脊柱结核:病变特点和治疗原则

【概述】

脊柱结核在骨与关节结核中发病率最高，约占50%。脊柱结核的发现最早可以追溯到新石器时代，希波克拉底曾描述过脊柱结核的临床表现。1779年，Percival Pott首次完整地报告了脊柱结核病例，因此，脊柱结核又称为Pott病。脊柱结核以前多见于儿童和青壮年，随着人口老龄化，老年人脊柱结核患者也逐渐增多。脊椎结核病变多发生在椎体，脊柱所有节段都可受累，以胸腰椎受累最为多见。脊柱结核病变常因椎体骨破坏、塌陷而发生后凸畸形。病变形成的干酪性坏死物质和脓肿等进入椎管，压迫脊髓引起截瘫。 抗结核药物使用之前，脊柱结核的死亡率、致残率极高。抗结核药物的应用改变了结核的转归病程，死亡率降低为1.2～18%。近20多年来，由于抗结核药物研究获得了重大的进步，以及脊柱外科的基础与临床研究的逐渐深入，脊柱结核的治疗方法和观念不断更新，治疗效果大大提高。但目前国内对脊柱结核的治疗原则、手术适应症、手术时机、术式选择、化疗方案的制定等仍存争议。由于耐药和复治、复发的病例不断出现，以及老年脊柱结核及“不典型”脊柱结核的增加等，脊柱结核的治疗面临着新的挑战。

【病因和发病机制】

脊柱结核的致病菌是结核分枝杆菌，对人致病的主要是人型结核分枝杆菌。牛型结核杆菌、非结核分枝杆菌以及接种BCG等也可引起脊柱结核。

一般认为，脊柱结核是一种继发性病变，原发灶绝大多数在肺部，少数在肠、淋巴结或胸膜，但临床发现相当一部分的脊柱结核患者可没有肺或其它肺外结核病史。 脊柱结核可通过血行播散、直接扩散和经蛛网膜下腔扩散所致，血行播散最为多见，细菌栓子主要通过动脉系统进入椎体，少数通过静脉和淋巴管逆流。开始侵犯部位多在终板附近、椎体前部或下部。直接播散系由椎旁或椎前淋巴结核侵犯所致，蛛网膜下腔播散少见。

同其他部位的结核病一样，脊柱结核病实质上一种迟发型超敏反应，即Ⅳ型超敏反应，结核杆菌感染机体后，主要以单核巨噬细胞为宿主细胞，侵入其内部，使其长期致敏而又无法发挥对细菌的杀伤作用。当机体抗结核因素强时，细菌在宿主细胞内躲避杀伤，并通过宿主细胞进行全身扩散，当机体抗结核因素下降，并同时接触到外来致病因素时，细菌通过调节对宿主细胞控制，使其广泛活化，造成对感染部位的严重破坏。脊椎结核病变中，椎体因循环障碍及结核感染，出现骨质破坏、坏死以及干酪样改变和脓肿形成，病变进一步进展可造成椎体塌陷，形成局部侧后凸畸形。由于椎体塌陷以及死骨、肉芽组织和脓肿侵入椎管压迫脊髓，可引起截瘫。脊椎结核在好转过程中，病变的破坏性产物，如脓肿、死骨等可逐渐被吸收，同时有纤维组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合，病程很长。但通过积极治疗，可使病程大为缩短。

【病理变化】

脊柱结核具有渗出、增殖和坏死三种基本病理变化，以渗出为主的病变多出现在早期，当感染结核杆菌的数量多、机体免疫力低下，或变态反应较强时，表现为浆液性或纤维性炎症。早期病灶内有中性粒细胞浸润，但很快由巨噬细胞取代，并混有一些淋巴细胞。在渗出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌。当机体抵抗力强时，炎症可逐渐吸收、自愈。当结核杆菌量少、毒力较低或机体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，在以增殖为主的病变中，血液中单核巨噬细胞大量浸润，吞噬和杀灭结核杆菌，并在菌体破坏和释放磷脂的作用下，逐渐转变为类上皮细胞。数个类上皮细胞相互融合形成郎罕巨细胞，加上外围聚集的淋巴细胞、类上皮细胞和少量反应增生的纤维母细胞构成特异性的结核结节和具有一定诊断意义的结核性肉芽组织，此阶段病灶内骨小梁被逐渐吸收、侵蚀消灭，并为结核性肉芽所替代，而无死骨形成。当机体抵抗力低，结核杆菌数量大，毒力强，机体对结核杆菌的敏感性高，则产生以干酪样坏死为主的病变。干酪样坏死是结核病中最严重且呈急性过程的病理反应，也是结核病较特殊的病变。镜下为红染无结构的颗粒状物。干酪化是结核病变由可逆性病变转化为不可逆性病变的转折点。当反应剧烈，造成大量炎细胞破坏，释放大量蛋白分解酶和脂酶，使干酪样坏死物液化或形成半流体，产生骨髓炎。病灶内既可出现骨质疏松、脱钙和骨小梁坏死出现空洞、死骨，而干酪样坏死物的液化及软组织炎症渗出物等，又可在骨旁及周围软组织内形成“寒性脓肿”。脓肿的形成使干酪坏死物得以排出，但同时也成为结核杆菌在体内蔓延扩散的来源。脓肿如穿破皮肤则形成瘘管，或穿破内脏器官和组织则形成内瘘。

【临床表现】

脊柱结核的临床表现决定于机体的免疫反应，所以存在较大的差异。

（一）全身症状

患者早期可无任何症状，随着病变进展，出现食欲减退、全身不适、乏力、盗汗、体重下降与贫血等全身中毒症状。间歇发热，常为低热，偶见少数急性发作体温39℃左右。部分患者有烦躁、心悸等植物神经紊乱症状，妇女月经不正常等，儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。全身症状多在局部症状出现前即有表现。部分病例无全身症状表现，仅感患部周围钝痛或放射痛。

