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杨志波   主任医师 教授

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我的经验总结

杨志波教授皮肤病临证治要

发表者:杨志波 人已读

作者:唐雪勇、尹敏、张勇、刘学伟、严张仁

    摘要:杨志波教授在长期皮肤病临证过程中,逐渐形成了强调病机演变、注重内外兼治、提倡病证结合、分清标本缓急、平治权衡、擅治未病的皮肤病中医论治体系。在临证中,重方剂之理,灵活变通;辨病机之因,防治皆宜,集理、法、方、药于一体。湖南中医药大学第二附属医院皮肤科杨志波

 

     杨志波教授系湖南中医药大学第二附属医院皮肤科主任医师,博士生导师。师从名医欧阳恒,尽得其传,多有发挥;临证三十五载,屡起沉疴,效如浮鼓;致力于皮科事业,栉风沐雨,奔走不暇;注重医教研一体,桃李盈门,著述颇丰。余等有志于此,幸入杨师门下,初读典籍,旁及诸家,尝侍诊于师,每有验案,谨识其详,数年如日,颇有心得。

    《丹溪心法》有云:“有诸内必形于外,有诸外必本于内”[1]。外科之宗陈实功尝言:“内之症或不及其外,外之症则必根于其内,然治外较难于治内”[2]。外科之病虽形于表,其本在脏腑,治疗之法应内外通调,内治为本,外治为标。当今皮病尤重敷涂溻浴诸法,或依赖西药,或借助仪器,而中医内治之途常束之高阁,贪短期之效,收一时之功,而遗病患流连、缠绵反复之弊,无不舍本逐末,与渴而饮鸩有何异哉!杨师深感此忧,每每垂范,因其常年临证,不觉形成中医皮病内治条理,余等不才,系歌以管窥一二,或有裨益,遂示《皮病临证治要歌》:“因机首推风湿热,众方尤重消风散;湿热造化有出路,火毒诸证必清解;瘙痒顽癣须治风,斑疹病久当理血;制化权衡中病止,固本健脾贯始终”。

    1.因机首推风湿热

    杨师认为中医外科临证之要在辨证、立法、处方、用药诸端,辨证宗八纲而衍六经、卫气营血、三焦、脏腑、经络等,立法处方虽变化万千,然终不离辨证之旨,辨证关键在审证求因,探病求本。皮肤病中医辨治涵盖于外科诸病,虽因机证治有别,然不越其藩篱。审证求因,辨证论治过程正如《素问·至真要大论》之说“必伏其所主,先其所因”[3],皮肤病病种繁多,证治多样,诚细究病机演变,仍超不出“风、湿、热”之轨范,此乃皮肤病中医辨治审因之大方向,正如“知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷”之理。

    杨师认为皮肤病因不外乎风、湿、热、瘀、虚、火、燥、寒、虫、毒,其中以“风、湿、热”三条主线总括之。皮肤所患之“风”有内外之别,从外得之易袭阳位,着于肌表,洞开门户;从内得之,皆因营阴不足,涵养失据而内风引动。风为百病之长,易兼夹他证,其善行数变,症状多样,此消彼长,飘忽不定。皮肤之所患“湿”有有形和无形之分,湿邪留滞三焦、肌肤,日久则化热,气滞则成瘀,有碍运化,脾失健运则气血乏源,久病必虚,气虚则行血无力,瘀血难化,湿阻更甚;泛溢肌肤,则皮疹丛生,虫毒迭起;血虚阴虚则肌肤失养,燥从内生,瘙痒难忍;阳虚则寒,或卫外不固,外寒肆意。皮肤所患之“热”,有湿久而蕴之,有素体而得之,有七情而化之,热之极则成火,火热盛则成毒。以上所述,明皮病因机造化之理路,可执证候万千变化之牛耳,抓风湿热之机,游刃有余矣。

    2.众方尤重消风散

    杨师认为自医药兴于神农、黄帝以下,方药之多可谓繁杂,仲景之方博而精深,凡医难领其奥旨。皮肤科常用之方虽众,然或传袭欠详,名不见籍;或擅自篡改,巧立方名;或主观臆断,错漏丛生;或任意堆药,杂乱无章。《医方论》有云:“可用之方固多,而不可用者亦不少,漫无别择,草菅人命矣”[4]。外科宗师陈实功临证之际不免束手,何况我等。其列证翔实,论治精当,创方流于后学,杨师认为当中“消风散”可谓冠皮肤病论治群方之首。纵观全方,荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕疏风;苍术、苦参、木通除湿;生石膏、知母清热;当归、生地、胡麻仁养血,从疏风、除湿、清热、养血四端组方原则看,其治远超出湿疹、风疹之范畴,诚然抓住皮肤病“风湿热血”之基本病机:疏风以卫外,清热以安内,除湿以驱邪,养血以固本。除湿则热顺之泻而湿热得解,养血则风随其灭而瘙痒自除。其立意深远,组方考究,实为皮肤杂症辨证论治之圭臬。杨师认为学其死方,不如领其活意,消风散虽运用广泛,而非普遍适用,不可拘泥自封,需要灵活变通,随症加减,如庖丁解牛,目无全牛,方能切中肯綮,得心应手。

