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学术前沿

陈旧性孟氏骨折脱位的治疗

发表者:许树才 人已读

儿童陈旧性孟氏骨折漏诊原因分析及对策

许树柴1 王强 刘军1 袁凯2

【摘要】 目的 探讨陈旧性孟氏骨折漏诊的原因及相应治疗分析。 方法 回顾性分析2005.01-2011.06之间,6例Bado I型陈旧性孟氏骨折,术前均为漏诊,给予切开复位肘关节重建术,术后对肘关节功能进行随访评估,并进行漏诊原因及手术治疗的探讨。 结果 术后随访4-72个月, 根据Mackay疗效评定标准: 优4例, 良2例,优良率100%。 结论 详细的询问病史及认真体检正确X线片的拍摄及阅片,必要时摄健侧对照片,可预防儿童孟氏骨折的漏诊;术中尺骨截骨,纠正尺骨畸形、桡骨头正确复位、适当固定、术后适宜康复训练可获得良好的疗效。

Reasons and the countermeasure analysis of chronic Monteggiˊs fracture in children

【Abstract】 Objective To analyze and discuss the Reasons diagnosis and operative treatments of chronic Monteggiaˊs fracture in children. Methods In this retrospective study, six patients who suffered from Monteggiaˊs fracture with Bado I were treated with elbow joint reconstruction. Whatˊs more, their diagnosises were missed before operation.

Summarizing the medical history and the experience in surgical treatment with Monteggiaˊs fracture in children from January 2005 to June 2011. Results After a follow-up of 4 to 72 months, according to the Mackay curative effect evaluation standard,4 cases are excellent,2 cases good,and the curative results were 100%. Conclusions Asking medical history in detail, undergoing physical examination seriously,having the correct X-ray(opposite side if necessary) and reading it seriously could reduce the risk of the misdiagnosis. Correcting deformity of the ulna,reducing of radial head , and proper internal fixtion in operation,including early functional exercise after operation were mandatory for good operative results.

Kay words: children;chronic Monteggiaˊs fracture; misdiagnosis; reason;countermeasure

陈旧性孟氏骨折指孟氏骨折后桡骨头脱位超过4周, 是儿童较少见的复合伤, 通常采用切开复位手术治疗。我科自2005 年1月-2011 年6月手术治疗6例漏诊儿童陈旧性孟氏骨折, 取得了满意疗效, 现分析如下。

1. 资料与方法

一般资料(如表) 本组6例, 男性5例, 女性1例,年龄3-8岁,受伤原因皆为不慎摔倒。初诊为肘部挫伤2例, 尺骨骨折2例,桡骨小头青枝骨折1例,肱骨外髁青枝(皱纹)骨折1例。入院后根据Bado分型全为Ⅰ型。就诊时间: 伤后1-3个月来院就诊者5 例, 3-12 个月来院就诊者1例。

表一:(患者一般资料)

编号

性别

年龄(岁)

受伤部位

伤后至手术间隔(天)

随访时(月)

1

8

42

48

2

4.5

32

10

3

6

43

72

4

3.5

30

4

5

6

31

9

6

3

181

11

2. 手术方法

采用全麻,手术采用Boyd 切口,切口由肱三头肌外侧缘向后经肱骨外髁达尺骨的桡侧,从肘肌与尺侧腕间肌的骨膜外进入,剥离尺骨上的旋后肌,暴露出肱桡关节、上尺桡关节及尺骨骨折端, 清除肱桡关节及上尺桡关节间隙内增生的纤维瘢痕组织,探查环状韧带的损伤情况。6例病人复位后全部作桡骨小头克氏针临时固定肱桡关节。其中3例(例图1),尺骨骨折短缩成角畸形愈合明显者,在尺骨最大成角畸形处截骨(行斜形截骨), 矫正成角畸形,用2.7—3.5 mm的AO钢板做固定,2例修复环状韧带, 1例未修复环状韧带,然后克氏针临时固定肱桡关节;1例仅作尺骨斜形截骨,尺骨未作固定;另2例脱位时间小于5周,尺骨成角和弯曲畸形不明显者,疤痕清除后,尝试手法复位,给予尺骨近端持续而缓慢的加压、手法矫正, 畸形矫正后, 将脱位的桡骨小头复位,轻度伸曲/旋转肘关节,稳定然后用克氏针临时固定肱桡关节,其中一例行异体韧带重建术,取一条长若干,宽0.5cm的异体韧带条备用。桡骨小头复位后,利用原有的环状韧带的附丽部的剩余残端,使用爱惜康线缝合异体韧带(山西太原),原位重建环状韧带,其松紧度以不影响旋转,松弛约2-3mm为准,选择1.5 mm的克氏针经肱骨小头和桡骨小头凹穿针固定肱桡关节。克氏针固定之前,被动屈、伸肘关节,旋转前臂,见活动无阻力,活动范围接近正常,桡骨小头不会脱位,证实手术矫正到位。