（二）局部症状。

1、疼痛 疼痛是脊柱结核最常见的主诉症状，患处疼痛与低热等全身症状多同时出现，多为钝痛或酸痛，程度或轻或重，呈移动性，部位不固定，伴有局部压痛及叩击痛。在活动、咳嗽时加重，卧床休息后减轻，夜间痛加重。疼痛可沿脊神经放射，上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂，胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部，常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神经放射到下腰或臀部，腰椎病变多放射到大腿，易误诊为间盘脱出症。

2、脊柱活动受限、姿势异常 脊柱生理曲度改变，椎旁肌肉保护性痉挛以缓解疼痛。颈椎结核病人常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌。胸腰椎或腰骶椎患者在站立与行走时，呈挺胸凸腹姿势，使重心后移以减轻体重对病变椎体的压力。拾物试验阳性。

3、寒性脓肿 脊椎结核常伴有寒性脓肿，环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍；中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角；胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿，可沿肋间神经血管束流注至胸背部，偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉；胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等固定的脏器，向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部；骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近，可引起腰大肌刺激症状，导致髋关节屈曲挛缩畸形、托马斯征阳性。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表，也可沿髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等固定的脏器，向下流注到两侧髂窝、腰三角、股三角、臀部或腿部，骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近

4、局部畸形 随着病变发展，由于椎体破坏塌陷与变形，颈椎可出现生理前突消失，胸椎生理后突增加，出现局限性成角后突畸形。腰椎结核导致腰椎曲度变直或后突畸形，有时伴有侧突畸形。

5、窦道 寒性脓肿可扩展至体表，自行破溃形成窦道。窦道继发感染时，病情将加重，治疗困难，预后不佳，应尽量避免。

6、脊髓压迫征 脊椎结椎合并截瘫的约有10%，早期多表现为感觉障碍，随着病情进展，可出现运动障碍，自觉行走笨拙，双下肢发僵、颤抖、或发软无力、易于跌倒等。腰椎结核压迫部位一般位于圆锥以下，较少导致截瘫，多为根性压迫或刺激症状，椎管受累较重压迫马尾神经，也可导致截瘫，患者下肢无力，不能行走，大小便障碍。

【辅助检查】

【影像学表现】

（一）X线检查

X线平片是诊断脊柱结核最常用的检查方法，但在发病初期，常规X线检查难于发现病灶或确定病灶性质，特别是颈胸段或腰骶部的椎体结核、附件结核或椎管内结核病灶。在感染后6个月左右，常规X线摄片才能显示出病变。

X线平片早期征象表现在大多数病例先有椎旁阴影扩大，随着椎体进一步破坏，显示有骨质破坏和椎间隙狭窄或消失、椎体终板发生不规则的骨质破坏或丧失正常的轮廓，终板软骨下骨的部分有缺损或椎体外形改变（图1-1），部分患者出现椎体骨质稀疏，受累椎旁双侧软组织阴影扩大或出现微细的钙化等。晚后期可发现椎体塌陷、空洞、死骨和脊柱曲度变直或局部后突畸形等。

图1－1：脊柱结核Ｘ线片：骨质破坏、椎间隙稍变窄，局部后凸畸形。

（二）CT检查

对于X线检查不明确可疑脊柱结核的患者，应做CT进一步检查。CT检查能显示脊柱结核细微的骨质破坏、椎旁脓肿、小片状钙化和对椎管内的侵犯（图1－2）。椎管造影后CT（CTM）检查，可显示脊髓受压的情况。并有助于确认感染是否累及神经结构本身。脊柱结核术前CT检查能为病灶清除范围提供依据。还可以行CT引导下脓肿经皮穿刺术。

脊柱结核CT的影像分为四型：1、碎片型：为最具特征和发生率较高的类型。椎体破坏后残留许多小的碎骨块，椎体整体形态丧失，椎旁有低密度的软组织阴影，其中常有散在的死骨或钙化碎片；2、溶骨型：椎体前缘、软骨下骨或中心有骨溶解性确损区；3、局灶硬化型：融骨区附近出现硬化带。局灶硬化型骨破坏为慢性骨感染所致的骨修复改变。结核性闭塞性血管炎可影响血液循环，使钙盐在椎体内呈斑片状沉着，局灶性骨硬化，尤其伴死骨形成者是结核较特征表现。4、骨膜下型：椎体前缘有参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织中常可见环形或半环形钙化影像。

图1－2：脊柱结核CT影像：椎体破坏，整体形态丧失，椎旁脓肿影，其中可见的死骨和钙化碎片，椎管受累。

（三）超声检查

脊柱结核可疑合并椎旁脓肿时可行超声检查。B超图像能确定脓肿的有无、大小、位置、数目和脓肿的性质。可多角度、多切面实时扫查, 脓肿呈液性暗区，当坏死组织较多时，呈低回声区或中等回声区，脓肿内的死骨表现为强回声光斑、光点或光带，后方可伴或不伴声影。超声可明确脓肿与腰大肌的毗邻关系（图1－3）, 有利于拟定合理术式和手术时彻底清除脓肿，超声也可作为手术后复查的简便方法。但必须密切结合临床资料，特别是X线片做出综合判断，才能提高准确率。

图1－3：左侧腰大肌脓肿，腰大肌内 4.8cm X 9.1cm无回声区，边界清，内可见多个点状强回声

（四）MRI检查

MRI在脊柱矢面、轴面和冠面等均可扫描成像。具有软组织高分辨率的特点，对脊柱结核的早期发现具有重要意义，较其他任何影像学检查包括ECT在内更为敏感。临床症状出现3～6个月，疑为脊椎结核病人，X线摄片无异常，MRI可清晰的显示椎旁软组织的轻微肿胀，早期的椎体骨破坏。在炎性浸润阶段即可显示异常信号，T1加权像为低信号，T2加权像为高信号（图1－4），是诊断脊柱结核准确、快速的方法。MRI也可用于观察脊髓有无受压、受压范围和脊髓有无变性。Gd-DTPA增强后可区分椎管内脓液或结核性肉芽组织，并可显示其纵向延伸的节段，以界定手术减压范围。脊柱结核MRI影像可分为三型：1、椎体炎症，T1加权像显示病变处为低信号，或其中杂有短T1信号。椎体病变T2加权像显示信号增强。图像显示有病变椎体除信号改变外，可见椎体破坏的轮廓、椎体塌陷后顺列改变和扩大的椎旁影像等。2、椎体炎症合并脓肿；脊柱结核椎旁脓肿在T1加权像显示低信号，而T2加权像呈现较高信号。冠面能描绘出椎旁脓肿或双侧腰大肌脓肿的轮廓与范围。3、椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。MRI的T1加权像呈现低信号变窄的间盘。正常的髓核内在T2加权像有横行的细缝隙，当有炎症时这细缝隙消失，能早期发现间盘炎症改变。

