干祖望益气法在变应性鼻炎运用

益气脱敏汤:

黄芪、白术、炒苍耳子、辛夷、桂枝、麻黄、地龙、乌梅、豨莶草、甘草。

方中黄芪为君，益气固表，臣以白术、苍耳子、辛夷花，白术辅佐黄芪以加强益气固表之功，苍耳子、辛夷花辛散风邪、芳香通窍，桂枝、麻黄辅助臣药以加强疏散风邪、芳香通窍之功，上药合用补气祛寒、散邪通窍，地龙、乌梅、稀莶草现代药理研究表明有抗敏感作用，乌梅又可补敛肺气，甘草为使助芪术益气，又可调和诸药。

每日一剂，水煎服。加减用药：便溏、纳差较明显者加炒山药、焦山楂、炒麦芽，咽干者去桂枝、麻黄加旱莲草，伴失眠者加酸枣仁、远志。儿童用药量6～8岁炒苍耳子为3克。

治疗气虚型( 包括肺气虚、脾气虚、肺脾气虚)变应性鼻炎，证见：发作性鼻痒、喷嚏连作、清涕量多、鼻塞；鼻腔检查：鼻甲黏膜肿胀不红或苍白。舌质淡，苔薄白，脉细弱。有畏寒或怕风，自汗，食少、大便溏薄等次证。

( 1) 肺气虚证：肺开窍于鼻。本病发生在肺窍之鼻，可以确认疾病主在肺经。临床上以虚证为多见，主要由于肺气虚，卫表不固，腠理疏松，致敏因素( 包括物理性的和化学性、生物性的)犯及鼻窍，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致鼻鼽。“ 致敏因素"是现代概念。干祖望教授称本病病机为“ 秉质特异，金叩乃鸣‘’，意思是患者原有过敏体质(特异体质)，致敏因素“ 叩"于肺金，乃至鼻痒、喷嚏。

( 2) 肺脾气虚证：脾为气血生化之源，肺气的充实，有赖于脾气的上输。肺气虚者

往往先表现出脾气虚，或肺气虚兼见脾气虚。

( 3) 肾阳虚证：若患者鼻涕清稀、鼻粘膜苍白，是属寒证表现。肾阳为一身阳气之本，多种虚寒症状综合，往往是肾阳虚弱所致。故本病若具有明显寒证表现者，多属于肾阳虚证。

( 4) 肺经热证：患者鼻粘膜充血色红，有热证表现，不属于虚寒证范畴，根据中医辨证法则和“ 肺开窍于鼻的理论，应属肺经郁热证。

干祖望对本病的阐述

干祖望认为，本病仅仅是过敏性疾病作用于鼻部而已，治疗应该站在过敏性疾病角度上治疗鼻病，而并非站在鼻病的角度上来治疗过敏性疾病。辨证上本病既与肺虚感寒、肺脾气虚、肾阳不足型相关，又有肺经伏热证型。归纳起来，有实证，虚证两型。实证为肺有热邪，深伏难宣则狂嚏，或寒袭肺经，金叩乃鸣。虚证有卫气不充，藩篱失职，所以外邪易袭，脾阳失振，浊阴笼罩，金受叩而鸣，或肾阳衰竭，内则难以温养内脏，外则无法资助卫气而抗拒外邪。

