肿瘤遗传咨询的一些说明(11/01/23 修改版)

一、遗传咨询的定义和内容

不同作者的表述方式虽有所不同，但基本内容相似。遗传咨询是信息交流或教育的过程，是咨询者（Counselor）与遗传疾病患者或其亲属求询者(counselee或consultant, client)就病因、遗传方式、发病风险（或危险度risk）和可采取的防治措施等进行一系列讨论、劝告和建议的过程，其中正确的诊断是一切建议和忠告的基础；现实的风险评估是遗传咨询的核心内容，是作出恰当决策的关键；而准确、详尽的癌症家族史是正确风险评估之基础，如有需要还应作进一步的实验室检查。

在整个咨询过程中，应该对求询者疑问不断解释，并及时纠正不正确的看法；鉴于目前恶性肿瘤对人类身心健康的严重危害，根据近年来的研究，肿瘤遗传咨询和实验检测结果，对求询者及其家庭成员可产生明显的心理影响，甚至社会负面效应，因此为求询者保密，并把心理咨询恰当地融合进遗传咨询中也是非常必要的。

二、理论依据

1．细胞分子水平：就发病机制而论，癌症是体细胞的遗传和表遗传疾病。在癌变的多阶段病理过程中，其核心生物学事件是癌基因和肿瘤抑制基因的突变、可遗传表达改变的积累，造成了具有生存优势和更高恶性潜能细胞的选择性扩增，在免疫监视系统未能将其杀灭或抑制情况下，相继发生肿瘤的启动和演进，最终形成致命性的转移性癌。癌基因和肿瘤抑制基因的遗传学和表遗传学的特异性改变，为高危个体癌的评价、癌症患者的早期诊断、预后和监测等研究提供了理论依据；

2．个体和人群水平：在人群水平大部分患者的癌症是不遗传的；具有明显家族史、主要由遗传因素决定的癌，约占全部癌的5%，由于我国人口基数大，这个绝对数还是相当可观的；另一方面，在部分常见癌症遗传性癌原比例可高些，如大肠癌为10%-20%，乳腺癌近 10%，某些少见肿瘤如视网膜母细胞瘤可高达40%等。

大部分高风险遗传的、家族性癌综合征已确定病因，主要由上述癌相关基因的种系突变或表突变所引起，这些基因多已被测序、定位，并建立了检测方法，这些就为及早评估有癌家族史家庭成员各自的患癌风险，提供了可靠的方法，进而采取适当的预防措施，可降低癌症的发病率和死亡率。

人群中80%以上癌症是遗传与环境相互作用的结果，即遗传决定了个体易感，而环境决定了什么样的易感个体患癌，这样不同个体对致癌剂（如吸烟）的敏感性各不相同，在人群中只有对烟草中致癌物质存在遗传易感性的吸烟者才最终患癌。近年来我所已建立多种检测遗传易感性的方法，为确定少数对特定致癌剂易感的人群提供了进一步的可能性。

3．易感基因型决定的仅是患癌可能性：无论是高风险或中低风险的肿瘤遗传易感基因型，决定的仅是个体患癌的可能性大小，在什么年龄或最终能否形成癌，还受到环境、个体免疫、营养状态以及与其它基因相互作用的影响，这就为预防、干预和早期诊断提供了可能。这样如能查出高风险个体，采取适当的预防和早诊等措施能使咨询者受益。

4、现代医学模式：目前医学模式正在转型中，现代医学（生物心理社会医学）模式认为，癌是一种心身疾病，不良情绪、精神创伤等与癌症发生密切相关；另一方面，在各种致癌因素作用下产生的癌细胞，可被人体免疫监察系统所识别，并进一步杀灭或抑制，防止癌的发生；而社会心理因素可通过影响人体免疫、神经体液等功能和和平衡，进而影响癌的发生和演进。确当的遗传学咨询，可舒缓负面的心理压力，调整心身平衡，利于调动机体自身的抗癌、防癌潜能。

三、遗传咨询的意义和效益

随着人民生活水平的提高，日益关心自身的保健。由于肿瘤死亡约占全部死因的1/4左右，一个家族有多人死于癌症的可能性增加，现实生活中有相当一部分癌患癌的亲属，非常关注肿瘤能否遗传，希望能了解自身患癌的风险及其对后代的影响，此时通过肿瘤遗传咨询，对求询者可有如下帮助：

1、了解遗传学、医学和流行病学和心理学背景知识；对非家族性癌的家庭成员可减少不必要的精神负担。

2、确证癌家族史，估测患癌风险，通过各种遗传学检测筛选高危个体，为重点和针对性预防提供可能。

3、可排除非遗传性癌家族成员的精神负担。

4、综合分析，确定咨询者的患癌风险，应用咨询技巧，防止高风险求询者产生过重的心理压力，同时就心理调整、合理生活方式（如吸烟、饮酒等）、营养、预防和早期诊断提供建议，可望防止和延缓癌的发生，提供有效的病因学和临床医学预防，并提高求询者的生活质量。

5、评估个体患癌风险，有助于婚配选择，提高后代素质和人类基因库质量。

四、遗传咨询程序

1、详细、如实地填写调查表，包括一般情况、生活方式、饮食习惯、环境和社会心理因素等。了解已存在的癌危险因素，为咨询建议提供部分依据；

2、详细了解和确证家族中癌发病情况，绘制家系图谱；推测遗传方式，判断亲属患癌风险；

3、癌遗传易感性检测：评价个体患癌风险，筛选患癌中、高风险个体，作重点咨询；

4、综合分析结果，根据咨询者的理解水平，适当剪裁择要简介相关背景知识；根据家族癌风险和个人关注，作遗传学咨询；分析、讨论和纠正不正确的看法，结合心理咨询，尽量减缓咨询者焦虑和惊恐的心理压力；并针对咨询者具体情况，提供防癌的科学建议，如生活方式、脱离污染和保健决策等。

5、出具书面报告，并对检测结果保密。

五、转诊或咨询的最低标准

1、同一患者或其近亲患有两种或以上的非常见恶性肿瘤，如脑瘤和肉瘤等。

2、与家族（遗传）性癌综合征相关性的恶性肿瘤如视网膜母细胞瘤、神经纤维瘤、着色性干皮病，Blooms综合征等；

3、常见恶性肿瘤

① 近亲中有2个或以上的人患有同一类型或相关类型的癌如乳腺癌/卵巢癌/大肠癌/前列腺癌/宫内膜癌等;

②近亲（父母、同胞）在40岁前诊断出上述常见癌。

江苏省肿瘤防治研究所 遗传学研究室 薛开先