图1－4：脊柱结核MRI影像：椎体破坏，椎体塌陷， T1加权像显示病变处为低信号， T2加权像显示信号增强。

【实验室检查】

血液学检查特异性不高，白细胞总数及中性粒细胞的计数变化不大，在婴儿和体弱患者白细胞计数可能下降，部分患者在渗出期时白细胞总数可升到l0-15×109／L。相当一部分患者表现为贫血、低蛋白血症等。脊柱结核活动期，血沉（ESR）常增快，可达90-100mm/h或更高，而病变被控制或静止时可降至正常，但是ＥＳＲ只能提示炎性进程，不能作为确诊指标。C反应蛋白（CRP）升高是结核感染的重要早期指征，如果感染控制，迅速恢复正常，变化规律和ESR相似。

结核菌素试验（TST）是目前最常用的结核筛查实验，是判断机体是否受到结核分枝杆菌感染的重要手段。我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，一般阳性对诊断意义不大，但对未接种卡介苗儿童则提示已受结核分枝杆菌感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可作为临床诊断结核病的一项参考指标。酶联免疫斑点技术法（ELISPOT）就是利用CFP-10和ESAT-6检测患者感染MTB后产生IFN-γ的单核细胞数，从而检测MTB感染者。ELISPOT较TST更敏感、更特异和更方便，而且不受BCG接种的影响。在西方国家作为诊断结核病的新方法，但我国为结核高发区，ELISPOT作为诊断结核病的免疫学检测，对其价值的肯定评价限于辅助诊断、初筛诊断。因此，发展敏感、早期、快速、简便和预测预后其它检查方法是临床迫切需要的。

痰涂片对于脊柱结核的诊断价值不大。对脊柱结核早期诊断困难者，可采集活体组织或做脓肿穿刺后，行细菌培养。细菌学检查在化疗前进行可提高检出的阳性率，服用抗结核药物期间，该项检查阳性率低。但该法不能辨别死菌和活菌，特异性差，各种抗酸杆菌均可着色，不能区分致病菌与非致病菌。常规结核菌体外培养方法是诊断TB最准确的方法，被誉为“金标准”。但其周期长（大于4w），特异性较差。需结合药物敏感性试验和分枝杆菌菌种鉴定，才可确定是否为MTB。临床应用价值不大。未进行抗结核治疗或停药48～72h的结核患者可获得比较高的分离率。

Bactec检测系统可进行结核菌快速培养和药敏试验，缩短了培养时间，对耐药病例，特别是耐多药者，可根据药敏试验制订个体化治疗方案。新一代的BACTEC-MGIT-960全自动分枝杆菌快速生长培养仪，利用MTB在分枝杆菌生长指示管（MGIT）生长的原理，通过对氧敏感的荧光强度的变化监测MTB的变化。它与BACTEC460-TB仪相比，无放射性核素污染，解决了环境污染问题。

分子生物学诊断方法如聚合酶链反应（polymerase chain reaction,PCR）等为结核的诊断开辟了新的途径，但由于其方法学还不太成熟、质量控制得不到有效的保证以及存在较高的假阳性率等，使得其在临床上的应用受到了很大的限制，PCR结果仅可作为脊柱结核诊断的参考指标。以PCR为基础，又出现了PCR-RFLP、PCR探针杂交显色技术、MTB RNA探针杂交法等检测方法，但临床尚无广泛应用。一些新的检测方法，包括基因芯片检测MTB的分型和耐药性，在诊断结核感染方面尚未成熟。

病理切片检查采用萋-尼抗酸染色和萤光染色法。染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。

【诊断及鉴别诊断】

脊柱结核的特点是病变进展缓慢和逐渐出现症状，很多患者临床表现并不典型，早期常被误诊或漏诊，从而延误了治疗的时机。因此，脊柱结核发的早期发现和早期诊断对治疗有着极其重要的意义。目前，脊柱结核的诊断仍然是包括临床诊断，影像诊断和实验室诊断在内的综合诊断。近年来在流行病学上特别强调细菌学诊断的确诊价值。但细菌学诊断发展缓慢，无法满足临床诊断的需要。

根据病史、症状、体征和影像学检查等对典型的病例诊断多无困难。对于早期或非典型的脊柱结核病变诊断难度大，CT或MRI有助于协助诊断，但难以和肿瘤、非结核性脊柱化脓感染或噬酸性肉芽肿等其它病变造成的骨破坏区分开，CT引导下经皮穿刺或切开活检是确定诊断的方法。从理论上讲，对所有可疑为脊柱结核的病例都应该在应用抗结核化疗或抗感染治疗前进行菌种鉴定或药敏试验，这可以增加细菌检出率并提高治疗的针对性，避免产生耐药。但在实际工作中面临这样一些问题：（1）菌种鉴定和耐药检测技术目前在许多医院还不能开展，很多患者就诊时已行抗结核治疗，穿刺活检阳性率低；（2）我国是结核病高发地区，很多典型脊柱结核临床及影像学诊断相对更为确切；（3）传统结核菌培养、药敏菌型鉴定需要2个月以上，而且药物种类少，临床指导价值不大。