本病分为5型：

①营卫不和，风寒袭肺：治当调和营卫，温肺开窍为 法，方取桂枝汤加减。

②清阳不升，浊阴上犯：脾运失健，清阳不升，空清之窍被浊阴所扰者，常用补气固卫，升清化浊法。方选补中益气汤合玉屏风散加减。

③肺经伏热、上凌清窍：常为肺经伏热所致，用清肺脱敏汤治之。

④肾阳不足、脾肺失温：肾阳为诸阳之根，温暖脾阳( 气) ，使之升举有力，温煦肺气使之得朝百脉。方用金匮。肾气丸加减。

⑤冥顽不灵，诸药无效：顽固性过敏性鼻炎，虽辨证无误，却诸药无效，在束手无策

之时，投自拟的截敏皮乌梅汤，多获疗效。

益气祛风 宣痹化饮法治过敏性鼻炎———哮喘综合症

“ 益气祛风、宣痹化饮” 为主，结合宣肺通窍、利咽散结、清肺化痰方治疗，基本方：

黄芪25克、防风10克、麻黄6克、桃杏仁各10克、瓜蒌皮10克、薤白10克、法半夏10克、干姜5克、细辛3克、白芍15克、地龙15克、炙蜈蚣3条、炙甘草15克等。

加减：

①鼻痒、流涕明显，加辛夷10克、苍耳草10等；

②咽痒、咳嗽明显，加桔梗5克、射干6克等；

③舌黄、咯吐黄浓痰、或流浓涕，加桑白皮15克、重楼15克。

玉屏风散，被现代人称为中药免疫调节剂。防风遍行周身，为风药之润剂，能上清头面七窍、挛急痹痛：黄芪能补三焦而实卫，为玄府御风之关键。防风可祛风邪，黄芪能扶正固本，两药结合标本兼治，以提高正气抵御外邪，对肺气不足，腠理不固，表邪侵入患者尤其重要。

小青龙汤出自《伤寒论》，本方辛散温化之力较强，用以水寒相搏于肺者。麻黄发散风寒以解表邪，又能宣发肺气而平喘，干姜、细辛温肺化饮；因本病多因患者素有伏痰， 当用半夏燥湿化痰；并佐以芍药，共辛散酸收之效。瓜萎薤白半夏汤取自《金匮要略胸痹篇》通阳宽胸，行气止痛，消痰散结。“ 薤白，辛温通畅，善散壅滞，故痹者下达而变冲和，重者上达而化轻清……” ，薤白辛开行滞、苦泄痰浊、通阳散结，与化痰散结、利气宽胸的瓜蒌相伍，宣痹豁痰；半夏能燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。此方通中有散，散中有降，散痰浊之凝滞，通胸阳之闭结，从而胸阳得以舒展，痰浊自除，肺气自舒。方中还蕴芍药甘草汤：由芍药、炙甘草组成，该方药少而力专，是甘缓解痉挛的良方，本方来源于《伤寒论．辨太阳病脉证并治》。方中芍药为君，甘草为臣，二药酸甘化阴，养血柔筋、缓急解痉。据现代药理研究，甘草中的甘草酸有糖皮质激素样药理作用而无严重不良反应，甘草甜素可减轻过敏性症状，甘草次酸有明显的中枢性镇咳祛痰作用，此方中用大剂量甘草加强了抗炎平喘的功效。

防风散外风，蜈蚣平肝止痉熄内风，与麻黄同用加强祛风抗敏平喘作用，杏仁降气平喘，桃仁化瘀肃降，气血同理，尤在方中加用黄芪以补气养肺、固本御邪，虚实兼顾。整方紧紧围绕鼻症和喘息胸痹候立法选药，既突出祛风、化痰，鼻一肺同治，更重视宣痹通阳，宣通气机，气血并顾，补虚驱邪，敛散结合，肝肺同治，故有良效。

在中医古代文献中并没有“ 过敏性鼻炎一哮喘综合征” 的病名。与过敏性鼻炎相关的病名有“ 鼻鼽、鼽嚏、鼻渊、鼻塞、鼻痔"等。在西周《礼记· 月令》已有“ 鼽嚏’词的记载：“ 季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。” 《素问· 脉解篇》明确了鼻鼽病名，提到“ 所渭客孙脉，则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，放头痛鼻鼽腹肿也。” 2001年，中国国家中医药管理局组织编写的《中医药常用名词术语辞典》中对“ 鼻鼽” 病有明确的定义，提示：“ 鼻鼽，疾病出自《素问· 脉解篇》，又名鼽嚏，以突然和反复的鼻痒、鼻塞喷嚏、流清涕、鼻腔黏膜苍白肿胀为特征。” 祖国医学认为因肺气虚，卫表不固，外邪侵入鼻窍，鼻窍闭塞，津液不得输布，致喷嚏、鼻涕。

