聚乙二醇干扰素α-2a序贯核苷类药物治疗慢性乙型肝炎患者提高HBsAg阴转的研究

[摘要]：目的 探讨聚乙二醇干扰素序贯治疗慢性乙型肝炎患者提高HBsAg阴转的研究。方法：选择服用3年以上核苷类的慢性乙型肝炎患者中36例患者（HBeAg阳性21例，HBeAg阴性15例），采用聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）序贯进行抗病毒治疗。这部分慢性乙型肝炎患者肝功能正常，HBVDNA<5.0*10^2；HBsAg<3000-5000 IU/ml。结果：1、HBeAg阳性患者治疗前HBsAg浓度明显高于HBeAg阴性患者，但到治疗结束时两组已无明显区别。2、治疗后HBeAg转阴的患者HBsAg浓度治疗前明显低于与未转阴的患者，说明治疗前HBsAg浓度与HBeAg转阴有关。3、发生HBsAg转阴的慢性乙型肝炎患者治疗前HBsAg浓度仅为未发生转阴的一半。4、4、21例HBeAg阳性患者中10例发生HBeAg转阴，达47.6%。8例发生HBeAg血清转换，达38%。5、36例慢性乙型肝炎患者有10例HBsAg转阴，达到28%；3例发生HBsAg血清转换，达8.3%。结论：优化核苷类治疗的患者，再序贯换用聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）治疗可能有助于实现慢性乙型肝炎治疗的最高目标。

乙肝表面抗原抗原阳性是乙型肝炎病毒感染的重要标志。代表HBV进入肝细胞核，并以ccc DNA为模板不断的进行复制^【1】。越来越多的研究表明，出现HBsAg阴转的患者其肝硬化、肝癌的发生率及肝病相关的显著低于HBsAg未转阴的患者^【2】。因此，目前慢性乙型肝炎抗病毒治疗的最高目标就是采用一切办法促使发生血清转换。自2009年1月至2011年12月，我院开展在服用3年以上核苷类的慢性乙型肝炎患者中36例患者，采用聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）序贯进行抗病毒治疗的研究。现总结如下：

资料与方法

一、 病例选择：,36例慢性乙型肝炎患者均来自2009年1月至2011年12月我院门诊就诊的患者，其中HBeAg阳性21例，HBeAg阴性15例。入选标准：1、年龄≥18岁≤60岁男性和女性；2、服用核苷药物3年以上；HBVDNA≤5.0*10²copies/ml；肝功能正常。3、HBeAg阳性的HBsAg≤5000IU/ml；HBeAg阴性的HBsAg≤3000 IU/ml。排除标准：1、存在干扰素使用的禁忌症；2、合并HCV、HIV感染者；3、合并肿瘤者。

二、 一般资料：30例慢性乙型肝炎患者中男性24例，女性6例；年龄18岁—49岁，平均年龄32.8岁；其中22例服用阿德福韦酯，5例服用恩替卡韦片，9例拉米夫定联合阿德福韦酯治疗。

三、 观察指标：

1、 检测指标及方法：基线、12周、24周、48周分别采集血标本，测定相应指标。

2、 HBVDNA使用瑞士罗氏LightCycler荧光定量PCR仪，检测下限为500拷贝/ml：HBsAg、HBeAg、抗-HBs、抗-Hbe采用雅培化学发光法测定。

3、 疗效判断：主要指标HBsAg、HBeAg转阴和血清学转换的例数；次要指标HBsAg、HBeAg、HBVDNA定量值变化。治疗结束后随访3个月、6个月。

4、 安全性观察：主要观察干扰素治疗的不良反应。

四、 治疗方案：所有患者均采用聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）进行序贯治疗；前6个月逐步停用核苷类药物，6个月以后单独使用聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）。疗程暂定48周。达到HBsAg血清转换的患者停止治疗。

结 果

1、 慢性乙型肝炎患者HBeAg阳性和阴性患者治疗前后HBsAg水平比较：

HBeAg	例数	治疗前	治疗后
			3个月	6个月	9个月	12个月
阳性	21	3293.295	2922.563	1247.849	111.34	107.71
阴性	15	983.71	555.06	342.32	249.06	129.6

HBeAg阳性患者治疗前HBsAg浓度明显高于HBeAg阴性患者，但到治疗结束时两组已无明显区别。

2、 21例HBeAg阳性患者治疗后HBeAg转阴的患者和未转阴患者的HBsAg浓度动态变化：

HBeAg	例数	治疗前	治疗后
			3个月	6个月	9个月	12个月
阴性	10	1120.746	530.61833	140.062	22.05129	0.75
阳性	11	4515.849	3484.3667	2590.383	1868.608	1764.408

治疗后HBeAg转阴的患者HBsAg浓度治疗前明显低于与未转阴的患者，说明治疗前HBsAg浓度与HBeAg转阴有关。

3、HBsAg 转阴和未发生转阴患者的治疗前后HBsAg浓度动态变化比较：

HBsAg	例数	治疗前	治疗后
			3个月	6个月	9个月	12个月
阳性	26	2899.969	2587.2	1189.052	840.00867	701.2608
阴性	10	1229.045	391.03	64.19375	15.014333	0.233