对于临床表现不典型的脊柱结核，联合应用一线抗结核药物1个月以后，结核中毒症状不缓解的病例，进行穿刺活检是确认感染和鉴别病原的最佳方法。通过活检可以确定感染和致病因子，以便给予恰当的抗结核治疗。病理检查不能分离出致病菌，但可以证实炎症过程。发病时间长短，宿主的抵抗力，细菌的毒力，以前曾用抗结核治疗，行培养取材的解剖部位等等，都是能否成功分离出致病菌的影响因素。目前已研制出快速结核杆菌培养基，培养时间缩短为15 d，菌型鉴定和耐药性检测时间缩短到20 d，药物种类也增加到14种，从而大大提高了其对腰椎结核患者用药的指导价值。耐药基因检测是近几年开展的另一种新技术，研究发现结核耐药与耐药基因突变有良好的相关性，但并不完全平行，药敏试验结合耐药基因检测，能更好地指导制定化疗方案，提高手术效果和治愈率。

【鉴别诊断】

（一）脊柱退行性病变 常见于颈椎和腰椎，表现患处慢性疼痛或并有所属神经根受累表现，X线摄片椎间隙狭窄，邻近椎体上、下缘硬化发白或有唇样增生改变，椎旁无软组织改变。MRI表现可有水肿、脂肪变和骨质硬化，但信号多均匀。病人体温和血沉正常。

（二）腰椎间盘突出症 无全身症状，腰痛及坐骨神经痛，咳嗽时痛加重。X线片上可见腰侧弯，生理前凸减少或消失，无骨骼破坏，患侧直腿抬高试验阳性但是患者血沉和体温均正常。CT或MRI检查发现突出的髓核。

（三）强直性脊柱炎 强直性脊柱炎也可有类似脊椎结核的表现，本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现资鉴别。

（四）脊柱化脓性骨髓炎 发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，发病前病人多有皮肤疖肿或其他化脓灶病。早期血培养可检出致病菌，中毒症状明显，受累部疼痛明显，活动受限，局部软组织肿胀和压痛。影像学检查鉴别困难，应行细菌和组织学检查确诊。

（五）扁平椎体 多见儿童，表现背痛、后凸畸形、腰椎运动受限，无全身症状，本病常见的有两种病因：椎体嗜伊红肉芽肿和骨软骨病。X线摄片患均匀性压扁成线条状，而相邻椎间隙正常，椎旁可见稍扩大的阴影，没有发热等全身症状。病变治愈后，椎体高度多能不同程度恢复。

（六）脊柱肿瘤 脊柱结核CT检查以碎片型最为常见，同脊柱肿瘤，特别是溶骨性肿瘤常有相似之处，故应结合临床资料综合分析脊柱肿瘤多见于中老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，但间盘少累及，椎间隙多正常，一般没有椎旁软组织块影。CT检查，如椎旁扩大阴影中，有钙化灶或小骨碎片时，有助于脊柱结核的诊断脊柱肿瘤骨破坏边界不清，少有死骨，椎旁软组织肿块局限且无钙化影。尽管如此，CT有时还是无法鉴别脊柱结核和肿瘤。

（七）老年骨质疏松性压缩骨折 外伤轻微或无外伤史，病变也在相邻椎体相对缘，MRI表现应与边缘型椎体结核鉴别，老年骨质疏松性压缩骨折多发生于胸腰段椎间盘变化与椎体变化不相称，高度可下降或退变，但无T2像信号增高、混杂信号或间盘破坏，椎旁无软组织改变。

【治疗】

一、脊柱结核的化疗

20世纪50年骨关节结核国内外采取标准化疗，满疗程为1.5年。1973年起以异烟肼和利福平为主组成短程化疗方案，缩短疗程至6～9个月。英国医学研究会的研究表明应有6或9个月的短程化疗和应用1.5年的标准化疗疗效相同。国内协作组分别在1990年和1994年制定了短程化疗方案，但临床疗效未见报道。

虽然临床和基础研究的不断深入，脊柱结核化疗方案尚无统一方案。制定脊柱结核化疗方案时应根据患者耐药情况、是初治还是复治病例、近期化疗效果、病灶情况及是否手术等综合考虑。

1、标准化化疗与短疗程化疗：目前文献中尚没有统一的脊柱结核“标准化疗方案”。所谓“标准”，是指用药时间至少达到12个月，而药物的组成方式,除INH和RFP为基本组成药物外，具体的药物组合方式各异。在强化阶段，三联（加用SM或PZA）或四联（加用SM、EMB或PZA之两种）都有应用，强化阶段的时间一般在2～4个月。巩固阶段，有学者只应用INH和RFP，也有学者加用PZA或EMB。目前国内相对的标准化疗方案为INH+RFP+EMB+SM联合应用，强化治疗3个月后停用SM，继续用INH+ RFP+ EMB 9～15个月 (3SHRE/6～15HRE)，总疗程12～18个月。

标准化疗方案疗效肯定，但疗程长，用药不易坚持，影响疗效。因此，有学者推荐短程化疗，全疗程6～9个月。有学者应用手术结合4.5个月的超短疗程化疗方案（2SHRZ/2.5H2R2Z2）治疗脊柱结核，取得了与手术结合12个月的标准化疗（3SHRZ/9 H2R2Z2）同样满意的效果。目前，尽管对于短疗程化疗方案也无统一标准，但相对统一的共识是不宜低于6个月。同时，化疗方案应由杀菌药、灭菌药和防止产生耐药性的药物联合组成，2HRZ/4HR作为结核病的短程化疗方案核心，有学者认为可应用于脊柱结核的治疗，开始2个月是否加用SM或EMB，需结合具体情况，在原发耐药率较高的地区，宜加SM或EMB。

综合文献，虽然有大量应用短疗程化疗方案治愈脊柱结核的报道，多数学者仍选择至少12个月的标准化疗方案。笔者认为，对于短疗程化疗方案，还需作大样本、多中心的前瞻性研究，包括用药时间、药物组成、患者的选择（年龄、病变程度、用药史、是否手术等）、评价标准的统一等，才可有科学的结论。同时，化疗的效果应根据患者对化疗药物的反应以及病灶愈合的情况定，不必一味强调疗程。