    3.湿热造化有出路

    徐大椿《医学源流论》有言:“天地之气运,数百年一更易,国家之气运应之,病亦随天时国运而生”[5]。当今社会实属千年不遇之极隆盛况,国富民殷,然当今之人饱暖思淫欲,以酒为浆,以妄为常,汤液醪醴不离左右,肥甘厚腻不绝于口,此湿热亘于中焦、水火不相既济,致阳盛于上、阴亏于下之征也。杨师认为今人体质以湿热为主,皮肤疾患尤多湿热病机,单纯除湿或清热较易,然湿热多胶着难解,单清热有蕴湿之患,单燥湿有助热之弊。

    要解湿热之难有三。其一,当理清湿热造化之机,“造”谓之来,“化”谓之去。《丹溪治法心要》云:“湿之为病,有自外入者,有自内出者”[6],《湿热病篇》所言:“湿热之邪由口鼻饮食入者十之八九”[7],因而杨师认为外感湿热之邪,嗜食肥甘生冷,是成湿热之外因,而劳倦内伤,脾失健运,水谷精微不得敷布,内聚成湿,郁而化热,是为湿热之内因,二者相互影响,湿热郁于中焦,内不得化,上下不得宣降,必泛溢肌表,而生皮肤湿热癣疮,此为湿热造化之机。其二,给湿热之邪以出路,《素问·汤液醪醴论》中关于水湿患病提出“六腑以通为顺”、“开鬼门,洁净府,去苑陈莝”的观点[8],即发汗、通腑、利小便三条途径,然有形之湿可以通利,无形之热不能速解,更何况湿热缠绵。杨师认为湿热得去在分步进行,清热在先,通腑次之,除湿在后。清热必用大剂量生石膏、滑石之类,以釜底抽薪,凉遏沸腾之湿热;待热势退却,继以行气通腑之生大黄、厚朴、枳壳,既荡涤肠胃积滞,又有利湿热下泻;待有形积滞稍减,再以辛香、苦温、淡渗之品消散无形湿气,如麻黄、佩兰、藿香、淡豆豉、白芥子宣散肌表之湿,黄柏、苍术、苦参、陈皮燥化三焦之湿,猪苓、茯苓、泽泻、车前草渗利肠胃之湿。其三,绝湿热生化之源,主要在慎起居饮食,起居有常,饮食有节,不妄作劳,杜绝内外湿邪生化之源。

    4.火毒诸证必清解

    杨师认为火毒诸证如疮、疖、疔、痈、发、疽、丹毒等感染化脓性疮疡以及急性疱疹性皮肤病,临床症见红、肿、热、痛、水疱、脓疱、溃疡、渗出。其发病多由湿热病机转化而来,火毒与热不能截然分开,只是程度不同的两种状态,火为热之极,热为火之渐,火热炽盛则成毒。火毒致病多急骤,《外科理例》云:“外科冠痈疽于杂病之先者,变故生于顷刻,性命悬于毫芒故也”[9],故病情较重,易于传变。《外科精要》有云:“凡痈疽之疾,真如草寇,凡疗斯疾,不可以礼法待之,必服一二紧要经效之药,把定脏腑”[10],因而火毒之皮肤诸疾治疗必当机立断,以绝传变后患。火毒易入营血,治当清营凉血解毒之法,常用大剂量之水牛角、鲜生地、赤芍、丹皮、大青叶、板蓝根、野菊花、紫花地丁、七叶一枝花、白花蛇舌草等,配生大黄、厚朴、枳壳以通府泻热,釜底抽薪,加生石膏、黄连、知母清气分之热,同时又加薏米、茯苓淡渗利尿解热,且能健脾护胃防寒凉败伤。

    5.瘙痒顽癣须治风

    所谓“瘙痒顽癣”主要是指慢性顽固性瘙痒性皮肤病,如慢性湿疮、牛皮癣、白疕、风瘙痒、瘾疹、四弯风、癣疥、风热疮、面游风、土风疮、粟疮等,从病因上来看可归为风、湿、热、燥、虫、虚、瘀。杨师认为“瘙痒顽癣”病久多风,风为百病之长,其在慢性瘙痒的形成过程至关重要。《巢氏病源》云:“干癣、湿癣、白癣、顽癣诸候皆因风热”[11]。探讨“多风”病机,首先从该类病症的特点来讲,慢性瘙痒必致患者搔抓无度,日久破坏皮肤屏障,皮肤津液易散,致使内外之门户洞开,其外,肌表易感受风邪,形成风热风寒束表,进而内犯脏腑经络;其内,病久必暗耗营阴,营阴既亏,亢阳躁动,肌肤失养。终必成内外合邪,风客肌肤,发而为痒,风再兼夹湿、热、燥、虫、虚、瘀,必致瘙痒无度,缠绵难愈。治风之要在四端:固表疏风、潜阳熄风、养血驱风、剔邪搜风。常用荆芥、防风、蝉蜕、浮萍、黄芪、白术、桂枝、麻黄以疏风固表;用生龙骨、生牡蛎、磁石、石决明以潜阳熄风;用熟地、当归、白芍、首乌、枸杞子以养血润肤驱风;用僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、蕲蛇等虫类药以搜风剔邪。同时配合祛湿、清热、杀虫、凉血、化瘀之药,共奏治风止痒之功。