发生HBsAg转阴的慢性乙型肝炎患者治疗前HBsAg浓度仅为未发生转阴的一半。说明治疗前HBsAg浓度越低越容易发生阴转。

4、21例HBeAg阳性患者中10例发生HBeAg转阴，达47.6%。8例发生HBeAg血清转换，达38%

5、 完成48周序贯治疗36例慢性乙型肝炎患者中，共有10例发生HBsAg转阴，达到28%；其中6例为HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者；4例是HBeAg阴性患者。3例发生HBsAg血清转换，达8.3%

6、 所有患者在治疗期间仅仅出现发热、全身肌肉酸痛、白细胞轻度下降等干扰素副反应，经对症处理，症状缓解。

讨 论

慢性乙型肝炎是一个全球化健康问题，最终可发展成为肝硬化或者肝癌。HBV进入肝细胞，形成肝内共价闭合环状DNA（ccc DNA）难以清除。近年来越来越多的研究表明，HBsAg水平的临床相关性体现在它与肝内共价闭合环装DNA(ccc DNA)相关,后者是HBV的主要复制模板。通过这种关联性，HBsAg被认为是一个针对HBV治疗的免疫应答的标志^【3、4】。慢性HBV感染患者血清中HBsAg含量与肝细胞内DNA(ccc DNA)高度相关，HBsAg的消失可反映ccc DNA的和病毒感染肝细胞的清除程度。^【5、6】。闻玉梅院士^【7】在接受H国际肝病采访时提出，治疗慢性乙型肝炎应该“两手抓”—一手降低病毒载量，另一手提高T细胞免疫。而HBsAg发生血清学转换说明T细胞功能非常强，达到免疫控制状态，常意味着预后良好。近几年来国内外的肝病科医生都把HBsAg转阴并发生血清学转换作为治疗慢性乙型肝炎的最高目标。

众所周知，目前全球抗乙型肝炎病毒的药物只有干扰素和核苷类似物两种。就作用机制来说，这是两类完全不同的药物，核苷类似物主要通过竞争性抑制NBV DNA聚合酶，减少HBV DNA的复制来发挥抗病毒作用，但不能清除细胞内的HBV ccc DNA，停药后又启动病毒复制循环；而干扰素既有抑制病毒复制的作用，阻断病毒再感染过程，又可诱导免疫应答，有效清除感染肝细胞，从而获得更高的HBsAg清除率。去年国外有研究表明^【8】干扰素可以使ccc DNA变得更加“受限”，病毒转为无活性状态，产生的转录物极少，以至于HBsAg消失。因此，我们医院对于慢性乙型肝炎患者采用先使用核苷类药物进行抗病毒治疗的方法，使得HBVDNA的复制很快得到抑制并长期保持，从而尽可能间接耗竭肝细胞内的ccc DNA；同时，监测HBsAg水平，选择适当时机序贯使用干扰素进一步将HBsAg清除。

我们48周的治疗结果显示：1、发生乙肝表面抗原血清转换与初始治疗时的HBsAg浓度高度相关。发生HBsAg血清转换的10例患者治疗前HBsAg平均浓度为1229.045，而未发生HBsAg血清转换的26例患者治疗前HBsAg平均浓度为2988.96；提示对于HBsAg<2000s/co的患者再序贯采用干扰素可能更容易实现HBsAg血清转换，达到理想的治疗目标。2、长期使用核苷类药物而未发生HbeAg血清转换的患者序贯使用聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）可以促进HBeAg发生血清转换。这也与序贯治疗时HBsAg浓度直接相关。统计结果显示HBsAg浓度越低，下降速度越快发生HBeAg血清转换的可能越大。10例发生HBeAg血清转换的患者序贯治疗初HBsAg浓度为1125.70，而且下降速度很快，治疗3个月时HBsAg浓度下降至初始浓度的1/3；治疗48周时HBsAg平均浓度仅为0.233；10例发生HBsAg转阴患者中有3例发生血清学转换，刚结束干扰素治疗，进行随访。未发生血清转换的患者仍在继续使用聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣），我们将继续观察。3、治疗48周时HBeAg转阴的患者HBsAg浓度治疗前明显低于与未转阴的患者，说明治疗前HBsAg浓度与HBeAg转阴有关。这也提示对于使用核苷类药物一定时间的仍为HBeAg阳性的患者，只要HBsAg浓度较低可以尝试采用聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）序贯治疗以促进HBeAg转换。4、HBeAg阳性和阴性患者的HBsAg水平在治疗前有明显差别，但前者下降速度明显快于后者；但到治疗48周时HBsAg浓度均值基本一致。其原因有待进一步探讨。5、采用这种序贯治疗的方法使得HBsAg发生血清转换能够达到28%，发生HBsAg血清转换达8.3%，远远高于单用干扰素一年（8-15%）^【9、10】或单用核苷类药物HBsAg阴转（2-8%）^{【11、12】}。我们得到的结果与宁琴主持的OSST研究结果相近^【13】。

总之，优化核苷类治疗的患者，再序贯换用聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）治疗可能有助于实现慢性乙型肝炎治疗的最高目标。

参考文献

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3. Wursthorn K,Lutgehetmann M,Dandri M et al.Peginterferon alpha-2b plus adefovir induce strong cccDNA decline and HBsAg reduction in patients with chronic hepatitis B.Hepatology 2006;44:675-684.

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13、Presented at 62nd Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) 2011, San Francisco, CA, November 4 - 8, 2011 Abstract#: 1373