笔者认为，短疗程化疗方案（2～3HRZ/4～6HR，6～9个月）适用于以下情况：（1）初治病例，病灶局限或通过手术病灶能够彻底切除者；（2）无其他活动性病灶，化疗2个月疗效显著；（3）对异烟肼和利福平等一线抗结核药敏感。标准化疗方案（3HRZE/9HRE，12～18个月）适用于：（1）患者对异烟肼和利福平等一线药敏感；（2）抗结核化疗4个月左右开始显现效果；（3）部分复发、不愈、复治和手术失败病例；（4）因病变广泛、死骨窦道无法彻底清除。

2、耐药脊柱结核的化疗：对于耐药脊柱结核，由于每个患者体内结核菌耐药形成原因及耐药具体情况不同，因此无统一、固定的治疗方案，应充分考虑患者的特殊性，制定个体化的治疗方案，以期取得最佳的治疗效果。目前，耐药脊柱结核的化疗主要是借鉴耐药肺结核的治疗经验，同时兼顾脊柱结核的病变特点。具体原则包括：（1）强调个体化给药：依据患者以往用药史和药物敏感试验结果，详细了解耐药情况，制定适宜的治疗方案。（2）坚持联合用药的原则：化疗方案中至少包括3种敏感药或未曾使用过的药物，强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物，合并HIV感染或AIDS者至少应6药联合。（3）坚持合理化疗疗程结束：耐多药脊柱结核病强化期需延长到4～6个月，疗程至少延长到18个月以上。（4）选择新的抗结核药物：在可供选择一线、二线抗结核药物的基础上，可以选择一些新的抗结核药物。氟喹诺酮、利福霉素类、β-内酰胺类抗生素和β内酰胺酶抑制剂复合物、新大环内酯类、氨基糖甙类、多肽类、硝基咪唑类、氨硫脲衍生物和复合制剂。（5）耐药结核病的督导治疗：对耐多药结核病患者应该实施每日给药和直接面视（DOT）下治疗，有条件的患者在强化期可以适当考虑住院治疗，便于观察并处理药物毒副反应。

二、脊柱结核的手术治疗

1911年Albee和Hibbs开始采用后路植骨融合术治疗脊柱结核，由于后方植骨融合率低加之没有清理结核病灶，疗效并不理想。1934年Ito等应用前路手术治疗脊柱结核，受麻醉和手术水平的限制，又没有有效的抗结核治疗，手术的死亡率和复发率都很高。上世纪四十年代始，链霉素等抗结核药物出现后，前方病灶清除加抗痨化疗大大提高了治疗效果。1958年Hodgson 和Stock采用前路病灶清除、椎间植骨治疗脊柱结核，1960年Hodgson等人报告了412例脊柱结核患者行前路彻底的病灶清除和前路植骨。死亡率仅为2.9%，手术后无一例截瘫加重者。1950年代，我国方先之等采用病灶清除术（存在骨缺损者局部植骨）治疗脊柱结核，开始的时间与Hodgson等相近，但治疗的例数以及病例的复杂程度都超过Hodgson等，由于学术交流的局限，在国际上的影响力不足。以后，前路病灶清除和前路植骨术作为治疗脊柱结核的标准方法逐渐展开，称为“香港术式”。英国医学研究委员会（BMRC）的研究也证明“香港术式”在矫正后凸畸形、促进截瘫恢复方面优于以前的方法。但BMRC的研究病例不包括中、重度神经功能受损、椎体受累超过3个者，这对结论的评定有一定影响。以后的研究者证明“香港术式”在治疗中、重脊柱结核时，会出现植骨块的吸收、移位、折断和假关节形成等并发症，出现后凸矫形的丢失、畸形加重等问题。特别是植骨块跨越两个椎间隙时，严重者可因植骨块压迫脊髓引起截瘫。

鉴于此，从20世纪80年代开始，一些学者将后路内固定技术用于脊柱结核的治疗，以矫正畸形和重建脊柱的稳定性。早期的内固定包括包括Harrington、Luque棒等，以后主要应用椎弓根螺钉系统。20世纪90年代，前路病灶清清除、植骨、后路内固定成为治疗脊柱结核的主流术式。Moon等于1995年报道后路Harrington、Luque棒等内固定加Ⅰ期或Ⅱ期前路病灶清除椎间植骨治疗胸腰椎结核44例，4-6个月后植骨均骨性融合，结核病灶治愈，术前、术后后凸角度在分别为37º和16º，畸形矫正率为51.4%，术后3.6年后凸角度丢失3.2º。赵宏等将Dick或Luque后路内固定应用于18例胸腰椎结核患者，先行前路手术，3周后二期手术后路内固定，随访1-5年均无复发及后凸畸形形成。他们认为使用内固定有助于减少结核复发、预防和矫正后凸畸形，病人可早期下床活动，故减少了相应并发症。后路固定虽需另行切口、手术时间长、出血多、创伤大，但其避开了结核病灶，安全性更高。一直以来，对于感染病灶内应用内置物一直为禁忌，认为前路固定内植物直接位于结核病灶内，有引起结核持续不愈，感染扩散等危险。20世纪90年代初始，郑晨希等应用前路椎体钉治疗41例胸腰椎结核，他们认为应用内固定有骨融合早，后凸畸形矫正好，术后护理简单的特点。对病灶愈合无不良影响，但需认真术前准备，待病情相对静止后再手术，术中病灶清除要彻底，已有窦道者则不宜使用椎体钉。1993年，日本学者Oga等的研究证明，之所以在感染病灶中应用内置物可造成感染迁延不愈，是因为治病菌可以在内置物表面形成大量菌落，菌落表面包被一层多糖膜，阻止抗菌素及自身防御机制对其杀灭。他比较了结核杆菌和表皮葡萄球菌的不同，发现，结核杆菌在内置物表面形成的菌落数少，多糖膜薄，因而对抗结核药物的抵抗力弱，这为内固定物在结核病灶中直接应用提供了理论依据。继之，Yilmaz 以及金大地等相继报道了一期前路病灶清除、撑开植骨加内固定治疗脊柱结核的经验。金大地等报道前路病灶清除、椎体间植骨Z-plate内固定术治疗11例严重脊柱结核患者，16个月随访结核均治愈无复发，植骨融合时间平均为3.8个月，矫正角度达18度，他们认为早期重建脊柱的稳定性有重要意义，并强调术前充分准备、术中彻底病灶清术后正规抗涝治疗是安全应用内固定的基础。Yilmaz等38例伴中重读后凸畸形或椎体受累多于2个的脊柱结核患者采用前路器械固定，22例伴严重后凸畸形者术后后凸矫正达64%，16例多椎体受累者术后后凸角矫正达81%；长期随访21例矫正角度无丢失，16例最大角度丢失仅为3度。所有病灶均治愈无复发，包括术前合并窦道者。与后路固定相比，前路固定可缩短手术时间，减少失血量，降低术后并发症。