    6.斑疹病久当理血

    《叶氏医案存真》云:“久发、频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病必瘀闭”[12]。杨师认为慢性斑疹、硬化性性皮肤病“久病入络、必虚必瘀”,如白驳风、黧黑斑、过敏性紫癜、瓜藤缠、红斑狼疮、皮痹等,邪气久留于肤腠之间,必致皮肤肌腠气滞而血瘀,若与精气相争,渐趋深入,伏于经络,积于脏腑,郁于气血,日久正气渐耗而成虚证。故治当理血,理血之要在养血、活血、逐瘀、行气。常用药:养血以当归、熟地、鸡血藤、黄芪、党参、白术;活血以桃仁、红花、丹参、桂枝、丹皮、川芎、赤芍;逐瘀以蟅虫、鼠妇、三棱、莪术;行气以柴胡、枳壳、香附等。

    7.制化权衡中病止

    杨师临证之道不喜浮华,精于制化、善于权衡,平治出奇,中病即止。当今医者或好处奇方,偶收功效,以此自居;或喜用峻药,贪求速愈,毕于一役;或用药生僻,故弄玄虚,愚蒙大众;或进用温补,迎合患者,唯利是图。此乃一叶障目、不见泰山,若纰漏尚小倒相安无事,然与证迥异,变生恶候,则酿祸匪浅,追悔莫及。是药三分毒,盲目处方,莽撞用药,其害之大不一而足。杨师认为临证首先要活人,然后是治病,用药应有轻有重,君臣佐使各有考究,绝非千篇一律;配伍需有制有化,讲求阴阳平衡,“一阴一阳为之道”,如用寒凉之品当虑及败胃、处温燥之剂需顾及伤阴、用峻猛之药不失破气、处补益之品谨防助邪等。再者必权衡利弊,新疾沉疴,标本缓急,必分清主次先后,方能药到病除,效如浮鼓。不专用猛药贵药,处奇方险方,贵在平治,中病即止,常见杨师所处方药价格少则数元,多不过十几,但能收效颇佳,常令患者啧啧称奇。

    8.固本健脾贯始终

    皮肤病病种繁多,多属难治顽固之疾,而临床常见皮肤病虽能治愈,但易于反复,时发时止,并非临床治愈即一劳永逸。基于此杨师认为皮肤病应注重“治未病”的思想,《素问·四气调神大论》云:“上工治未病,不治已病”,我们应该立志做“上工”,注重“未病先防、既病防变”,而不要盲目追求短期疗效,贪求功利,目光短视,而致“病已成而后药之,乱已成而后治之,渴而穿井,斗而铸锥”。中医治疗皮肤病的优势在探病求本,标本兼治,这个本本于阴阳平秘、脏腑协调、气血充盈、经络通畅,此有赖于先天之本肾的禀赋强弱和后天之本脾胃的调养充实。先天之本因人而异,得之父母,难以改变,后天之本,虽有先天之强弱,然其损伤和健旺全赖后天之调治。饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,洒陈于六腑,和调于五脏,冲和百脉,颐养神明,利关节,通九窍,滋志意者也,故四季脾旺而不受邪。杨师治疗皮肤病必重脾胃调养,方中每每见到薏苡仁、茯苓、党参、白术、山药、麦冬等,且贯穿治疗始终,实取其固本健脾护胃之意,同时告诫患者饮食有节、起居有常、劳逸适度、情志调畅,使正气存内,邪不可干,颐养天年。

    9.小结

杨师临证强调病机演变,以内治为主、外治为辅,提倡病证结合、善于权衡标本缓急,突出皮肤病“治未病”的思想。重方剂之理,灵活变通;辨病机之因,防治皆宜。逐渐形成了集理、法、方、药于一体的皮病中医论治体系。终上所述,虽未能尽悟师意,且难免参杂愚见,然诚心可鉴。吾等非聪明敏哲、渊博通达、虚怀灵变、勤读善记之人,习业未几,见地尚浅,小言释义,不足发微,谨期投石问路,企俟高明而已。

(注明:本文于2012年8月刊发于《中华中医药杂志》)

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发表于:2012-08-26 09:19

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