一个心血管内科医师眼中的心理障碍

河南科技大学第一附属医院心血管内科 杨喜山

王先生，61岁，近4个月以来，在白天或夜间睡觉时，反复出现心慌、气急、恐慌，持续时间3-10分钟后，可以自行缓解，总计发作20余次。到我市多家综合医院就诊没有明确诊断。在作24小时动态心电监测的当天夜晚，症状再发，当时心率在每分钟86次，未发现明显心律失常。在某医院作冠状动脉造影显示，右侧冠状动脉的一个分支局限性狭窄80%，诊断为冠心病，在此狭窄处放置一枚药物支架。支架术后，患者症状仍然反复发作。虽然症状持续时间很短，但患者感觉十分痛苦、恐惧，有濒临死亡的感觉。
由人介绍，患者到我这里就诊。经过详细询问病史，患者近10年以来，间断发作上述症状，发作次数较少，每年1次。只是近4月以来发作频繁了。诊断为惊恐障碍，是一种在综合医院心血管内科比较常见的心理疾病。虽然患者合并冠心病，但症状发作与冠心病没有直接关系。经过心理治疗配合药物治疗三个月，患者症状完全缓解。继续服药治疗一年。
为何心理疾病会在患者的身体方面出现躯体症状呢？原来，人是由躯体和心理组成的统一体。在统一体内，躯体和心理互相联系，互相依赖，密不可分。躯体疾病可以引起一系列的心理反应，甚至可以导致严重的心理疾病。心理疾病可以在躯体的多个系统上出现各种各样的症状，严重者可以导致躯体器质性病变。
像王先生这样的病人很多。表现为躯体症状的心理疾病很多，如抑郁症、广泛性焦虑、惊恐障碍和躯体形式障碍等，患者反复到多家综合医院就诊，无法明确诊断，常年被误诊和误治，这种现象已经引起国内外有识之士的关注。

这种情况可以分为三类：

1 心理疾病单独发生，不合并躯体上的疾病

不同的心理疾病具有不同的精神症状特点：
抑郁症是综合医院最常见的一种心理疾病，其核心症状是情绪低落、思维迟缓和行为迟钝。其他常见症状有主动性活动明显减少，悲观绝望，度日如年，对生活失去兴趣；有的自责自罪，常常内疚，认为一切都灰蒙蒙的，严重的可因消极、厌世观念产生自杀行为。
广泛性焦虑症表现为患者总是担心、紧张和害怕，而客观上并不存在某种威胁或危险和坏的结局。尽管患者也知道这是一种主观的过虑，但患者不能控制使其颇为苦恼。
惊恐障碍是一种突如其来的惊恐体验,仿佛窒息将临,死亡将至,惊恐万状,四处呼救,常伴有明显的心血管、呼吸、神经及全身症状。
躯体形式障碍是一种以多种多样、经常变化躯体症状为主的神经症，常存在明显的抑郁和焦虑，为慢性波动病程。

即使不合并躯体疾病，上述心理疾病也常常在躯体，如消化系统、神经系统、泌尿生殖系统等方面出现各种症状。由于这些患者非常关注躯体上的症状，忽视心理症状，而综合医院医师对心理疾病的认识也不够，识别率比较低，以至于许多病人被长期误诊和误治。
为了引起大家对心理疾病躯体症状的关注，我在此引用一个资料。由世界卫生组织组织14个国家参加、15个城市为中心的全球合作研究“综合医疗机构中的心理障碍”的报告中，99.1％的心理疾病患者是以躯体症状为主诉到综合性医院各个科室就诊。综合性医疗机构的临床医师对心理障碍的识别能力不高,15 个中心识别率的中位数为51.2 % ,上海市的识别率仅为16% ,排序在最低位置。

这些心理疾病在心血管系统可以出现心慌、胸痛和气短等症状，持续时间从几分钟到几个小时，甚至几天不等，一般与劳累无关，个别患者可以与劳累有关。有些患者可以出现类似心力衰竭的夜间突发呼吸困难。心电图可以出现类似心肌缺血的改变。老年人易被误诊为冠心病和心力衰竭，年轻人易被误诊为心肌炎，或笼统地被冠以“心脏神经症”的诊断，而得不到有效的治疗。
对于冠状动脉造影检查正常的胸痛病人，有研究发现惊恐障碍或抑郁症往往是一个重要原因。对因胸痛而行冠状动脉造影的患者中，正常或接近正常的冠状动脉占10-40%，其中15%有恐恐发作，25%有重度抑郁。

2 心脏科的心身疾病

此类患者的心理因素在躯体疾病的发生、发展和康复的整个过程中起着重要的作用。心血管内科比较常见的冠心病、高血压、心律失常和心力衰竭等都是心身疾病，患有这类疾病的患者常常合并不同程度的抑郁和焦虑症状。
以下是一些重要的研究结果，希望这些资料，能够给综合医院心血管内科的医师敲响警钟：
2004年4月至2005年2月期间，中华医学会组织有关专家对4个城市开展了“中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究”工作，发现综合性医院患者中抑郁焦虑的患病率非常高，大约五分之一的患者有抑郁或焦虑，综合性医院患者抑郁焦虑的未诊断率高达90％。其中，焦虑症患者正确诊断率仅为0%-5.7%，抑郁症患者正确诊断率为5.4%-15.8%。
2005年2～3月胡大一等在北京十家二、三级医院的心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%.在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。
国内报道急性冠脉事件后的住院病人中抑郁症状合并率46.6%,其中重症抑郁的发生率13.4%,焦虑症状合并率达54%,共病合并率38%
文献报道,在冠心病人群中,惊恐障碍的共病发生率从6.5%到53%不等;而在心脏专科门诊病人中,包括有证据诊断为冠心病的和那些冠脉造影结果正常的心脏或胸部不适症状主诉的病人中,惊恐障碍发生率为6%到57%.
心力衰竭病人抑郁障碍合并率高,在门诊病人是11-25%,住院病人是35-70%,严重影响心力衰竭病人的预后.

3 心脏介入手术后心理疾病

心脏介入手术创伤小，恢复快，迅速在国内各个城市普及。由于介入治疗费用较高，患者对介入治疗认识不足，对介入手术以后可能出现的并发症过分担心，以致于许多患者出现了用原来的心脏疾病或手术本身都无法解释的新的心脏症状。如果仔细询问，患者可能发生了抑郁、焦虑甚至惊恐发作。

鉴于综合医院心身疾病发生率较高，大量的心理疾病以表现为躯体疾病症状涌向综合医院，而综合医院的医师对于心理障碍识别率低，治疗率更低，以至于这些患者常年奔波于各大型综合医院，花费大量的钱财和精力进行各种检查和治疗。遗憾的是，大多数患者长期被误诊和误治。这种现象已经引起高层卫生管理者的高度重视。中国精神卫生工作规划（2002—2010年）就制定的与此相关的具体目标与指标：提高综合性医院、基层医疗卫生机构的抑郁症识别率，提高抑郁症患者接受治疗的比例。到2005年，地市级及以上综合性医院的抑郁症识别率达到40％，县级综合性医院达到30％；到2010年，分别达到60％、50％。到2005年，抑郁症患者接受治疗的比例在现有基础上提高60％；到2010年，提高 120％。
目前，综合医院医师对心理障碍识别率仍然很低，离中国精神卫生工作规划（2002—2010年）制定的与此相关的具体目标与指标相差甚远。卫生管理部门和各级综合医院任重道远，有太多的工作等待我们去做。

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