一、脊柱结核的手术指征 并非所有脊柱结核患者都需要手术治疗，脊柱结核是否需要手术应考虑以下方面：病灶破坏程度、脊柱畸形及稳定性情况、神经功能受损程度、病人免疫力及细菌的耐药性、医院条件和技术等。对于诊断确切、临床症状不重、骨破坏轻、脓肿不大、不伴脊柱畸形、不稳和神经功能受损、对抗结核药物敏感的病例，可采用保守治疗。选择保守治疗，不仅仅是因为经济或医疗技术条件的考虑。单纯从病灶愈合的角度来讲，绝大多数脊柱结核都可通过保守治疗治愈。因此，清理病灶已不是手术的主要目的，手术的目的是针对因病灶破坏所造成的“并发症”，如后凸畸形、脊髓或神经根受压、脊柱不稳等。脊柱结核的手术指征包括，（1）严重的或渐进加重的后凸畸形；（2）椎体破坏继发脊柱不稳；（3）脊柱结核合并截瘫Frankel分级A或B级；（4）不完全截瘫经Frankel分级C或D级者，CT或MRI显示脊髓致压物为死骨或坏死椎间盘，尽早手术，致压物为脓肿者、抗痨治疗1个月后无缓解者则手术治疗；（5）脓肿不作为手术绝对指征，绝大多数脓肿可通过抗结核治疗吸收，除非脓肿引起剧烈疼痛或髋关节屈曲，这种情况下，脓肿可切开引流；也可CT引导下置管引流。

对于需手术的患者，强调内固定的应用，有助于矫正畸形或避免畸形进一步发展、保证减压彻底、恢复脊柱稳定性、促进骨融合及患者康复。目前，也有学者采用经皮穿刺置管冲洗或结合经皮病灶清理的方法治疗脊柱结核。笔者认为，此方法仅对于吸收慢的较大脓肿有意义，而不宜作为脊柱结核治疗的主流方法。因为，如前所述，对于可保守治疗的病例，不必置管冲洗或清理，而对于需手术病例，置管不能达到矫正畸形、减压或恢复稳定性的目的，且置管后全身抗结核治疗仍需1～1.5年，并未缩短抗痨时间。

二、脊柱结核的术前准备和手术时机 在结核杆菌感染的早期，病灶周围严重充血水肿，大量渗出，结核杆菌增殖活跃，病人存在发热、盗汗、疼痛等结合中毒症状，手术易造成大量出血或病灶的扩散，影响移植骨的融合，易形成死骨。术前给予营养支持和三联或四联抗结核用药2～4周后，结核中毒症状减轻，血红蛋白>100g/l，白蛋白>30g/l，血沉<60mm/h时手术为宜。但以上指标也并非绝对，如果患者出现截瘫加重或剧烈疼痛等症状，抗结核治疗无明显改善或进行性加重，但血沉居高不下，也可手术减压、清除病灶，若病灶清除彻底，可一期植骨内固定，否则，二期再进行植骨内固定。合并较大脓肿即将破溃者或吸收缓慢者可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症状，至病变稳定后再手术。

三、脊柱结核的手术方式 对于采用前方还是后方清除病灶、前路还是后路行内固定，文献报道不一。多数学者主张前路病灶清除、植骨、前路内固定，这种术式似乎也代表了目前脊柱结核手术治疗的最新成就。但笔者认为，脊柱结核的手术方法应根据患者的病灶部位、病变程度而定，不应一味强调某一种术式。的脊柱结核常用手术方法包括：（1）前路病灶清除、植骨、前路内固定术；（2）侧前方病灶清除植骨、经椎弓根固定术；（3）后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定术；（4）前路病灶清除植骨、一期后路椎弓根固定术；（5）超声或CT引导下经皮穿刺置管脓肿引流术。

上述手术方法的适应证及注意事项：（1）前路病灶清除、植骨内固定术适用于：所有脊柱节段结核病变，初治病例首选；上颈椎或腰骶段应用前路内固定，风险高，不宜首选；部分可通过后方入路一次完成病灶清除、内固定者，不选择前路固定。（2）经肋横突病灶清除植骨、经椎弓根固定术适用于：不适宜经胸入路的胸椎或胸腰段结核；病灶主要位于椎体侧后方者；部分老年、体质差的患者；治愈后要求取出内固定者。（3）后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定术作为下腰椎结核的首选术式，适用于：病变以椎体后部为主；硬膜及神经根受累严重并存在椎管狭窄；患者存在严重腰痛和神经损伤症状；椎体前方无明显脓液、干酪样坏死物及死骨。此法的优点在于自后路充分解除椎管内硬膜及神经根压迫，创伤小，病灶清理、减压和内固定一次完成。（4）前路病灶清除植骨、后路固定术适用于：病灶破坏严重，前路安装内固定困难者；重度后凸畸形需矫正者；部分前路手术失败者；上颈椎结核和部分颈胸段结核；下腰椎结核造成椎体破坏明显，在病灶清除后需植骨以恢复椎间高度、合并椎前脓肿需手术清除者或下腰椎曲度变直或后凸畸形需矫正者。（5）超声或CT引导下经皮穿刺置管脓肿引流术适合于：病变以脓肿为主，脓肿直径＞5 cm，经抗结核治疗脓肿吸收缓慢；无椎管受累，或轻度椎管受累不伴神经损伤；椎体破坏轻，脊柱正常生理曲度存在。

