穿支皮瓣在组织器官缺损修复、再造中的应用

姚刚 Peter C Neligan

[摘要] 目的 介绍5种穿支皮瓣在乳房、舌等器官再造，肿瘤外伤等缺损修复中的应用。方法 2005年6月至2006年7月我们分别在加拿大多伦多大学总医院整形外科和我院应用游离或带蒂的穿支皮瓣修复缺损和器官再造31例，其中应用股前外侧穿支皮瓣（ALT）修复头颈部恶性肿瘤16例，恶性黑色素瘤9例；鳞癌4例；基底细胞癌2例；恶性纤维组织细胞瘤1例；其中肿瘤累及舌并行3/4舌切除再造舌3例。腹壁下动脉系统穿支皮瓣（DIEP）10例、游离横形腹直肌肌皮瓣（FTRAM）2例，其中行乳房择期再造9例，即期3例，即期再造者均由乳腺外科行保留皮肤的乳腺切除术（Skin-sparing mastectomy）。12例乳腺再造术中（15个皮瓣），9例为单侧，3例为双侧，其中即期双侧1例。臀上、下动脉穿支皮瓣（SGAP，IGAP）再造乳房各1例。胫后动脉比目鱼肌带蒂穿支皮瓣（PTA）修复小腿中下段骨外露1例。本组随访时间3到6个月。结果 31例中，33个游离皮瓣，1个带蒂皮瓣。因静脉回流不足完全皮瓣坏死一例（2.9%）,为ALT皮瓣修复肿瘤切除后颈部缺损。ALT皮瓣未发生部分坏死；DIEP皮瓣无全部坏死病例，但发生不需再手术的并发症4例（11.8%）。PTA带蒂皮瓣远端静脉回流障碍一例（2.9%）,造成1×2平方厘米的皮瓣远端坏死，通过换药愈合。SGAP,IGAP各一例，皮瓣完全成活；本组31例，34个皮瓣，供瓣区直接缝合27例（79%），三例ALT,一例PTA(11.8%)应用薄中厚皮片覆盖供瓣区。

结论 尽管穿支皮瓣存在血管的变异和对解剖及操作技术要求高等不足，但其在修复重建外科中仍代表了最重要的进步。整形外科的主要目标是非常相似的自身替代组织，最小的供瓣区代价和最高效的修复，穿支皮瓣使整形外科更好的完成这一目标。

作者单位：210029 南京医科大学第一附属医院整形外科（姚刚）;加拿大多伦多大学多伦多总医院整形外科（Peter C Neligan）

整形外科的精髓就是皮瓣，修复与重建，组织器官再造都需要皮瓣。 穿支皮瓣(perforator flap) ,是指仅以管径细小(0. 5～0. 8 mm) 的皮肤穿支血管供血的皮瓣,属轴型血管的皮瓣范畴。是显微外科皮瓣移植的新发展,符合组织移植“受区修复重建好,供区破坏损失小”的原则。 另外, 临床游离皮瓣移植约有80% 是为了表面皮肤的覆盖, 仅少部分是为了填塞死腔或深部缺损。所以, 仅包含皮下脂肪和皮肤的穿支皮瓣, 符合“ 缺什么补什么”的重建原则[1]。2005年6月至2006年6月，我们分别在加拿大多伦多大学多伦多总医院整形外科和我院应用了5种穿支皮瓣游离和带蒂移植修复缺损和器官再造31例，34个皮瓣，获得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共31例，年龄22—81岁，平均45.7岁。体重45—112kg,平均73.6kg,白种人19例，黄种人6例，印巴人4例，黑种人2例。应用股前外侧穿支皮瓣（ALT）修复头颈部恶性肿瘤16例，恶性黑色素瘤9例；鳞癌4例；基底细胞癌2例；恶性纤维组织细胞瘤1例；其中肿瘤累及舌并行3/4舌切除再造舌3例。腹壁下动脉系统穿支皮瓣（DIEP）10例、游离横形腹直肌肌皮瓣（FTRAM）2例，行乳房择期再造9例，即期3例，即期再造者均由乳腺外科行保留皮肤（Skin-sparing）的乳腺切除术。12例乳腺再造术中，9例为单侧，3例为双侧，其中即期双侧1例。臀上、下动脉穿支皮瓣（SGAP，IGAP）再造乳房各1例。胫后动脉比目鱼肌带蒂穿支皮瓣（PTA）修复小腿中下段骨外露1例。本组随访时间3到6个月。