3. 术后康复

术后10-12d伤口拆线, 克氏针固定肱桡关节3-4周后拔除。石膏托固定上肢于屈曲90°,中立稍旋后位。3-4周后改三角巾悬吊1-2周。石膏固定期间行手指关节主动屈伸及肩部协调运动。拆除石膏托后即行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼,以主动活动为主,被动活动为辅。

4. 结 果

根据Mackay疗效评定标准[1], 随访结果: 优5例( 83.3% ),肘关节不痛,肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍< 20°, 肘部肌力和握力正常;良1例,肘、腕轻痛, 肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍< 30°, 肘部肌力和握力减弱;1例8岁男孩术前发生肘关节轻度异位骨化,术后异位骨化未加重,因为尺骨未截骨,手法复位,克氏针固定原因,桡骨小头比对侧欠光滑旋后功能稍差(见图3)。

图1: 3岁男童 进行尺骨截骨钢板内固定 ,肱桡关节克氏针内固定,图1a、1b为术前肘关节X线片 ;1c、1d为术后第二天X线片;1f、1g为3周后拔出克氏针后X线片;1h、1i为拆除钢板后X线片,钢板拆除应及时,可见有钢板压迹。

图2: 复合显示不同屈曲角度肘关节示意图,无论屈曲或伸肘多少度,从桡骨纵轴的的画线总是平分肱骨小头。

图3: 8岁男童,伤后42天,图3a、3b术前(与对侧比较)可见脱位及异位骨化;3c、3d 未行尺骨截骨,行克氏针及石膏托固定4周,术后3月X片位置良好,仍可见桡骨小头不光滑,桡骨头不光滑由克氏针所致,异位骨化未增大。

图4: 3.5岁女童,损伤后30天X片,图4a示桡骨小头前脱位;4b未行尺骨截骨,手法复位后克氏针暂时固定,异体韧带原位重建环状韧带,石膏托固定术后X片;4c 术中可见环状韧带从桡骨颈脱出,完整,无法复位,剖开环状韧带后可以复位桡骨小头,利用原有环状韧带2侧残端,异体韧带重建环状韧带;4d 、4e去除克氏针及石膏托后自由活动6周后肘关节正侧位X片,位置良好。

讨 论

一、漏诊原因及预防措施

孟氏骨折可见于各年龄人群,但以儿童和少年多见,虽然盂氏骨折在临床中常见,但其漏诊率可高达20.8%[2]

1. 儿童陈旧性孟氏骨折漏诊原因:

我们根据6例病例有关资料分析,原因有三:(1)幼儿桡骨头骨骺尚未出现, X线片上,肱桡关节对应关系难以看清,尺骨骨折往往表现为纵行劈裂、弯曲变形或仅为尺骨近端皮质呈皱褶状, 易出现漏诊。(2)部分影像资料拍摄的肘关节正侧位片,为非标准体位置,导致医生阅读X线片时出现漏诊。(3)尺骨中上段骨折,但未仔细观察X线片上桡骨近端与桡骨头的纵轴延伸线是否通过肱骨小头中心, 忽略了桡骨头脱位的X线表现。再者桡骨头脱位后, 有时可以自动还纳, 若只注意尺骨骨折而忽略对桡骨头复位的固定, 有可能发生再脱位。

2. 关于漏诊预防措施:

(1) 肘部外伤患儿应摄包括肘关节的标准X线片, 必要加摄健侧肘关节X线片, 进行对比。肘部标准侧位片上,从桡骨头、颈中心画一条直线,应该伸展达到肱骨小头中心。无论屈肘、伸肘角度如何,这种线性关系保持不变(如图2)。(2)在儿童前臂双骨中,如有一骨发生弯曲变形或仅为皮质呈皱褶状时,我们应该考虑到多会发生肱桡关节或尺桡关节的错位(如孟氏或盖式骨折)。(3)同样的,当X线片上诊断为“单纯的”桡骨头或尺骨头脱位时,临床医生要仔细观察前臂双骨,是否伴有骨折(即使是青枝骨折)。(4)熟练掌握儿童肘部骨骺发生及出现规律。