四、儿童脊柱结核的治疗 儿童脊柱结核自然愈合、保守治疗或单纯前路病灶清除植骨融合后，易因后方结构持续生长造成后凸畸形。儿童脊柱结核手术应注意行前后路融合，前路病灶清除、植骨结合后路固定植骨为首选术式。

五、跳跃型脊柱结核的外科治疗 有两处椎体病灶、其间为无病的椎体所隔开者，称之跳跃型脊椎结核。其临床治疗复杂，初诊漏诊和延误诊断发生率高。全脊柱MR检查可对全脊柱行矢状位扫描，对发现跳跃型病灶具有重要的诊断价值。

跳跃型脊柱结核各处病灶的手术指征，特别是内固定应用的适应证宜在单发脊柱结核的基础上适当放宽，除各处病灶均不重，非卧床状态下抗结核治疗效果良好的患者外，都应积极手术治疗。如各处均存在病灶破坏所造成的畸形、不稳或减压后失稳，则应对各处病灶均采取手术内固定治疗。若一处病灶须应用内固定进行稳定性重建，除非其他处病灶不须卧床，否则，宜各处病灶皆应用内固定治疗。在充分的术前准备和术后营养支持、抗结核治疗的前提下，绝大多数跳跃型脊柱结核患者可一期手术治疗。部分体质相对较差或各处手术创伤都较大病例，可分期手术。

六、脊柱结核的再手术治疗 随着脊柱结核流行的加剧以及各种手术治疗方式的广泛开展，初次手术治疗失败的病例不断增多。由于初次手术治疗的选择各异以及患者再次手术的原因不同，脊柱结核再手术治疗方法复杂。脊柱结核初次手术失败原因主要包括：1、手术时机选择问题，术前准备不充分；2、手术方式选择错误；3、术中清创、减压不彻底；4、结核耐药等。脊柱结核再手术治疗适应证：1、神经症状体征未恢复或恢复不满意，MRI或CT显示上次手术未清理至椎管，或椎管内仍有明确肉芽组织、死骨或脓液压迫；2、病灶部位仍有较大脓肿或死骨难以吸收的；3、植骨移位或吸收，矫形失败，未行稳定性重建或内固定失效者；4、窦道形成，经换药结合调整抗结核用药4周后，窦道无愈合趋势者；5、脊柱结核再手术治疗原则

脊柱结核再次手术治疗方式需综合考量、有针对性。脊柱结核手术治疗目的为病灶清除、椎管减压及稳定性重建。再次手术的方式也应针对于以上内容。对需行病灶清除或椎管减压而无切口问题的，宜自前方入路清除病灶、减压进行稳定性重建。植骨已融合，局部稳定，可单独行病灶清除或窦道切除。后路内固定失效，取出后路内固定，进行前方植骨、内固定。后路内固定坚强，不取出内固定，前入路病灶清除、植骨。

七、脊柱结核伴截瘫的治疗 脊柱结核伴截瘫按发生时间的早晚及脊髓受累机制的不同分病变活动型截瘫和病变治愈型截瘫。病灶活动期截瘫的发生原因为：（1）脓汁、肉芽组织、死骨、干酪样坏死物对脊髓的压迫；（2）椎体后凸对脊髓压迫；（3）椎体半脱位或脱位造成脊柱不稳；（4）脊髓或蛛网膜结核病变；（5）脊髓终末动脉栓塞或动脉内膜炎造成局部埂死。病灶治愈型截瘫主要因为：（1）后凸骨嵴对脊髓的压迫；（2）硬膜周围瘢痕形成；（3）椎体后凸造成脊髓牵拉引起脊髓神经胶质增生。

脊柱结核合并截瘫传统手术方法为前路病灶清除、椎管减压。但脊柱结核合并截瘫者椎管内脓肿可在后纵韧带和椎体之间相上下流串到比较健康的椎体后方，椎管内的肉芽组织向上下蔓延甚广，若不清除这些脓肿或肉芽组织，截瘫不易恢复。前方减压时，常需切除大量比较健康的椎体。侧前方减压时，术中需切除术侧横突、椎弓根，必要时甚至包括半侧椎板和关节突。因此，无论前方或侧前方减压，都存在减压的彻底性和脊柱的稳定之间的矛盾。应用内固定加椎间植骨可以保证彻底减压的同时维持脊柱的稳定性，同时，应用内固定改外制动为内制动，使患者根据截瘫恢复情况早期活动，便于康复。绝大多数脊柱结核伴截瘫病人都可以恢复，对于术后截瘫恢复不佳者，应行MRI检查，观察椎管是否通畅，若椎管不畅，应再手术减压。若椎管不畅，往往脊髓已有不可逆性变性，再恢复可能不大。

八、孤立性椎弓结核的诊疗 传统观点认为孤立性椎弓结核很少见。天津医院1963年总结其发生率占所有脊柱结核的1%，林羽报道0.44%(病例从1956-1996年3825例中17例)。随着影像诊断技术的进步，临床上孤立性椎弓结核并不少见，Narlawar等总结1993年-2000年发现在1076例脊柱结核患者中，椎弓结核发生率3.06%。天津医院和林羽等的报道以腰椎最多见，胸椎次之，颈椎鲜见。Narlawar等报道胸椎多见、腰椎次之。病灶部位国内报道以棘突和横突最多见，关节突次之，椎板和椎弓根极少累及。Narlawar等报道椎板和椎弓根为好发部位，次之为关节突，棘突和横突最少见。