1.2 手术方法 穿支皮瓣手术方法依不同的皮瓣有所不同，但有明显的共同之处。术前均用Doppler测出穿支血管的确切位置，和管径大小，设计包括穿支血管在内的皮瓣并标记（Surface landmarks and flap design）.PTA 皮瓣的标记以内踝中点和膝关节中点的连线为轴线，把该线等分四段，大部分穿支（61%）位于中间两段，且此轴线中点（midpoint）附近穿支的出现率约54%[2]。同样ALT皮瓣的轴线为髂前上棘与膑骨外侧的连线，且大部穿支位于该线中点3cm直径的圆中间。DIEP的主要穿支血管位于脐旁正中线，脐旁2×6cm的矩形范围内每侧有2—8支直径大于0.5cm的穿支血管[2]。

手术分两组进行，一组受区创面和血管的准备，另一组获取皮瓣。按设计好的标记切开皮肤，四肢从皮瓣的后外侧开始，躯干可从皮瓣的两边开始，达肌膜或深筋膜下，可吸收线将筋膜与真皮固定，沿此层仔细剥离勿损伤穿支，对照穿支血管的标记，找到1—2支，能清楚看到血管穿出肌肉、筋膜的透明膜组织，此时可切开皮瓣的另一侧，将皮瓣游离，仅存穿支血管与肌体相连。在2.5—3.5倍头戴式放大镜下仔细沿穿支血管向源血管剥离，使血管蒂加长，血管管径变粗，便于吻合。按需要上述五种皮瓣的蒂长可达10—12cm或更长，平均达10.3cm。带蒂皮瓣可直接转移到受区覆盖缺损；游离移植可将皮瓣血管蒂远位与受区血管吻合。吻合后手术台上及术后观察皮肤颜色，温度，毛细血管充盈时间及Doppler监测吻合血管的血流情况。

2 结果

本组31例，30例游离皮瓣，一例带蒂皮瓣。完全皮瓣坏死一例（3.2%）,为ALT皮瓣修复肿瘤切除后颈部缺损，吻合血管为旋股外侧动脉降支与甲状腺上动脉，术后6天行坏死皮瓣清除、右侧胸大肌肌瓣加游离植皮术覆盖。ALT皮瓣未发生部分坏死；DIEP皮瓣无全部坏死病例，但发生不需再手术的并发症4例（12.9%）,分别为小部分脂肪液化2例，脂肪液化加Ⅲ区部分坏死一例；腹部两周后仍疼痛者一例（3.2%），为双侧乳房再造者。PTA带蒂皮瓣远端静脉回流障碍一例（3.2%）,15cm长的皮瓣仅1x2平方厘米的远端坏死，通过换药愈合。SGAP,IGAP各一例，皮瓣完全成活；本组31例，供瓣区直接缝合27例（87%），三例ALT,一例PTA(12.9%)应用薄中厚皮片覆盖供瓣区。

3 讨论

过去的一个世纪以来按皮瓣血循环的类型将皮瓣分为任意型和轴型。随着人类解剖学和显微技术知识的不断发展，穿支皮瓣是由传统的肌皮瓣和筋膜皮瓣[3]发展进化来的。研究显示，穿支皮瓣无需带血管的肌肉携带，也不需皮瓣下的筋膜血管网，而只需仔细解剖出肌皮穿支血管，就可确保皮瓣的成活[4]。通过选择性获得下方的肌肉上的皮瓣，降低了供瓣区的并发症[5]。肌皮穿支皮瓣代表了一个崭新的整形显微外科的进展。单纯的皮瓣修复皮肤软组织的缺损，而保留了供瓣区的肌肉完整性，是相当合理，合乎逻辑的。

