原发性脑干损伤

脑干损伤是指中脑，脑桥和延髓的损伤。包括原发性脑干损伤和继发性脑干损伤。原发性脑干损伤指受伤当时直接发生的脑干损伤。

（一）受伤机制：

1、头部侧方着力，脑干为同侧小脑幕游离缘挫伤；前额部着力，与斜坡冲撞致伤；枕后着力，与枕骨大孔撞击受伤。

2、旋转性损伤中，脑干遭受牵拉和扭转而受伤。

3、在挥鞭样损伤中，延髓与颈髓交界处受伤。

4、双足或臀部着地引起延髓损伤。

（二）病理：脑干损伤的病理变化轻重不一。轻者仅有显微镜下可见的点状出血和局限性水肿。重者可见脑干内神经结构断裂，局灶性或大片出血、水肿和软化。

（三）临床表现：

1、意识障碍，伤后立即出现，多较严重，持续时间长。轻者轻至中昏迷，或嗜睡，重者深昏迷。

2、出现锥体束征和去脑强直：脑干损伤早期多表现为软瘫，反射消失，以后出现锥体束征，严重者出现去脑强直。

3、高热。

4、其他表现：瞳孔变化，双瞳不等大，大小多变；斜视、复视、眼球运动障碍；生命体征变化，如呼吸不规律、血压下降、脉搏细弱等。

（四）诊断：伤后少数早期就诊患者，除出现典型脑干症状者外，大多数依靠CT、MRI、脑干诱发听觉电位（BEAP）诊断。CT脑干内灶状出血，表现为点片状高密度影，周围脑池狭窄或消失。MRI表现比CT更明显，此外腰穿出血性脑脊液也有助于诊断。

（五）治疗：昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。对于轻度脑干损伤的病人，可按脑挫裂伤治疗，部分患者可获得良好疗效，而对于重者，其死亡率很高，所以救治工作应仔细认真，要有长期的打算，且护理工作显得尤为重要，同时，密切注意防治各种并发症。

1、保护中枢神经系统，酌情采用冬眠疗法，降低脑代谢；积极抗脑水肿；使用激素及神经营养药物。

2、全身支持疗法，维持营养，预防和纠正水，电解质紊乱。

3、积极预防和处理并发症，最常见的是肺部感染、尿路感染和褥疮。加强护理，严密观察，早期发现，及时治疗，对于意识障碍严重、呼吸功能紊乱的病人，早期实施气管切开至为必要，但气管切开后应加强护理，减少感染机会。

4、恢复期应着重于脑干功能的改善，可用苏醒药物，高压氧舱治疗，增强机体抵抗力和防治并发症。

（六）预后：重度脑干损伤病死率很高，几乎占颅脑损伤病死率的1/3，若延髓平面受创，则救治希望甚微。

（备注：继发性脑干损伤继发于其他严重的脑损伤之后，因脑疝或脑水肿而引起脑干损伤。）

研究生 甘宗仁整理

毕业后工作单位：福建福鼎市人民医院神经外科

2013.7.23