二、漏诊的陈旧性孟氏骨折有关治疗:

关于漏诊的孟氏骨折,其治疗仍有争议。Demir等[3]采用尺骨延长,桡骨头复位方法校正单纯畸形取得满意效果,认为越早矫正效果越好。Vukasinovi等[4]采用Ilizarov技术进行治疗,取得良好临床效果,此项技术目前较受推荐。但根据我们的结果,支持行切开复位手术治疗,而是否同时进行环状韧带的重建术、尺骨延长术、尺骨内固定或者穿经肱桡关节固定术,是根据具体情况选择的。这与目前大多数临床医生的建议相一致。

1. 手术治疗的关键点

Pesl等[5]研究认为儿骨骼处于生长期,对儿童陈旧性孟氏骨折治疗最基本的是桡骨头复位及环状韧带稳定固定。治疗的关键点集中在恢复并稳定尺骨的对位,通过尺骨的复位和稳妥的内固定进而达到上尺桡关节的对位及功能的恢复,也就是恢复肱桡关节正常解剖关系[6]。关于尺骨截骨的位置,在近侧干骺端或者尺骨骨折畸形处都是可以的,因为随着时间推移,骨折处不断在塑形,这样的话,我们发现骨折最初的畸形处的可能性就很小[7]。用钉板系统对尺骨进行稳妥内固定,直至骨折愈合,这对保持桡骨头的复位是很重要的。

初次受伤后导致桡骨头脱位的时间与手术时间的间隔,影响手术的效果,因为随着时间的延长,桡骨头二次骨化的变化和过度生长也是越严重的。孟氏骨折多发于4岁到7岁之间,这正是二次骨化将要改变桡骨的形态的时候。桡骨头通常都有向近端的迁移,这可能是继发于创伤后的屈曲畸形导致的尺骨短缩。一般来说,由于缺乏肘关节的限制,延迟治疗后桡骨可能会过度生长,进而导致桡骨、尺骨长度的不相匹配。

2. 尺骨截骨的处理

绝大多数临床医生认同尺骨近端成角截骨的重要性。Lincoln和Mubarak复习了所谓的单纯桡骨头前脱位者,发现每例患儿均有尺骨的青枝骨折或弯曲变形。由于漏诊的孟氏骨折会导致尺骨向前成角畸形愈合,这将导致脱位的桡骨头长时间不能自动复位,从这个方面来看,尺骨截骨是重建桡骨头复位的重要原则。多数尺骨畸形在重建术后会重新塑形。文献报道[8],在创伤后导致的桡骨头脱位中,尺骨有前屈畸形的约占75-100%,尺骨的畸形愈合不仅仅发生在矢状位上,而且外翻畸形愈合也是比较常见的,短缩和旋转畸形也是可以见到的。尺骨截骨后,通过“过度矫正“来产生尺骨的另一种畸形,这样通过牵拉骨间膜,使骨间膜紧张,从而达到保持桡骨头稳定的作用。术中通过术者的经验在手术过程中达到桡骨头的复位,简单的肘关节屈伸活动结合骨折远端的额面或者轴向的运动可以达到的桡骨头的复位。

关于尺骨截骨术后的并发症如延迟愈合,或者矫正位置的丧失,多是由于尺骨的延长或者外固定的不稳定所致。在大多数病例中,尺骨延长2-3mm是足够可以的,并且这并不延迟尺骨的愈合。尽管存在着导致尺骨延迟愈合以及外固定失败的风险。与横断截骨相比,斜形截骨可以提供尺骨的矫形角度,也可以保留骨面的接触并且获得尺骨的延长。是否每一个陈旧性孟氏骨折脱位都需要进行尺骨截骨,大多数医生同意。但是我们有2例脱位时间小于5周的儿童经过轻柔的持续术中手法矫形复位,未予截骨,复位后予桡骨小头临时固定,也取得了成功。随诊9月,功能良好,未见再脱位(见图4)。较大儿童还是建议行尺骨近端截骨,1例8岁未行尺骨截骨病人,因为克氏针临时固定张力大,对桡骨头有影响,骨道变大,取出克氏针后近期可见桡骨头不光滑(见图3)。对于年龄较小(如小于4岁),脱位时间短于6周的儿童,可能不行尺骨截骨也能使桡骨小头复位。