从解剖学的角度看, 人体的皮肤血供均来自深部动脉, 通过3个途径营养皮肤、皮下组织和深筋膜, 即( 1) 直接皮肤动脉、( 2) 穿动脉和( 3) 伴随皮神经浅静脉的营养血管。穿动脉是指穿过深筋膜进入皮肤的动脉,对穿动脉的分类有多种方法, 至今仍有争论[6]。临床上穿支皮瓣分为2种类型, 即( 1) 肌间隔穿支皮瓣( septocutaneous perforatorflap) 和( 2) 肌皮穿支皮瓣( musculocutaneous perforator flap) 。

Taylor 等[7] 对皮肤血管体区( cutaneous angiosome) 的研究报道, 每个人体平均有口径≥0.5 mm 的筋膜皮肤穿支血管达374 支, Geddes , Morris , Neligan等[8]在2003年认为，临床上选择穿支皮瓣要具有如下特点：⑴ 拥有持续稳定的血供；⑵ 足够的血蒂长度；⑶ 最少有一支口径大于等于0.5mm的穿支血管；⑷供瓣区能直接缝合。当然，还有很多其他的因素：如供区术后的美观效果、能取的皮瓣大小、病人能否接受以及外科医师的经验等。同时认为人体目前可应用的穿支皮瓣为40种，而常用的为以下6种：

常用穿支皮瓣

名 称		供血动脉	穿过的肌肉
中 文	英 文
腹壁下动脉穿支皮瓣	DIEP	腹壁下动脉	腹直肌
臀上动脉穿支皮瓣	SGAP	臀上动脉	臀大肌
胸背动脉穿支皮瓣	TAP	胸背动脉	背阔肌
旋股外侧动脉降支穿支皮瓣（股前外侧穿支皮瓣）	ALT	旋股外侧动脉降支	股外侧肌
旋股外侧动脉横支穿支皮瓣	TFL	旋股外侧动脉横支	阔筋膜张肌
腓肠内侧穿支皮瓣	MSAP	腓肠内侧动脉	腓肠肌

近年腹壁上动脉穿支皮瓣（seap）及臀下动脉穿支皮瓣(igap)也得到了一定的应用。本组31例应用了5种穿支皮瓣：

3.1 股前外侧穿支皮瓣（ALT）该皮瓣最早在1984年被宋等以肌间隙穿支皮瓣描述，稍后被Koshima等[9,10] 完整描述并广泛应用于临床。优点为可获得较长的血管蒂，便于转移或吻合；可获得宽大，可靠的皮瓣（最大可为32x20cm），便于修复大面积缺损；可获得神经感觉皮瓣；可获得超薄的皮瓣或肌皮瓣；与传统轴型皮瓣不同的是供瓣区不必损失一根知名血管且多可直接闭合，无供区功能减弱；用途非常广泛，既可保留皮下脂肪以充添缺损, 又可修除皮下脂肪将皮瓣做得很薄, 形成真皮下血管网皮瓣,或以单一穿支形成仅2-3mm厚的脂肪瓣（Adipofascial perforator flap） 适用于手外科、头颈、颅面外科的修复重建, 台湾魏福全( 2002) 认为是最理想的游离皮瓣供区[11]。本组16例均在加拿大多伦多大学总医院整形外科完成头颈部恶性肿瘤广泛切除后缺损的修复，供瓣面积大，最大为15x26cm,一块皮瓣通过折叠等可同时修复面颊部全层缺损或再造舌的同时修复口底。除一例发生坏死外（6.25%）,皮瓣均成活，且对修复后外形满意者13例（81%），获得了满意的修复和外形效果。

