原发性头痛系列（2）：不一定偏的偏头痛！

中国历史上最著名的头痛患者和杀医事件均来自于三国时期的曹操。史学家和中、西医学家依然在争论曹操头痛的真实原因。比较流行的说法是曹操的头痛是脑瘤所致，因为华佗打算用“利斧”和“麻沸汤”给他做开颅取瘤术，这使得本来就生性多疑的曹操以为华佗是在为关羽报仇，才痛下杀手。暂且不考虑当时的医疗条件和水平，即使是现代，也有相当多的患者对手术的必要性和效果持怀疑态度。有人从曹操的职业、性格和屡次发作时所表现的症状学分析，曹操的头痛系偏头痛（中医称之为头风或首风）的概率更大。

偏头痛属于原发性头痛的范畴，也是大家最为熟悉，最容易误诊、漏诊或和过度诊断的头痛类型。偏头痛大致可分为两大亚型：无先兆型和有先兆型。根据先兆的症状特点，后者还可细分为典型先兆偏头痛、典型先兆伴头痛、不典型先兆伴头痛、脑干先兆偏头痛、偏瘫型偏头痛、家族性偏瘫型偏头痛若干类型、散发性偏瘫性偏头痛和视网膜性偏头痛等亚型。

2014年《国际头痛协会头痛分类第三版》(ICHD-III beta)依然采用分级制，最多是5级，但除了头痛专科或者出于科研目的，一般临床医生能够诊断到1-2级已经足够了。以偏头痛的诊断为例，首先需要确定是否为原发性（一级），然后才确定它是否属于偏头痛（二级），同时根据头痛发作前是否存在先兆症状分成有先兆型还是无先兆型（三级），如果还能根据先兆症状的具体表现进一步细分下去（四级），则更有助于对症下药和预后判断。

由于头痛症状纯属个人体验，个体差异极大，且部分体验难以用文字和语言描述，因此客观而详尽的病史采集和体格检查显得尤为重要。病史采集时应尽可能避免诱导和误导患者，尤其是在问诊时应鼓励患者讲完自己的故事，记录时应尽可能避免使用术语或行话，必要时可采用患者的原话，力戒含糊笼统和武断臆测，并杜绝重大遗漏。为此，病史采集至少应该包括以下几个方面：发生的部位、疼痛的性质（如无法用教科书中采用的描述性词汇形容，可记录患者在形容自己头痛时的原话）、频率、程度（建议直接使用患者的原话，如痛得想撞墙，用力敲脑壳等）、发生的时间（尽可能精确到小时，甚至分钟）、持续时间、先驱或伴随症状、加重或减轻的诱因、与月经的关系（如为女性）、既往药物治疗情况和反应、家族史等。全面细致的体格检对于将患者的头痛快速分类极为重要，应该涵盖所有的内科系统、五官系统和神经系统。在笔者多年的从医经历中，曾多次遇到因剧烈头痛而住院的青光眼患者，由于笔者的详细问诊，并采用最简易的徒手眼压测定法（即同时用手指指腹轻触患者的鼻尖和眼球）发现患者的眼球明显变硬（正常情况下，两指指腹的触感都应相对柔软），从而使患者避免了因为医疗程序的拖延而失明。

偏头痛或许是头痛疾病谱群中相对容易诊断到三、四级水平的二级亚型。但正因为它常见，才容易被误诊。许多年轻医生一听到患者的症状描述中提到了头痛是发生在一侧的，就立即诊断为偏头痛，另外一些医生则听到患者的头痛并不都是发生在一侧的，就不敢下偏头痛的诊断。如何才能做到既不误诊又不漏诊，首先需要临床医生对偏头痛有一个清晰的认识：偏头痛不等于单侧头痛，有一部分偏头痛患者也可以是双侧头痛，或者并非每次都是一侧头痛；典型的偏头痛常具有以下特点：

①头痛发作可持续4-72小时；

②疼痛程度为中-重度；

③疼痛性质为搏动性；

④可能伴随恶心、呕吐、怕光、怕声等症状；

⑤休息后头痛会减轻。

其次，还需要紧扣ICHD-3beta诊断标准（见下图）。由于偏头痛是一种反复发作性疾病，症状复杂多样且个体差异较大，除非患者症状确实非常典型，可以首诊就能确诊，如需动态观察才能确诊的患者可根据与诊断标准吻合程度的强弱先诊断为很可能或可能的偏头痛。

虽然人类第一次可以明确的偏头痛记载出现在公元前，但在近两千年的历史中，医生们能为患者提供的最佳治疗建议也只是嘱咐患者呆在一个黑屋子里休息或睡眠。这种小渔船躲避海上风暴式的被动防御策略直到二十世纪中叶，尤其是近二十年，随着环氧化酶-2抑制剂、高选择性的钙离子拮抗剂和五羟色胺（5-HT）受体激动剂的不断推陈出新才有所改观。

目前在偏头痛的治疗层面，主要包括两个方面：对症治疗及预防性治疗。前者主要是消除、抑制或减轻疼痛及伴随症状，后者则用来减少发作的频度及严重程度。但究竟是单用对症治疗还是两者同时联合，要具体病例具体分析。一般说来，如果头痛发作不频繁（有专家推荐一周发作≦2次），疼痛程度轻，持续时间短，可单纯选用对症治疗。如果发作频密（每周发作超过2次），症状严重，持续时间又较长，对患者的工作、学习、生活影响较大的，则应在对症治疗的基础上，同时给予适当的预防性治疗。总之，必须兼顾头痛对患者的影响，药物副作用对患者的影响，同时还要参考患者个人的意见。

不论是对症治疗还是预防性治疗，均应包括药物干预及非药物干预两个方面。

在非药物干预方面，应积极鼓励患者自救，可嘱咐患者详细记录每一次头痛发生的时间、前躯症状、发作次数、持续时间以及伴随症状，自行总结头痛发作的规律，分析可能诱发、加重或缓解因素，并在日常生活中做一些治疗性的尝试。如避免某些可能是诱因的食物或不良的生活习惯，积极尝试可能会减少或减轻头痛症状的行为。

在药物干预层面，目前的对症治疗性药物仍然是非特异性的，包括简单的止痛药，非甾体类药物及麻醉药。对于轻、中度的头痛患者，前两种药物大都能起到有效缓解头痛发作的作用，但必须尽可能选择副作用小的药物，而麻醉药应严格限制在头痛程度非常严重且其他尝试均宣告无效的患者，并尽可能短期使用。高选择性的钙离子拮抗剂（如尼莫地平和氟桂嗪等）和特异性的5-HT受体拮抗剂既可以当做对症治疗性药物，还兼有预防发作和/或减轻头痛相关情感性障碍等作用，而且由于禁忌症和副作用相对较少，目前已经成为偏头痛的临床主打药物，其他可能有效的药物还包括β受体阻滞剂、组胺受体拮抗剂等。

应该注意的是，鉴于目前对偏头痛的发病机制还不甚明了，一些患者的头痛佷可能同时涉及到多种机制，因此，综合的药物治疗方案是一个较为安全、有效、经济、合理的选择。

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