临床症状并不典型，X线平片漏诊率高。常被误诊为椎弓肿瘤、脊髓肿瘤、椎间盘突出等。诊断上对于脊柱中线或脊柱旁有反复固定性疼痛和压痛者应注意椎弓结核的可能，X线表现不典型，可疑病变者行CT或MRI可协助诊断。椎弓结核病变易进入椎管，引起截瘫。应积极手术治疗，进行病灶清除，后方结构破坏中影响脊柱稳定性者，应用内固定重建脊柱稳定性。

总之，脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗。脊柱结核的病理变化差异很多，所导致临床症状及破坏程度也是不一的，所侵犯的节段、脊柱的稳定性及神经损伤的程度等均存在较大差异，所以要坚持具体问题具体分析。全身抗结核化疗是脊柱结核治愈的基础，应贯穿整个治疗过程。手术是重要的辅助措施，其目的不仅仅是清除病灶，而是针对于病灶破坏所造成的后凸畸形、脊髓或神经根受压、脊柱不稳等。内固定的应用明显提高了脊柱结核的疗效，但内固定应的指证、手术时机和术式选择等方面的认识有待深入。具体术式或化疗方案度选择应坚持个体化的原则。术前充分准备、术中彻底清除病灶、术后正规化疗是内固定器安全应用的基础。

【预后】

随着诊断学方法的进步，特别是CT和MRI的广泛应用，绝大多数脊柱结核可早期发现，手术方式的改进，特别是内固定的应用，以及规范地进行化学治疗大大提高了脊柱结核的治疗效果。脊柱结核可以到达95%以上的治愈率。但由于不同医院、不同医师对脊柱结核的认识不同，以及手术水平的不同，初次治疗失败病例不断增多，复治病例治疗难度大，再次手术困难，由于不规范抗结核治疗，耐药比率高，往往需多次手术并延长抗结核治疗时间。

【临床典型病例介绍】

患者，男，62岁。

主诉：腰痛6月余，加重伴双下肢无力1个月。

现病史：患者于6个月前在无明显诱因下出现腰痛，以活动时为重，休息后可缓解。偶有低热、盗汗。曾再当地多家医院就诊，诊断为：“腰肌劳损”、“椎间盘突出”，给予对症治疗。1个月前，腰痛加重，并出现双下肢无力，站立、行走困难，当地医院行CT检查，考虑腰椎结核。为进一步治疗，遂入我院。

既往体健。

病变影像学表现（见图2）

图2-1入院时腰椎正侧位X线片示L2-3椎体骨破坏，腰椎侧后凸畸形。

图2-2入院时腰椎CT及MRI显示椎旁、椎管内脓肿、死骨及肉芽组织，椎管受累较重。

诊疗过程

患者入院时查体：体温37.2℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min。神志清楚，常规心肺腹查体未见异常。专科检查：被迫卧位，L2-3棘突间压痛、叩痛，双下肢主要肌肉肌力Ⅲ－Ⅳ级，双下肢L2以下痛觉减退。辅助检查示：血色素 92 g/l，血白蛋白 28 g/l，血白细胞总数正常，血沉78mm/h，PPD试验阳性。

根据患者症状、体症及影像学、实验室检查结果，临床诊断为“腰椎结核”，入院后给予SHRZ四联抗结核治疗，并加强营养支持治疗，3周后复查血色素10.8 g/l，血白蛋白 33 g/l，血沉36mm/h。患者下肢肌力、感觉恢复不明现。给予前路病灶清除植骨、后路椎弓根系统内固定术，术后病理检查符合骨结核表现，术中取材行菌培养及药敏试验，患者对一线抗结核药物敏感。术后继续抗结核治疗1年，患者病灶治愈、植骨融合，截瘫恢复（见图2-3）。

图2-3： 经前路病灶清除、椎间植骨、后路椎弓根系统内内固定术后，植骨已融合，脊柱曲度矫正、维持良好。

（薛海滨）

参考文献

【1】 马远征，胡明，才小军，等.脊柱结核外科治疗的探讨.中华骨科杂志，2005，25（2）：68-73.

【2】 Konstam PG，Blesovsky A. The ambulant treatment of spinal tuberculosis. Br J Surg.1962, 50: 26-38.

【3】 金大地, 陈建庭, 张浩, 等. 一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰椎结核. 中华外科杂志, 2000, 38: 900-903.

【4】 王文军，全必春，刘利乐，等. 前路病灶清除、植骨和U形钛板固定治

疗腰骶段脊柱结核.中国脊柱脊髓杂志，2005，12：729-731.

【5】 Wang B, Ozawa H, Tanaka Y, et al. One-stage lateral rhachotomy and

posterior fusion with compression hooks for the Pott’s paralysis in

the elderly. J orthop Surg(Hong Kong), 2006, 14: 310-314.

【6】 Nene A, Bhojraj S. Results of nonsurgical treatment of thoracic spinal tuberculosis in adults. The spinal Journal, 2005, 5: 79-84.

【7】 Rajasekaran S, Shanmugasundaram TK. Prediction of the angle of gibbus deformity in tuberculosis of spine. J Bone Joint Surg（Am）, 1987, 69: 503-509.

【8】 Bezer M, Kucukdurmaz F, Aydin N, et al. Tuberculous spondylitis of the lumbosacral region: long-term follow-up of patients treated by chemotherapy, transpedicular drainage, posterior instrumentation, and fusion. J Spinal Disord Tech, 2005,18(5): 425-9.

【9】 薛海滨，马远征，陈兴，等.颈胸段脊柱结核的手术治疗. 中华骨科杂志，2007,27(9):648-653.

【10】 薛海滨，马远征，陈兴，等.老年人脊柱结核的外科治疗. 中华外科杂志,2007,45(18):1233-36.

【11】 王巍，王安生，王仲元，等. 耐多药肺结核的最优化治疗模式的几点思考. 医学与哲学, 2006,27(6): 38-40.

【12】 薛海滨，马远征，陈兴，等.跳跃型脊柱结核的外科治疗。中华骨科杂志，2009，27(9):827-831。