3.2 腹壁下动脉系统穿支皮瓣（DIEP ） 目前自体乳房再造的方法很多，如背阔肌皮瓣、股薄肌皮瓣、股前外侧穿支皮瓣、臀上、臀下动脉穿支皮瓣或肌皮瓣、横型腹直肌带蒂或游离穿支肌皮瓣（FTRAM）、腹壁下动脉穿支皮瓣等。腹壁下动脉穿支皮瓣( DIEP) , 由Koshima 等[12]于1989 年首先报道, 穿支血管起自腹直肌, 自Allen 等[13] ( 1994) 将其用于乳房再造, 已成为标准的手术, 是临床研究和应用最多的穿支皮瓣之一。本组12例,10例应用DIEP，2例为FTRAM,腹部两周后仍疼痛者的一例为FTRAM,相反DIEP无一例腹部两周后仍疼痛者，且腹部活动自如。DIEP的优点为应用于乳房再造具有充足的组织量, 最大可取到20 cm×42 cm[14]；②腹壁皮肤的色泽、质地与受区十分相似,再造的乳房外观、色泽、质地均较满意；皮瓣切取后创面可直接拉拢缝合, 既进行了乳房再造又可达到腹壁整形的目的；DIEP的血管蒂较长, 这非常有利于皮瓣的塑形, 而且腹壁下动脉的口径与胸廓内动脉的口径相当, 有利于血管吻合；与TRAM相比，保留了腹直肌及其前鞘，减少了术后腹壁薄弱、腹壁膨出、腹壁疝的发生率, 最大程度地保护了供区。Mizgala[15]等对接受TRAM瓣移植术后5-7.5年的150名病员调查显示：腹部力量减弱；不对称的腹部膨出，松弛和背部疼痛。因此，DIEP是目前最为理想的再造乳房的方法。

3.3 臀部穿支皮瓣 分为臀上动脉穿支皮瓣( SGAP)和臀下动脉穿支皮瓣(IGAP) , 穿支血管起自臀大肌, 由Koshima 等于1993 年首先报道, 用于骶尾部褥疮的修复, 现亦用于乳房再造。本组应用SGAP,IGAP 各再造乳房一例，全部成活。 IGAP这例为右侧臀部较低，取材后达到双侧平衡。因此可根据腹部及臀部情况选择这两种皮瓣。

3.4 胫后动脉带蒂穿支皮瓣（PTA） 穿支皮瓣的临床应用可分为带蒂转移和游离移植。其出现使皮瓣移植走向了“ 自由王国”, 即根据具体需要, 在创面的周围切取穿支皮瓣局部转移( free-style local perforator flap) , 或在身体任何具有穿支血管的部位切取穿支皮瓣进行游离移植( free-style free perforator flap) [16]。本组一例根据此理念及专门的胫后动脉穿支知识，即在创面周围切取胫后动脉带蒂穿支皮瓣修复了小腿近中段肌腱和骨外露，单根直径1.6mm的穿支营养15x5cm的皮瓣，血供良好，一期愈合，术中仅解剖出穿支血管，不向源血管追踪，使整个皮瓣仅穿支血管束为蒂旋转后覆盖创面，手术操作非常简便。根据Blondeel,Neligan等的专著[2]把小腿内侧面胫骨内侧平台中点与内踝中点的连线分为四段，大部分和最大的穿支（61%）位于中间两段，通常4-5支，距内踝中点的平均距离为18.6±4.5cm.本组这例直径1.6mm的最大穿支位于距内踝16cm处，与此研究相当吻合。因此，我们可以在逐步掌握全身可应用的穿支皮瓣的基础上实现在创伤周围自由使用带蒂穿支皮瓣修复缺损，极大的降低了轴形皮瓣手术的选择难度和操作难度，同时最大程度地降低了对供区的损伤。最终以期达到随意轴形瓣的境界。

4 结论

尽管穿支皮瓣存在追踪解剖血管蒂费力耗时（局部穿支蒂皮瓣除外）， 对术者的显微外科技术要求较高，穿支血管的部位和口径存在变异， 细小血管更容易被牵拉或扭曲,易发生血管痉挛等不足。但其在修复重建外科中仍代表了最重要的进步。面对复杂的，复合性的软组织缺损，整形外科的主要目标是非常相似的自身替代组织，最小的供瓣区代价和最高效的修复，穿支皮瓣使整形外科更好的完成这一目标。

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