3. 环状韧带的重建与克氏针桡骨小头固定

环状韧带重建并不是必需的,在我们的病例中,如果术中检查桡骨头是稳定的,则没有进行重建,术后随访中也没有脱位的发生。如果桡骨头是畸形的,则单纯通过环状韧带的重建是不可能恢复桡骨头的稳定性,所谓“软的管不住硬的”。有文献报告,环状韧带重建术后,可出现桡骨头缺血性坏死、桡骨颈变窄、异位骨化、桡尺骨性连接[9]等并发症。

陈旧性孟氏骨折术中发现环状韧带萎缩瘢痕化,则必须切除嵌在肱桡关节中的残存环状韧带和瘢痕组织才能使桡骨小头得以正确复位,如果桡骨头出现不稳,则需重建环状韧带,这对维持桡骨小头稳定性可能重要,应将被推压堆积在桡骨小头顶部和桡尺关节之间的环状韧带复位并加以修复。当术中发现环状韧带与瘢痕组织的粘连难以分离时, 可将其视为一个整体加以设计分割, 作为修复环状韧带的材料。如残存环状韧带无法利用, 可以使用细的异体韧带(手指肌腱)重建环状韧带(我们使用山西太原骨库韧带)。再者可选用少许自体肌腱,进行环状韧带重建。刚建好的环状韧带还缺乏坚韧性,因此必须临时固定肱桡关节,最好选择1枚1.5m的克氏针经肱骨小头和桡骨小头临时固定,克氏针太细易折断,太粗损伤桡骨小头。

另外,目前许多文献报道如果尺骨截骨后,复位良好,建议不作克氏针临时固定,也不作环状韧带修复及重建取得了良好的效果。也有文献报道尺骨截骨,桡骨小头复位后不作环状韧带重建,使用外固定支架治疗,不必再次麻醉手术取出内固定钢板,也显示了优良的效果。我们的病例都作了桡骨小头临时克氏针固定,尚未见桡骨小头坏死病例。儿童截骨后钢板固定后,一旦骨愈合需要及时拆钉,不然影响尺骨干发育(如图1)。

多数病例,通过尺骨截骨和桡尺关节重建可以获得桡骨头的稳定复位,并且产生最少的并发症。如果术中肘关节各个平面上可再次获得满意的运动范围,那么环状韧带的重建是没有必要的。由于我们病例有限及随访时间不够长,陈旧性孟氏骨折脱位重建后长期随访的临床效果需要更长时间的随访观察。

参 考 文 献

1. Macky I,Fiezgerald B,Miller JH.Sil-as-t replacement the bead of the radius intrallma [J].J Bone Joint Surg (Br),1979,61:494.

2. 王军强,龚晓峰,张健,等.临床病例讨论——BadoⅡA型孟氏骨折的诊断与治疗.中华创伤骨科杂志,2009.11(11):1098-1110.

3. Demir B,Gursu S,Ozturk K,et al.Single-stage treatment of complete dislocation of radial head and forearm deformity using distraction osteogenesis in paediatric patients having muitiple cartilaginous exostosis.Arch Orthop Trauma Surg,2011;[Epub ahead of print].

4. Vukasinovi Z, Jovanovi V, Mitovi D, Slavkovi N. Treatment of missed Monteggia lesion in children--case report. Srp Arh Celok Lek. 2011 Jan-Feb,139(1-2):99-102

5. Pesl T,Havarenk P,Monteggia lesions in the growing skelton;principles of therapy.Acta Chir Qrthop Taumatol Cech 2010.77(1):32-38.

6. Hui HP, Sulaiman AR, Lee HC, Lam KS, Lee EH. Open reduction and annular ligament reconstruction with fascia of the forearm in chronic Monteggia lesions in children. J Pediatr Orthop. 2005,25:501-6.

7. W.D.Belangero B,Livani R. K.Zogaib. Treatment of chronic radial head dislocations in children. International Orthopaedics (SICOT) (2007) 31:151–154.

8. Lloyds-Roberts GC, Bucknill TM. Anterior dislocation of the radial head in children:aetiology, natural history and management. J Bone Joint Surg [Br] 1977,59-B:402-7.

9. Stein JA, Murthi AM. Reconstruction of a chronic Monteggia fracture with

associated radioulnar synostosis. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2010,39(4):E36-8.

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2011-10-09