祖国医学诊治哮喘已有2000多年的历史，《黄帝内经》中就有“ 喘鸣” 、“ 上气” 的记载。 朱丹溪在《丹溪心法》中首创哮喘的病名，强调“ 痰” 是本病的重要致病因素，应“ 专主于痰” ，且确定了本病未发以扶正为主，既发以攻邪气为急的施治要领。自东汉张仲景所著的《伤寒杂病论》以来已形成独具体系和特色的防治措施。

历代医家对病因病机的认识

“ 鼻鼽” 的病因病机

( 1) 肺气亏虚。明代董宿在《奇效良方· 卷五十九》中说：“ 所渭鼽者，鼻出清涕

也鼽嚏者，热客太阴，肺之经也……又鼻者，肺之窍，故肺气通于鼻。邪热干于二经，发于鼻则为窒塞鼽涕之证。” 指明鼻病与肺经息息相关，鼻病病位在肺，肺与鼻相通。《灵枢．脉度篇》说“ 肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。” 《灵枢· 本神》说：“ 肺气虚则鼻塞不利，少气。” 提示肺气亏虚，升降失常，统摄津液不利则鼻窍不通，易致鼻塞、流涕、嗅觉失 调等。陈世铎在《辨证录》中说：“ 人有长流清涕，经年不愈，是肺气虚寒……” ， 兹流清涕者而不臭者，正虚寒之病也。”

( 2) 邪气致病 本病病因多与气候的风、寒、燥、热有关，在《素问· 五常政大论》中有“ 少阴司天，热气下临肺气上从，氯蛆鼻窒” ，《素问· 五常政大论》又云：“ 岁金不及，炎火乃行，民病氯嚏"，“ 少阳司天，火淫所胜，民病鼽衄。"《素问玄机原病式· 六气为病· 热类》说：“ 鼽者，鼻出清涕也。大五行之理，微则当其本化，甚则兼有鬼贼。”

而无论是寒邪或是热邪病变也多与肺有关：如隋代巢元方《诸病源候论· 卷二十九· 鼻涕候》中说：“ 大津液涕唾得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收。” ，又如清代《杂病源流犀烛· 卷二十二· 鼻病源流》说：“ 又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，有肺经受寒而成也。” 肺开窍于鼻，寒邪侵肺上至鼻腔

致病见鼻塞、流涕不止；也有肺热熏蒸鼻窍致病，见《医碥· 卷四》：“ 鼻鼽因肺热气甚盛，化水成清涕，其不为稠浊者，火性急速，随化随流，不及浊也…… 。

( 3) 先天不足，脾肾亏虚 在《内经》中首次出现“ 嚏"与“ 涕” ，从肾病精气虚

等方面提出。又见《素问· 宣明五气论》说：“ 五气所病，肾为欠为嚏。” 《医理真传· 卷二》亦谓：“ 病后或鼻流清涕不止，喷嚏不休，服一切外感解散药不效而反甚者，……此非外感之寒邪，乃先天真阳之气不足于上，而不能统摄在上之津液故也。’’脾虚运化水湿失职，津液停聚于鼻，《素闻· 玉机真藏论》日：“ 中央土以灌四旁，……其不及，则令人

九窍不通” 。

“ 哮证” 的病因病机

自《内经》最早对哮喘病因病机提出以来，历代医家对本病的认识不断深化，总的来说，将哮喘看作内在因素和外在诱因的结合而致病。清· 李用粹《证治汇补· 卷五》日“ 哮‘’即痰喘之久而常发者，因内有奎塞之气，外有非时之感，隔有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮病” ，就精辟地提出了哮证的病因病机。

