能控制的高血压糖尿病等。

需要注意如下问题:

① 有症状指6个月内发生过颈动脉供血区的TIA 或非致残性脑卒中;

② 围术期内科高风险患者:如存在Ⅲ、Ⅳ级充血性心力衰竭;Ⅲ、Ⅳ级心绞痛;近期心肌梗死史(<30 d);左主干和(或)≥2支血管冠心病;左心室射血分数≤30%;透析依赖性肾功能衰竭;氧或类固醇依赖性肺病;年龄≥80岁;

③ 解剖高风险者:如既往CEA 后再发狭窄;同侧颈部放疗后遗留永久性损伤;既往根治性颈部手术史;颈动脉分叉位置高(C2以上)和(或)锁骨水平以下的颈总动脉狭窄;对侧喉返神经麻痹;气管切开术后;对侧颈动脉闭塞。

(3)CAS适应证:

① 有症状、血管狭窄≥50%,内科治疗无效且介入治疗并发症风险中低度的患者 ;

② 有症状、血管狭窄≥50%,CEA 围术期内科风险较高患者 ;

③无症状、血管狭窄程度≥80% 且因颈部解剖高风险不适宜行CEA 的患者;

④急性动脉溶栓后残余狭窄者 。

(4) CAS禁忌证:

① 神经系统中有严重神经功能障碍、显著认知功能障碍、4周内大脑卒中;

② 临床因素中预期寿命<5年、肝素和阿司匹林及噻氯吡啶类禁忌、肾功能不全不能安全使用造影剂、造影剂过敏;

③ 解剖因素中无安全血管径路、主动脉弓严重迂曲、颈总动脉或颈内动脉严重迂曲、需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形、病变部位严重钙化或血栓形成、完全闭塞。

(5)CAS 支架术后再狭窄的防治建议:

① 在CAS术中避免多次、高压力的球囊扩张,尤其是对于动脉钙化严重的病例;

② 控制血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸等动脉粥样硬化的危险因素;

③ 抗血栓治疗、戒烟、适量运动、减肥、代谢综合征的治疗等

④ 对于因内膜增生或动脉粥样硬化所导致的有症状的脑缺血和颈动脉狭窄复发的患者可再次行CAS(与初次手术的标准相同);

⑤ 当超声检查或其他具有确诊意义的影像学检查发现颈动脉再狭窄发展迅速并可能完全闭塞时,可再次行CAS ;

⑥ 对于无症状、颈动脉狭窄<70% 并且病情长时间较为稳定的患者,可继续观察。

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发表于:2014-04-12 22:47

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