(1)禀赋不足，气虚为本 《普济本事方· 卷一》日：“ 凡遇天阴欲作雨便……此病有苦至终身者，亦有母子相传者” ，旬中“ 母子相传’’与现代医学中的遗传性很接近，也有清代龚延贤《万病回春》提到“ 凡过天气欲作雨，便发翱喘，甚至坐卧不得……亦有子母相传者…… ” ，叶天士在《临证指南医案》中指出小儿哮喘属“ 幼稚天哮” 之说更证明之。肺主一身之气，司呼吸，“ 肺气虚则气失所主，少气不足以息而令人喘” ，而肾不纳气，则升降失常，作肾喘。

( 2) 外邪侵袭，气道壅塞 《素问· 太阴阳明论》日：“ 犯贼风虚邪者，阳受之……阳受之则入六腑…… 入六腑身热，不时卧，上为喘呼” ，“ 乳子中风热，喘鸣肩息……” ，吴云峰《证治心得》说：“ 夫肺之合皮毛也。其荣毛也，风寒之邪受自皮毛，故得以入肺

面为喘。夫肺属金，畏其火，火热炽盛，金气必伤，故亦病肺而为喘"，外邪侵犯于内，引起脏腑功能失调而致病。

( 3）情志失调，气机逆乱 愤郁、忧思、恼怒等不良情绪过极时，肝气不舒，气 机升降失常，肺气上逆；肝气久郁化火，木火刑金，肺失去正常的宣发肃降功能而致病；肝郁气滞，气血失调，血行不畅而内生瘀血更易导致气机不利。“ 医贯” 中又提到“ 或七情内伤，郁而生痰……一身之痰，皆能令人喘” 。

( 4) 饮食不节，内生痰饮 清《沈氏尊生书· 幼科释谜·哮喘原由症治》所说，“ 大都幼稚多吃咸酸，渗透气脱，一遇风寒，便窒塞道路，气息喘促……” 。古人曾将哮喘命名为“ 食哮” 、“ 酸哮” 、“ 糖哮” 等，饮食不节损伤脾胃，水液运化失调，停聚于内与浊气相结，酿生痰浊、水饮。《金匾要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》中有：“ 隔上病痰，满喘咳吐…… 必有伏饮……夫病人饮水多，必暴喘满” 。痰饮作为继发因素，却是本病发生发展的关键。戴思恭首先提出“ 宿根” 之说，在《秘传证治要诀哮喘》中示：“ 喘息之病，哮吼如水鸡声，牵引胸背，不得息，坐卧不安，此谓嗽而气喘，或宿有此根，如遇寒暄则发，一时暴感。”

益气活血通窍汤.慢性鼻炎

太子参10g，黄芪20g，升麻6g，葛根10g；桃仁10g，红花10g，川芎10g，石菖蒲6g，路路通10g，辛夷6g，苍耳子10g。

干祖望不仅从虚、瘀、痰立论，而且认为“ 肺气虚弱” ，“ 气虚血瘀"主要导致慢性单 纯性鼻炎，而脾虚“ 痰浊内蕴，凝结于鼻一与“ 气滞血瘀"则致发慢性肥厚性鼻炎。干氏在虚、瘀学说之上，又提出了痰学说脱出众家之见， 《干祖望中医五官科经验集》中将鼻窒分别对应于“ 慢性单纯性鼻炎’’与“ 慢性肥厚性鼻炎"进行辨证施治。其中慢性单纯性鼻炎分为“ 肺气虚弱’’与“ 气虚血瘀"两证，分别采用益气聪明汤、通窍活血汤合四君子汤为治；将慢性肥厚性鼻炎分为“ 痰浊凝结’’与“ 气滞血瘀” 两证，分别出以王氏二陈汤，通窍活血汤合活络效灵丹为治，从而强调了痰瘀在与顽症中的证治特点。有关鼻窒证治的论文报道，对鼻窒的治疗颇有意义。